El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar bevacizumab más quimioterapia» en comparación a «realizar sólo quimioterapia» son moderados, considerando el efecto de añadir bevacizumab a quimioterapia en cáncer de ovario recurrente podría aumentar la sobrevida libre de enfermedad y, en menor medida, la sobrevida global.

El panel agregra que, a pesar de que en la Tabla de Resumen de Resultados se reporta la mortalidad, el conocer el resultado del desenlace sobrevida permitiría emitir un juicio con mayor precisión. Según conocimiento el panel el aumento en la sobrevida es de aproximandamente 3 meses más si se añade bevacizumab a la quimioterapia.

Evidencia de investigación

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // HR: Hazard ratio // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN bevacizumab está basado en el riesgo del grupo control del estudio de mayor peso [15]. El riesgo CON bevacizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Escala EORTC de 0 a 100 y la escala de FACT-O son 17 ítem de 0-5 puntos cada uno. Ambas escalas miden calidad de vida.
***El seguimiento promedio de los estudios varió entre 13,0 a 58,2 meses.
****Efectos adversos principalmente infecciones, náuseas y vómitos.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto.
3 Si bien existe imprecisión en el resultado e inconsistencia, se decidió disminuir un solo nivel ya que la inconsistencia explica la imprecisión del intervalo de confianza. Además, el ensayo [14] no incluido en el metanálisis (ya que muestra los efectos adversos desglosados y no el total), muestra aumento importante de en concordancia con uno de los ensayos del metanálisis [13] y el estimador puntual del metanálisis.
Fecha de elaboración de la tabla: Diciembre, 2018.

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar bevacizumab más quimioterapia» en comparación a «realizar sólo quimioterapia» son pequeños, considerando que la presencia de efectos secundarios G3 (Evento adverso grave) y G4 (Evento adverso con riesgo de mortalidad o de discapacidad) son reportados en un porcentaje bajo.

Evidencia de investigación

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // HR: Hazard ratio // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN bevacizumab está basado en el riesgo del grupo control del estudio de mayor peso [15]. El riesgo CON bevacizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Escala EORTC de 0 a 100 y la escala de FACT-O son 17 ítem de 0-5 puntos cada uno. Ambas escalas miden calidad de vida.
***El seguimiento promedio de los estudios varió entre 13,0 a 58,2 meses.
****Efectos adversos principalmente infecciones, náuseas y vómitos.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto.
3 Si bien existe imprecisión en el resultado e inconsistencia, se decidió disminuir un solo nivel ya que la inconsistencia explica la imprecisión del intervalo de confianza. Además, el ensayo [14] no incluido en el metanálisis (ya que muestra los efectos adversos desglosados y no el total), muestra aumento importante de en concordancia con uno de los ensayos del metanálisis [13] y el estimador puntual del metanálisis.
Fecha de elaboración de la tabla: Diciembre, 2018.

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «usar bevacizumab más quimioterapia» en comparación a «realizar sólo quimioterapia». La certeza de la evidencia general se establece en el nivel más bajo de los desenlaces críticos: mortalidad y efectos adversos, es decir moderada.

Evidencia de investigación

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto.
c. Si bien existe imprecisión en el resultado e inconsistencia, se decidió disminuir un solo nivel ya que la inconsistencia explica la imprecisión del intervalo de confianza. Además, el ensayo [14] no incluido en el metanálisis (ya que muestra los efectos adversos desglosados y no el total), muestra aumento importante de en concordancia con uno de los ensayos del metanálisis [13] y el estimador puntual del metanálisis.

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar bevacizumab más quimioterapia» y «realizar sólo quimioterapia». Algunas pacientes podrían rechazar agregar bevacizumab en base a los costos y a los potenciales efectos adversos.

Evidencia de investigación

Se identificó un estudio coreano (1) que exploró y cuantificó las preferencias de pacientes para agregar antiangiogénico a la terapia de primera línea en pacientes que eran o habían sido candidatas para recibir este tratramiento. En general las pacientes prefirieron tratamientos más cortos, con menos efectos secundarios y menores costos de tratamiento. Contrario a lo que esperaban los investigadores, también escogieron tratamiento con menor sobrevida libre de progresión. En términos de tamaño del efecto, se observó que los pacientes fueron más influenciados por el costo de antiangiogénicos y menos por la duración de la sobrevida libre de progresión y la duración del tratamiento.

Para evaluar las preferencias, se les mostro las opciones de tratamiento de quimioterapia estándar versus quimioterapia estándar más antiangiogénicos. En caso que se escogiera esta última se terminaba el cuestionario, en caso que se escogiera quimioterapia estándar se disminuía US$10.000 el costo de añadir antiangiogénicos, así sucesivamente, hasta que el paciente optara a añadir antiangiogénicos o hasta llegar a costo US$0.

Sólo el 5% escogió el quimioterapia más antiangiogénicos frente a sólo quimioterapia cuando el costo adicional de añadir antiangiogénicos fue de US$ 60.000 (costo real en el contexto espacio temporal del estudio), por otro lado, incluso si se proporcionara bevacizumab sin costo adicional, 39 pacientes (39,8%) no lo habrían elegido.

Las pacientes sin experiencia de recurrencia tuvieron más probabilidades de elegir bevacizumab a un costo mayor que aquellos con experiencia de recurrencia (mediana = US$20.000 frente a US$10.000, p = 0,011). Los pacientes con mayores niveles de educación tenían más probabilidades de elegir bevacizumab. Por otro lado, no hubo una relación significativa entre la disposición a pagar por bevacizumab y la edad, el estado civil, los ingresos, el tiempo desde el diagnóstico, el estadio o los subtipos histológicos.

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar bevacizumab más quimioterapia» y la comparación es «realizar sólo quimioterapia», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar bevacizumab más quimioterapia».

Costos extensos: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «usar bevacizumab más quimioterapia» son grandes si se compara con los costos de «realizar sólo quimioterapia», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

* El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
** En el precio se encuentra incluido varios medicamentos y constituye un precio estimado que considera el precio unitario por cada medicamento multiplicado por la dosis necesaria para 6 ciclos de quimioterapia y el porcentaje probable de su uso en la población.

Informe de búsqueda de costos

Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar bevacizumab más quimioterapia» y la comparación es «realizar sólo quimioterapia», el panel de expertos de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «realizar sólo quimioterapia».

Evidencia de investigación

Un estudio estadounidense (1) evaluó la costo-efectividad de añadir bevacizumab a la quimioterapia para el tratamiento del cáncer de ovario recurrente, basado en los resultados del ensayo AURELIA.
El RCEI (Relación de coste-efectividad incremental) asociado con añadir bevacizumab a la quimioterapia es US$410.455 por el año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado y US$ 217.080 por año de vida libre de progresión. En un contexto estadounidense con una disposición a pagar umbral de US$ 50.000 por AVAC, añadir bevacizumab en estos pacientes no es costo efectivo, incluso con umbral US$ 100.000 por AVAC. Estos hallazgos son robustos para los análisis de sensibilidad.

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad

Reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «usar bevacizumab más quimioterapia», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tienen barreras de acceso importantes, porque no hay cobertura financiera en el sistema público.

Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar bevacizumab más quimioterapia» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar bevacizumab más quimioterapia» probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.