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Guía de Práctica Clínica

Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más.

T7 – Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

T7.- En personas hipertensas mayores de 55 años, el Ministerio de Salud SUGIERE el inicio de tratamiento farmacológico con bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazidas por sobre el inicio de tratamiento con IECA/ARA II.
IECA: Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
ARA II: Antagonista del receptor de angiotensina
Comentarios del Panel de Expertos:
►El Ministerio de Salud SUGIERE el inicio de tratamiento farmacológico con bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazidas por sobre el inicio de tratamiento con IECA/ARA II en personas hipertensas mayores de 55 años.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de “iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II)” en comparación a ” iniciar tratamiento farmacológico con bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazidas” son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Inicio de tratamiento farmacológico con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II comparado con inicio de tratamiento farmacológico con bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos o diuréticos tiazídicos en personas mayores de 55 años con hipertensión arterial

Población

Personas mayores de 55 años con hipertensión arterial

Intervención

Inicio de tratamiento farmacológico con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II)

Comparación

Inicio de tratamiento farmacológico con bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (BCC) o diuréticos tiazídicos

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

BCC o tiazidas

IECA / ARA II

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR: 1,03

(0,98 a 1,07)

9 ensayos/56385 pacientes [4,7, 9, 11-13, 33, 34, 37]

134 por 1000

138 por 1000

Diferencia: 4 pacientes más por 1000

(3 menos a 9 más)

⊕⊕⊕1

Moderada

En comparación a BCC o tiazidas, el uso de IECA/ARA II al inicio del tratamiento probablemente aumenta la mortalidad.  Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas hipertensas.

Infarto agudo al miocardio

RR: 0,90

(0,75 a 1,08)

11 ensayos/ 56.452 pacientes [4, 7, 9, 11-13, 28, 33, 34, 46, 47]

79 por 1000

71 por 1000

Diferencia: 8 pacientes menos por 1000

(20 menos a 6 más)

 

⊕⊕◯◯1,2

Baja

En comparación a BCC o tiazidas, el uso de IECA/ARA II al inicio del tratamiento podría reducir el riesgo de infarto agudo al miocardio. Sin embargo, existe considerable incertidumbre

Ataque cerebrovascular

RR: 1,18

(1,08 a 1,28)

8 ensayos/ 56.812 pacientes [4, 7, 9, 11, 12, 13, 33, 47]

43 por 1000

51 por 1000

Diferencia: 8 pacientes más por 1000

(3 a 12 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

En comparación a BCC o tiazidas, el uso de IECA/ARA II al inicio del tratamiento aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular.

Insuficiencia cardiaca

RR: 0,87

(0,72 a 1,05

8 ensayos/ 55.922 pacientes [4, 7, 9, 12, 13, 33, 34, 47]

66 por 1000

57 por 1000

Diferencia: 9 pacientes menos por 1000

(18 menos a 3 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

En comparación a BCC o tiazidas, el uso de IECA/ARA II al inicio del tratamiento podría reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, existe considerable incertidumbre

Enfermedad renal crónica terminal

RR: 0,89

(0,57 a 1,38)

4 ensayos/ 39.313 pacientes 4,7,37,43]

18 por 1000

16 por 1000

Diferencia: 2 pacientes menos por 1000

(8 menos a 7 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

En comparación a BCC o tiazidas, el uso de IECA/ARA II al inicio del tratamiento podría reducir el riesgo de enfermedad renal crónica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre

Efectos adversos

El desenlace efectos adversos no fue reportado por las revisiones sistemáticas.

RR: Riesgo relativo.
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON BCC o tiazidas está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON IECA / ARA II (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que el intervalo de confianza incluye un beneficio y un daño que podría ser considerado importante por los pacientes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 de 72% en infarto agudo al miocardio, 76% en insuficiencia cardiaca y 86% en enfermedad renal crónica)
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2018

Referencia

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de “iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II)” en comparación a ” iniciar tratamiento farmacológico con bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazidas” son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

En comparación a BCC o tiazidas, el uso de IECA/ARA II al inicio del tratamiento aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular.
El desenlace efectos adversos no fue reportado por las revisiones sistemáticas.

Referencia

1. Wang G, Chen Y, Li L, Tang W, Wright JM. First-line renin-angiotensin system inhibitors vs. other first-line antihypertensive drug classes in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of human hypertension. 2018;
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de “iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II)” en comparación a ” iniciar tratamiento farmacológico con bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazidas”.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁⨁
MODERADOa

Infarto al miocardio

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Accidente vascular encefálico (AVE)

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
ALTA

Insuficiencia cardíaca

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Enfermedad renal crónica terminal

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Efectos adversos – no reportado

IMPORTANTE

a. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, dado que el intervalo de confianza incluye un beneficio y un daño que podría ser considerado importante por los pacientes.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 de 72% en infarto agudo al miocardio, 76% en insuficiencia cardiaca y 86% en enfermedad renal crónica)

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de “iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II)” y ” iniciar tratamiento farmacológico con bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazidas”. La mayoría de las personas escogerían iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II).
El panel señala que las personas hipertensas tienden a rechazar los diuréticos como alternativa farmacológica o tienen menor adherencia al tratamiento. Tambien, algunas mujeres evitan los bloqueadores de canales de calcio por el edema de tobillos.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de valores y preferencias de pacientes o cuidadores que abordara la pregunta. Sí se identificaron estudios sobre efectos adversos a medicamentos antihipertensivos que pueden llevar a descontinuar la terapia, pero el no los considero para emitir su juicio.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es “iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II)” y la comparación es ” iniciar tratamiento farmacológico con bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazidas”, el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece ” iniciar tratamiento farmacológico con bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazidas”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de “iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II)” son despreciables si se compara con ” iniciar tratamiento farmacológico con bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazidas”, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla. Precios referenciales *

Ítem *

Iniciar tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II

Iniciar tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos o diuréticos tiazídicos

IECA: Enalapril 10 mg1

$ 3,51

—–

 

ARA II: Losartán 50 mg1

$ 7,54

—–

 

Bloqueadores canales de calcio dihidropiridínicos: Nifedipino 20 mg 2

—–

$ 11,8

Diuréticos tiazídicos: Hidroclorotiazida 50 mg1

—–

$ 7,03

 

*Precio en base a un comprimido

Referencias
1. Precio CENABAST
2. Mercado Público

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de esta intervención ya que no es considerado un test diagnóstico de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Referencia
Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de esta intervención ya que no es considerado un test diagnóstico de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase “iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II)”, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II)” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II)” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.