juicio del panel y evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Triviales	Pequeños	Moderados	Grandes	Varía	No lo sé

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » en comparación a «no rehabilitar» son moderados, dado que rehabilitar con protesis removible podría implicar una disminución en la pérdida dental, esto según la evidencia y experiencia clínica del panel.

Evidencia de investigación

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial para edentulismo parcial.
Pacientes	Personas con edentulismo parcial.
Intervención	Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial.
Comparación	No rehabilitar.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
		No rehabilitar	CON Prótesis removible parcial	Diferencia (IC 95%)
Satisfacción del paciente	Un ensayo reporta que no hubo diferencias en Oral Health Related Quality of Life [5]. Otro ensayo [6] sí encontró diferencias (13 versus 19 puntos) medido en OHIP-49.				⊕◯◯◯ ^1,2,3,4,5 Muy baja	Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría tener poca diferencia en satisfacción del paciente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Nutrición Medido en NMA score**	— 1 ensayo/ 42 pacientes [5]	DM: 0,03 menos (1,35 menos a 1,29 más)			⊕⊕◯◯ ^1,5 Baja	Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría resultar en poca o nula diferencia en nutrición, pero la certeza de la evidencia es baja.
Pérdida dental de una pieza a 38 meses de seguimiento	RR 0,83 (0,74 a 0,91) — 1 ensayo/ 150 pacientes [6]	130 por 1000	108 por 1000	Diferencia: 22 menos (11 a 33 menos)	⊕◯◯◯ ^1,2,3,5 Muy baja	Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría disminuir la pérdida dental. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Eficiencia masticatoria	Este desenlace no fue reportado en los ensayos				—	—
Estética	Este desenlace no fue reportado en los ensayos				—	—

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN prótesis removible está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON prótesis removible (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**NMA score: Mini Nutritional Assessment (MNA) escala que evalúa aspectos nutricionales del paciente. Escala de 0 a 30 puntos. A mayor puntaje, mejor desempeño nutricional.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión debido al bajo tamaño muestral de los estudios.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no estaba claro la generación y el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión en el desenlace de MNA score ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre la rehabilitación con prótesis parcial removible convencional y arco dental acortado (sin reemplazo molar).
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

1. Fueki, Kenji, Yoshida, Eiko, Igarashi, Yoshimasa. A systematic review of prosthetic restoration in patients with shortened dental arches. Japanese Dental Science Review. 2011;47(2):167-174.
2. Khan S, Musekiwa A, Chikte UM, Omar R. Differences in functional outcomes for adult patients with prosthodontically-treated and -untreated shortened dental arches: a systematic review. PloS one. 2014;9(7):e101143.
3. Liang S, Zhang Q, Witter DJ, Wang Y, Creugers NH. Effects of removable dental prostheses on masticatory performance of subjects with shortened dental arches: A systematic review. Journal of dentistry. 2015;43(10):1185-94.
4. Bessadet M, Nicolas E, Sochat M, Hennequin M, Veyrune JL. Impact of removable partial denture prosthesis on chewing efficiency. Journal of applied oral science : revista FOB. 2013;21(5):392-6.
5. McKenna G, Allen PF, Flynn A, O’Mahony D, DaMata C, Cronin M, Woods N. Impact of tooth replacement strategies on the nutritional status of partially-dentate elders. Gerodontology. 2012;29(2):e883-90.
6. Wolfart S, Marré B, Wöstmann B, Kern M, Mundt T, Luthardt RG, Huppertz J, Hannak W, Reiber T, Passia N, Heydecke G, Reinhardt W, Hartmann S, Busche E, Mitov G, Stark H, Pospiech P, Weber A, Gernet W, Walter MH. The randomized shortened dental arch study: 5-year maintenance. Journal of dental research. 2012;91(7 Suppl):65S-71S.
7. Arce-Tumbay J, Sanchez-Ayala A, Sotto-Maior BS, Senna PM, Campanha NH. Mastication in subjects with extremely shortened dental arches rehabilitated with removable partial dentures. The International journal of prosthodontics. 2011;24(6):517-9.
8. Armellini DB, Heydecke G, Witter DJ, Creugers NH. Effect of removable partial dentures on oral health-related quality of life in subjects with shortened dental arches: a 2-center cross-sectional study. The International journal of prosthodontics. 2008;21(6):524-30.
9. Kuboki T, Okamoto S, Suzuki H, Kanyama M, Arakawa H, Sonoyama W, Yamashita A. Quality of life assessment of bone-anchored fixed partial denture patients with unilateral mandibular distal-extension edentulism. The Journal of prosthetic dentistry. 1999;82(2):182-7.
10. Leake JL, Hawkins R, Locker D. Social and functional impact of reduced posterior dental units in older adults. Journal of oral rehabilitation. 1994;21(1):1-10.
11. Witter DJ, De Haan AF, Käyser AF, Van Rossum GM. Shortened dental arches and periodontal support. Journal of oral rehabilitation. 1991;18(3):203-12.
12. Witter DJ, van Elteren P, Käyser AF, van Rossum MJ. The effect of removable partial dentures on the oral function in shortened dental arches. Journal of oral rehabilitation. 1989;16(1):27-33.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grandes	Moderados	Pequeños	Triviales	Varía	No lo sé

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » en comparación a «no rehabilitar» son moderados, considerando que el realizar la prótesis removible parcial podría aumentar riesgo de desarrollar enfermedades periodontales, caries y pérdida de diente pilar, según la evidencia y experiencia clínica del panel.

Evidencia de investigación

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial para edentulismo parcial.
Pacientes	Personas con edentulismo parcial.
Intervención	Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial.
Comparación	No rehabilitar.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
		No rehabilitar	CON Prótesis removible parcial	Diferencia (IC 95%)
Satisfacción del paciente	Un ensayo reporta que no hubo diferencias en Oral Health Related Quality of Life [5]. Otro ensayo [6] sí encontró diferencias (13 versus 19 puntos) medido en OHIP-49.				⊕◯◯◯ ^1,2,3,4,5 Muy baja	Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría tener poca diferencia en satisfacción del paciente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Nutrición Medido en NMA score**	— 1 ensayo/ 42 pacientes [5]	DM: 0,03 menos (1,35 menos a 1,29 más)			⊕⊕◯◯ ^1,5 Baja	Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría resultar en poca o nula diferencia en nutrición, pero la certeza de la evidencia es baja.
Pérdida dental de una pieza a 38 meses de seguimiento	RR 0,83 (0,74 a 0,91) — 1 ensayo/ 150 pacientes [6]	130 por 1000	108 por 1000	Diferencia: 22 menos (11 a 33 menos)	⊕◯◯◯ ^1,2,3,5 Muy baja	Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría disminuir la pérdida dental. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Eficiencia masticatoria	Este desenlace no fue reportado en los ensayos				—	—
Estética	Este desenlace no fue reportado en los ensayos				—	—

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN prótesis removible está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON prótesis removible (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**NMA score: Mini Nutritional Assessment (MNA) escala que evalúa aspectos nutricionales del paciente. Escala de 0 a 30 puntos. A mayor puntaje, mejor desempeño nutricional.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión debido al bajo tamaño muestral de los estudios.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no estaba claro la generación y el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión en el desenlace de MNA score ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre la rehabilitación con prótesis parcial removible convencional y arco dental acortado (sin reemplazo molar).
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

1. Fueki, Kenji, Yoshida, Eiko, Igarashi, Yoshimasa. A systematic review of prosthetic restoration in patients with shortened dental arches. Japanese Dental Science Review. 2011;47(2):167-174.
2. Khan S, Musekiwa A, Chikte UM, Omar R. Differences in functional outcomes for adult patients with prosthodontically-treated and -untreated shortened dental arches: a systematic review. PloS one. 2014;9(7):e101143.
3. Liang S, Zhang Q, Witter DJ, Wang Y, Creugers NH. Effects of removable dental prostheses on masticatory performance of subjects with shortened dental arches: A systematic review. Journal of dentistry. 2015;43(10):1185-94.
4. Bessadet M, Nicolas E, Sochat M, Hennequin M, Veyrune JL. Impact of removable partial denture prosthesis on chewing efficiency. Journal of applied oral science : revista FOB. 2013;21(5):392-6.
5. McKenna G, Allen PF, Flynn A, O’Mahony D, DaMata C, Cronin M, Woods N. Impact of tooth replacement strategies on the nutritional status of partially-dentate elders. Gerodontology. 2012;29(2):e883-90.
6. Wolfart S, Marré B, Wöstmann B, Kern M, Mundt T, Luthardt RG, Huppertz J, Hannak W, Reiber T, Passia N, Heydecke G, Reinhardt W, Hartmann S, Busche E, Mitov G, Stark H, Pospiech P, Weber A, Gernet W, Walter MH. The randomized shortened dental arch study: 5-year maintenance. Journal of dental research. 2012;91(7 Suppl):65S-71S.
7. Arce-Tumbay J, Sanchez-Ayala A, Sotto-Maior BS, Senna PM, Campanha NH. Mastication in subjects with extremely shortened dental arches rehabilitated with removable partial dentures. The International journal of prosthodontics. 2011;24(6):517-9.
8. Armellini DB, Heydecke G, Witter DJ, Creugers NH. Effect of removable partial dentures on oral health-related quality of life in subjects with shortened dental arches: a 2-center cross-sectional study. The International journal of prosthodontics. 2008;21(6):524-30.
9. Kuboki T, Okamoto S, Suzuki H, Kanyama M, Arakawa H, Sonoyama W, Yamashita A. Quality of life assessment of bone-anchored fixed partial denture patients with unilateral mandibular distal-extension edentulism. The Journal of prosthetic dentistry. 1999;82(2):182-7.
10. Leake JL, Hawkins R, Locker D. Social and functional impact of reduced posterior dental units in older adults. Journal of oral rehabilitation. 1994;21(1):1-10.
11. Witter DJ, De Haan AF, Käyser AF, Van Rossum GM. Shortened dental arches and periodontal support. Journal of oral rehabilitation. 1991;18(3):203-12.
12. Witter DJ, van Elteren P, Käyser AF, van Rossum MJ. The effect of removable partial dentures on the oral function in shortened dental arches. Journal of oral rehabilitation. 1989;16(1):27-33.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » en comparación a «no rehabilitar». La certeza general de la evidencia se establece en función del desenlace considerado crítico para los pacientes, en este caso, la pérdida dental.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certeza de la evidencia (GRADE)
Satisfacción del paciente	CRITICA	⊕◯◯◯^1,2,3,4,5 Muy baja
Nutrición Medido en NMA score**	IMPORTANTE	⊕⊕◯◯^1,5 Baja
Pérdida dental de una pieza a 38 meses de seguimiento	CRITICA	⊕◯◯◯^1,2,3,5 Muy baja
Eficiencia masticatoria	CRITICA	Desenlace no reportado por la evidencia
Estética	CRITICA	Desenlace no reportado por la evidencia

1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión debido al bajo tamaño muestral de los estudios.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no estaba claro la generación y el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión en el desenlace de MNA score ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre la rehabilitación con prótesis parcial removible convencional y arco dental acortado (sin reemplazo molar).

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » y «no rehabilitar». Pacientes con pérdida de dientes anteriores o disminución en la eficiencia masticatoria podrían ser más favorables a escoger la prótesis removible parcial. La eficiencia masticatoria puede limitar las opciones de alimentos a consumir.

Evidencia de investigación

Dos estudios (1,2) evaluaron la satisfacción de los pacientes respecto a rehabilitar por medios de prótesis removible parcial versus no rehabilitar, de estos se concluye que rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría tener poca diferencia en satisfacción del paciente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja (1). La satisfacción fue medida con Health Related Quality of Life y OHIP-49, respectivamente.
En una búsqueda complementaria y específica a valores y preferencias de los pacientes, se encontró solo un estudio que evaluaba la calidad de vida, en pacientes con edentulismo total (3).

Referencias

1. McKenna G, Allen PF, Flynn A, O’Mahony D, Damata C, Cronin M, et al. Impact of tooth replacement strategies on the nutritional status of partially-dentate elders. Gerodontology. 2012 Jun;29(2).
2. Wolfart S, Marré B, Wöstmann B, Kern M, Mundt T, Luthardt RG, et al. The Randomized Shortened Dental Arch Study: 5-year Maintenance. J Dent Res. 2012;91:S65–71.
3. Nikolovska J, Petrovski D, Petricevic N, Kapusevska B, Korunoska-Stevkovska V. Overdentures on Implants for Better Quality of Life Among the Fully Edentulous Patients – Case Reports. Pril (Makedonska Akad na Nauk i Umet Oddelenie za Med Nauk [Internet]. 2015 [cited 2019 Dec 17];36(2):225–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27442389

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de las preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: para la intervención es «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » y la comparación es «no rehabilitar», se considero el juicio del panel, que la magnitud de los efectos deseables e indeseables son moderados, que la certeza de la evidencia es muy baja, y que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a qué preferirían los pacientes.

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » son moderados si se compara con los costos de «no rehabilitar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

ítem		Intervención: rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica
Atención privada*	Controles De La Especialidad Prótesis Removible (5 controles)¹	$ 109.565
	Servicio prótesis parcial acrílica¹	$ 192.170
	Prótesis parcial superior o inferior base acrílica*¹	$ 328.699
	total	$ 520.869
Programa de prestaciones Valoradas**	Atención odontológica rehabilitación prótesis removible, incluye exámenes de salud oral, prótesis de restitución (fase clínica y laboratorio), prótesis. ²	$ 153.210
Programa de prestaciones Valoradas**	total	$ 153.210

* Este cálculo se hizo en base a una clínica privada, sin aplicar descuentos por ISAPRE o convenios.
** El programa de prestaciones valoradas son paquetes de servicios o productos de salud entregados por hospitales públicos, los cuales son costeadas por FONASA contra producción. Solo algunos hospitales públicos adhieren a estos paquetes y su valor es un estimado estándar.

Referencias

1. Precio indicado por Clínica Privada (2018).
2. Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda de costos referenciales de las intervenciones

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es considerado de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850».

1. Anual $2.418.399 y Mensual $201.533. Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente aumentada: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial «, dado que en la actualidad existe acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » SÍ es factible implementar, contemplando que esta intervención ya se encuentra cubierta a través del Programa de Prestacione Valoradas .

Salud Oral Integral: Tratamiento y Rehabilitación Oral en Personas Adultas y Personas Mayores con Edentulismo Parcial o Total

Problema de Salud AUGE N°47