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Guía de Práctica Clínica

Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más.

T9 – Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

T9.- En personas mayores de 15 años hipertensas, el Ministerio de Salud SUGIERE el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial) por sobre el seguimiento con toma de presión arterial en consulta .

►Si bien, la mayoria de los personas hipertensas se benefician del automonitoreo de Presión Arterial, existen tres subgrupos de pacientes que se benefician más con el uso de MAPA: Hipertensión arterial enmascarada, la de delantal blanco y personas de alto riesgo cardiovascular.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera los efectos deseables de “realizar el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial)” en comparación a “realizar seguimiento con toma de presión arterial en consulta”.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que existen tres subgrupos que se beneficiarian de la realización del seguimieno con MAPA. Estos son: la Hipertensión Arterial enmascarada, la del delantal blanco y la persona de alto riesgo cardiovascular.

Evidencia de investigación

Seguimiento con presión arterial en consulta comparado con seguimiento con holter de presión arterial en personas mayores de 15 años con diagnóstico de hipertensión arterial

Población

Personas mayores de 15 años con diagnóstico de hipertensión arterial

Intervención

Seguimiento con holter de presión arterial (MAPA)

Comparación

Seguimiento con presión arterial en consulta

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Consulta

MAPA

Diferencia

(IC 95%)

Personas que alcanzan objetivo terapéutico

RR 1,09

(0,70 a 1,71)

2 ensayos / 987 pacientes [3,4]

574

por 1000

626

por 1000

Diferencia: 52 más

(172 menos a 408 más)

◯◯◯1,2,3

Muy Baja

El seguimiento con MAPA podría llevar a que más pacientes logren su objetivo terapéutico.

Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

RR: Riesgo relativo.
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON MAPA está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON monitorización en consulta (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de evidencia por riesgo de sesgo dado que no está claro la generación de secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta. Además, un ensayo no fue ciego y presenta pérdidas importantes (30% por grupo)
2 Se disminuyó la certeza de evidencia por inconsistencia dado que se observó heterogeneidad significativa (I2 85%)
3 Se disminuyó la certeza de evidencia por imprecisión dado que los extremos del intervalo de confianza alrededor de efecto absoluto probablemente incluyen lo que los pacientes considerarían como un beneficio significativo así como un daño importante.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2018

Referencia

1. Health Quality Ontario. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertension: an evidence-based analysis. Ontario health technology assessment series. 2012;12(15):1-65.
2. Albasri A, OʼSullivan JW, Roberts NW, Prinjha S, McManus RJ, Sheppard JP. A comparison of blood pressure in community pharmacies with ambulatory, home and general practitioner office readings: systematic review and meta-analysis. Journal of hypertension. 2017;35(10):1919-1928.
3. Conen D, Tschudi P, Martina B. Twenty-four hour ambulatory blood pressure for the management of antihypertensive treatment: a randomized controlled trial. Journal of human hypertension. 2009;23(2):122-9.
4. Schrader J, Lüders S, Züchner C, Herbold M, Schrandt G. Practice vs ambulatory blood pressure measurement under treatment with ramipril (PLUR Study): a randomised, prospective long-term study to evaluate the benefits of ABPM in patients on antihypertensive treatment. Journal of human hypertension. 2000;14(7):435-40.
5. Mutlu S, Sari O, Arslan E, Aydogan U, Doganer YC, Koc B. Comparison of ambulatory blood pressure measurement with home, office and pharmacy measurements: is arterial blood pressure measured at pharmacy reliable?. Journal of evaluation in clinical practice. 2016;22(1):40-45.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de “realizar el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial)” en comparación a “realizar seguimiento con toma de presión arterial en consulta” son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El juicio del panel se basó en que la realización del seguimiento con MAPA podría ser desconfortable para la persona hipertensa.

Evidencia de investigación

Los ensayo incluidos (3,4) no reportaron efecto adversos de la intervención.

Referencia

1. Health Quality Ontario. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertension: an evidence-based analysis. Ontario health technology assessment series. 2012;12(15):1-65.
2. Albasri A, OʼSullivan JW, Roberts NW, Prinjha S, McManus RJ, Sheppard JP. A comparison of blood pressure in community pharmacies with ambulatory, home and general practitioner office readings: systematic review and meta-analysis. Journal of hypertension. 2017;35(10):1919-1928.
3. Conen D, Tschudi P, Martina B. Twenty-four hour ambulatory blood pressure for the management of antihypertensive treatment: a randomized controlled trial. Journal of human hypertension. 2009;23(2):122-9.
4. Schrader J, Lüders S, Züchner C, Herbold M, Schrandt G. Practice vs ambulatory blood pressure measurement under treatment with ramipril (PLUR Study): a randomised, prospective long-term study to evaluate the benefits of ABPM in patients on antihypertensive treatment. Journal of human hypertension. 2000;14(7):435-40.
5. Mutlu S, Sari O, Arslan E, Aydogan U, Doganer YC, Koc B. Comparison of ambulatory blood pressure measurement with home, office and pharmacy measurements: is arterial blood pressure measured at pharmacy reliable?. Journal of evaluation in clinical practice. 2016;22(1):40-45.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de “realizar el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial)” en comparación a “realizar seguimiento con toma de presión arterial en consulta”.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Pacientes que alcanzan objetivo terapéutico

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJAa,b,c

a. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia, ya que no está claro la generación de secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta. Además, un ensayo [3] no fue ciego y presenta pérdidas severas (30% por grupo).
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que cada estudio favorece a una de las dos alternativas.
c. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones opuestas.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de “realizar el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial)” y “realizar seguimiento con toma de presión arterial en consulta”. La mayoría de las personas escogerían seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial).

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de valores y preferencias de pacientes o cuidadores que abordaran específicamente la pregunta.
Sí se identificaron estudios relacionados con opiniones de los pacientes con respecto a monitoreo ambulatorio de presión arterial en el hogar.

Un estudio realizado en Estados Unidos en un centro de atención primaria, tenía el objetivo de evaluar la satisfacción de los pacientes con respecto a monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA). Se realizó una encuesta sobre satisfacción, comodidad y aceptación del paciente con respecto al dispositivo. De 177 pacientes, un 75% pensaba que someterse a la prueba valía la pena teniendo en cuenta tiempo y costo monetario involucrados. El 90% determinó que la información proporcionada por la prueba sería útil para su médico al tomar decisiones. El 20% opinó que utilizar el monitor era incómodo. El estudio concluye que la mayoría de los pacientes consideraban útil la prueba para toma de decisiones de tratamiento y parecen dispuestos a experimentar cierta incomodidad por la ganancia de los resultados obtenidos, por lo tanto, si el MAPA tiene indicación clínica, el médico no debe dudar en indicarlo por temor a someter a los pacientes a una prueba incómoda. Al solicitar MAPA, debe asegurarse de educar al paciente sobre los beneficios potenciales de someterse a la prueba (1).

Otro estudio comparó la aceptabilidad de los pacientes a métodos de medición de presión arterial tradicionales con nuevos métodos (que utilizan monitores actualizados). Se midió la presión arterial en 223 pacientes con métodos de control en consulta (4 mediciones en 2 visitas), monitoreo ambulatorio de 24 horas (MAPA) y medición domiciliaria (control en 2 noches).
Las mayores diferencias entre los métodos se observaron en la comodidad del uso y la alteración de las actividades cotidianas (p <0,001). Los pacientes calificaron las mediciones de consulta (73,1%), hogar (31,8%), hogar-noche (1,3%) y monitoreo ambulatorio (MAPA) (2,2%) como el método más aceptable, respectivamente (2).

Referencia
1. Ernst ME, Bergus GR. Favorable patient acceptance of ambulatory blood pressure monitoring in a primary care setting in the United States: a cross-sectional survey. BMC Fam Pract. 2003; 4:15.
2. Lindroos AS, Jula AM, Puukka PJ, Kantola I, Salomaa V, Juhanoja E, Sivén S, Jousilahti P, Niiranen TJ. Comparison of Acceptability of Traditional and Novel Blood Pressure Measurement Methods. Am J Hypertens. 2016 Jun; 29(6):679-83.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial)” y la comparación es “realizar seguimiento con toma de presión arterial en consulta”, el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece “realizar el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial)”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de “realizar el seguimiento de la presión arterail con MAPA (Holter de presión arterial)” son moderados si se compara con los costos de “realizar seguimiento con toma de presión arterial en consulta”, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que para el seguimiento de la presión arterial con MAPA hay que considerar los valores de consulta de instalación y retiro del equipo. Además, los costos dependen también de los subgrupos de riesgo, ya que el número de consultas médicas es distinto en personas hipertensas con riesgo moderado y con riesgo bajo.

Evidencia de investigación

Tabla. Precios referenciales *

Ítem *

Toma de presión arterial en consulta

Holter de presión arterial (MAPA)

Consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista para toma de presión arterial

$ 5.1531

—–

Monitoreo continuo de presión arterial

—–

$15.5311

 

Consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista para toma de presión arterial (instalación de equipo y retiro de equipo post entrega de resultados)

 

$ 5.1531x 2 consultas=

$ 10.306

 

Total

$ 5.1531

$ 25.837

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
* Costos referenciales por paciente considerando un control de presión arterial en consulta y un test de 24 horas.

Referencias
1. Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos, 2015. MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF la 1 de julio 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de esta intervención ya que no es considerado un test diagnóstico de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de esta intervención ya que no es considerado un test diagnóstico de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase “realizar el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial)”, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “realizar el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial)” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “realizar el seguimiento de la presión arterial con MAPA (Holter de presión arterial)” probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.