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Salud Oral Integral: Tratamiento y Rehabilitación Oral en Personas Adultas y Personas Mayores con Edentulismo Parcial o Total

Problema de Salud AUGE N°47

juicio del panel y evidencia

En personas con edentulismo total inferior, el Ministerio de Salud SUGIERE rehabilitar con sobredentadura implanto asistida (o implantosoportada) por sobre rehabilitar por medio de prótesis removible total.
Comentarios del Panel de Expertos:
► Las personas con atrofias severas del hueso alveolar podrían verse más beneficiadas con sobredentaduras implanto asistidas.
► En personas con historia de periodontitis o de mala higiene bucal podría aumentar el riesgo de desarrollar perimplantitis, lo cual aumenta la probabilidad de pérdida del implante en el caso de rehabilitar con sobredentadura implanto asistida.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida» en comparación a «rehabilitar por medio de prótesis removible total» son grandes, considerando la evidencia y experiencia clínica del panel, la prótesis implanto asistida probablemente mejora la calidad de vida y disminuye la limitación funcional. En personas con edentulismo total inferior y atrofias severas, podría aumentar el efecto beneficioso de la sobredentadura implanto asistida.

Evidencia de investigación

Rehabilitar con sobredentadura implanto asistida comparado con rehabilitar por medio de prótesis removible total para edentulismo total inferior.

Pacientes

Personas con edentulismo total inferior.

Intervención

Rehabilitar con sobredentadura implanto asistida (o implantosoportada).

Comparación

Rehabilitar por medio de prótesis removible total.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Prótesis removible total.

Sobredentadura implanto asistida

Diferencia

(IC 95%)

Calidad de vida relacionada a salud oral

Oral Health Impact Profile. Total score*.

4 ensayos/ 399 pacientes [14, 15, 22, 23]

Disminución de 19,5 puntos 

Disminución de 40,42 puntos 

DM: 20,92 puntos menos

(9,52 a 32,31 menos)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

La rehabilitación con sobredentadura implanto asistida probablemente mejora la calidad de vida en comparación a la rehabilitación con prótesis removible total.

Limitación funcional

Oral Health Impact Profile. First dimension*.

4 ensayos/ 399 pacientes [14, 15, 22, 23]

Disminución de 26 puntos

Disminución de 42,99 puntos 

DM: 16,99 puntos menos

(8,83 a 25,14 menos)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

La rehabilitación con sobredentadura implanto asistida probablemente mejora la limitación funcional en comparación a la rehabilitación con prótesis removible total.

Satisfacción 

del paciente

Escala de Likert questionnaire y VAS. 

6 ensayos/ 588 pacientes [13, 16, 18, 28, 33, 34]

DME**: 0,8 mejor

(0,36 a 1,24 mejor)

⊕◯◯◯

1,2,3,4

Muy baja

La rehabilitación con sobredentadura implanto asistida podría mejorar la satisfacción del paciente en comparación a la rehabilitación con prótesis removible total. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // DM: Diferencia de media // DME: Diferencia de media estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*La escala “Oral Health Impact Profile” corresponde a una encuesta autoadministrada de 49 preguntas y siete dominios. En ella, se pregunta con qué frecuencia se ha experimentado cada uno de los diferentes problemas en los 12 meses anteriores. Las respuestas se realizan en una escala de 4 puntos que va desde «nunca» hasta «muy a menudo», por lo que, al disminuir la puntuación en esta escala, la calidad de vida relacionada a salud oral mejora, obteniéndose un puntaje general entre 0 y 196.
** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los estudios presentan problemas en el ocultamiento de la asignación aleatoria y en reporte incompleto de los datos.
2 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por inconsistencia pese a I2 elevado (sobre 70%) ya que la diferencia entre los ensayos es en la magnitud del efecto y no en el sentido de éste.
3Se disminuyó un nivel de certeza por impresión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza por ser evidencia indirecta, ya que para el desenlace limitación funcional se está valorado de acuerdo a una escala no objetiva de funcionalidad
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

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4. Fitzpatrick B. Standard of care for the edentulous mandible: a systematic review. The Journal of prosthetic dentistry. 2006;95(1):71-8.
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9. von der Gracht I, Derks A, Haselhuhn K, Wolfart S. EMG correlations of edentulous patients with implant overdentures and fixed dental prostheses compared to conventional complete dentures and dentates: a systematic review and meta-analysis. Clinical oral implants research. 2017;28(7):765-773.
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54. O¨ sterberg T, Carlsson GE. Dental state, prosthodontic treatment and chewing ability – a study of five cohorts of 70- year-old subjects. 2007;
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60. Zembic A, Wismeijer D.. Patient-reported outcomes of maxillary implant-supported overdentures compared with conventional dentures. 2014;

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida» en comparación a «rehabilitar por medio de prótesis removible total» son moderados, considerando la experiencia clínica del panel. Pacientes con historia de periodontitis o con mala higiene, entre otros factores de riesgo podrían desarrollar perimplantitis. En casos de perimplantitis los efectos indeseables de la rehabilitación con sobredentadura implanto asistida podrían ser mayores.

Evidencia de investigación

Rehabilitar con sobredentadura implanto asistida comparado con rehabilitar por medio de prótesis removible total para edentulismo total inferior.

Pacientes

Personas con edentulismo total inferior.

Intervención

Rehabilitar con sobredentadura implanto asistida (o implantosoportada).

Comparación

Rehabilitar por medio de prótesis removible total.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Prótesis removible total.

Sobredentadura implanto asistida

Diferencia

(IC 95%)

Calidad de vida relacionada a salud oral

Oral Health Impact Profile. Total score*.

4 ensayos/ 399 pacientes [14, 15, 22, 23]

Disminución de 19,5 puntos 

Disminución de 40,42 puntos 

DM: 20,92 puntos menos

(9,52 a 32,31 menos)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

La rehabilitación con sobredentadura implanto asistida probablemente mejora la calidad de vida en comparación a la rehabilitación con prótesis removible total.

Limitación funcional

Oral Health Impact Profile. First dimension*.

4 ensayos/ 399 pacientes [14, 15, 22, 23]

Disminución de 26 puntos

Disminución de 42,99 puntos 

DM: 16,99 puntos menos

(8,83 a 25,14 menos)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

La rehabilitación con sobredentadura implanto asistida probablemente mejora la limitación funcional en comparación a la rehabilitación con prótesis removible total.

Satisfacción 

del paciente

Escala de Likert questionnaire y VAS. 

6 ensayos/ 588 pacientes [13, 16, 18, 28, 33, 34]

DME**: 0,8 mejor

(0,36 a 1,24 mejor)

⊕◯◯◯

1,2,3,4

Muy baja

La rehabilitación con sobredentadura implanto asistida podría mejorar la satisfacción del paciente en comparación a la rehabilitación con prótesis removible total. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // DM: Diferencia de media // DME: Diferencia de media estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*La escala “Oral Health Impact Profile” corresponde a una encuesta autoadministrada de 49 preguntas y siete dominios. En ella, se pregunta con qué frecuencia se ha experimentado cada uno de los diferentes problemas en los 12 meses anteriores. Las respuestas se realizan en una escala de 4 puntos que va desde «nunca» hasta «muy a menudo», por lo que, al disminuir la puntuación en esta escala, la calidad de vida relacionada a salud oral mejora, obteniéndose un puntaje general entre 0 y 196.
** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los estudios presentan problemas en el ocultamiento de la asignación aleatoria y en reporte incompleto de los datos.
2 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por inconsistencia pese a I2 elevado (sobre 70%) ya que la diferencia entre los ensayos es en la magnitud del efecto y no en el sentido de éste.
3Se disminuyó un nivel de certeza por impresión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza por ser evidencia indirecta, ya que para el desenlace limitación funcional se está valorado de acuerdo a una escala no objetiva de funcionalidad
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Assunção WG, Barão VA, Delben JA, Gomes EA, Tabata LF. A comparison of patient satisfaction between treatment with conventional complete dentures and overdentures in the elderly: a literature review. Gerodontology. 2010;27(2):154-62.
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7. Reissmann DR, Dard M, Lamprecht R, Struppek J, Heydecke G. Oral health-related quality of life in subjects with implant-supported prostheses: A systematic review. Journal of dentistry. 2017;65:22-40.
8. Sivaramakrishnan G, Sridharan K. Comparison of implant supported mandibular overdentures and conventional dentures on quality of life: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. Australian dental journal. 2016;61(4):482-488.
9. von der Gracht I, Derks A, Haselhuhn K, Wolfart S. EMG correlations of edentulous patients with implant overdentures and fixed dental prostheses compared to conventional complete dentures and dentates: a systematic review and meta-analysis. Clinical oral implants research. 2017;28(7):765-773.
10. Yamazaki T, Martiniuk AL, Irie K, Sokejima S, Lee CM. Does a mandibular overdenture improve nutrient intake and markers of nutritional status better than conventional complete denture? A systematic review and meta-analysis. BMJ open. 2016;6(8):e011799.
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12. Allen PF, Thomason JM, Jepson NJ, Nohl F, Smith DG, Ellis J. A randomized controlled trial of implant-retained mandibular overdentures. Journal of dental research. 2006;85(6):547-51.
13. Assunção WG, Zardo GG, Delben JA, Barão VA. Comparing the efficacy of mandibular implant-retained overdentures and conventional dentures among elderly edentulous patients: satisfaction and quality of life. Gerodontology. 2007;24(4):235-8.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida» en comparación a «rehabilitar por medio de prótesis removible total». La certeza general de la evidencia se basa en la certeza de los desenlaces considerados críticos para los pacientes, en este caso: calidad de vida relacionado con la salud oral y limitación funcional.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Calidad de vida relacionada a salud oral

CRÍTICO

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

 

Limitación funcional

CRÍTICO 

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

 

Satisfacción del paciente

IMPORTANTE

⊕◯◯◯1,2,3,4

Muy baja

 

1. Se disminuyó un nivel de certeza por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los estudios presentan problemas en el ocultamiento de la asignación aleatoria y en reporte incompleto de los datos.
2. Se decidió no disminuir certeza de evidencia por inconsistencia pese a I2 elevado (sobre 70%) ya que la diferencia entre los ensayos es en la magnitud del efecto y no en el sentido de éste.
3. Se disminuyó un nivel de certeza por impresión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente.
4. Se disminuyó un nivel de certeza por ser evidencia indirecta, ya que para el desenlace limitación funcional se está valorado de acuerdo a una escala no objetiva de funcionalidad

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida» y «rehabilitar por medio de prótesis removible total». La mayoría de las personas escogerían rehabilitar con sobredentadura implanto asistida, mientras que algunos pacientes podrían tener miedo del procedimiento quirúrgico, por lo que podrían descartarla.

Evidencia de investigación

Seis estudios (1–6) evaluaron la satisfacción de los pacientes con edentulismo total inferior respecto rehabilitar con sobredentadura implanto asistida (o implantosoportada) en comparación a rehabilitar por medio de prótesis removible total, de estos se concluye que rehabilitación con sobredentadura implanto asistida podría mejorar la satisfacción del paciente en comparación a la rehabilitación con prótesis removible total. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. La satisfacción fue medida con Escala de Likert questionnaire y VAS (Escala analógica visual).

Por otro lado, se encontró una revisión sistemática que señala que existen diversos factores que influyen en la autopercepción de satisfacción del paciente y que los determinantes más importantes son algunos indicadores de calidad del servicio de atención médica, entre ellos, la calidad de la atención interpersonal de los proveedores de salud (7).

En una búsqueda complementaria y específica a valores y preferencias de los pacientes, no se encontraron estudios relevantes.

Referencias

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2. Awad MA, Morais JA, Wollin S, Khalil A, Gray-Donald K, Feine JS. Implant overdentures and nutrition: A randomized controlled trial. J Dent Res. 2012 Jan;91(1):39–46.
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4. Morais JA, Heydecke G, Pawliuk J, Lund JP, Feine JS. The effects of mandibular two-implant overdentures on nutrition in elderly edentulous individuals. J Dent Res. 2003 Jan 1;82(1):53–8.
5. Thomason JM, Lund JP, Chehade A, Feine JS. Patient satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures 6 months after delivery. J Prosthet Dent. 2004 Feb;91(2):197.
6. Gurevich K, Fabrikant E, Hassan M, Aqou S. Oral Health–Related Quality of Life in Partially Edentulous Patients Treated with Removable, Fixed, Fixed-Removable, and Implant-Supported Prostheses. Int J Prosthodont. 2014 Jul;27(4):338–47.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida» y la comparación es «rehabilitar por medio de prótesis removible total», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida». Esto, tomando en cuenta que los efectos deseables son grandes, lo indeseables son moderados, que la certeza de la evidencia es moderada y que la mayoría de los pacientes preferirían la intervención.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida» son grandes si se compara con los costos de «rehabilitar por medio de prótesis removible total», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

ítem

Intervención: rehabilitar por medio de prótesis removible total

Comparación: rehabilitar con sobredentadura implanto asistida

Precio en sistema público 

Atención odontológica rehabilitación prótesis removible adulto de 15 a 59 años *1

$ 193.530

Prótesis implantoasistida en personas de 60 a 75 años**1

$ 496.930

Total precio público

$ 193.530

$ 496.930

Precio en sistema privado***

Prótesis Total Inferior Acrílica 2

$ 383.482

$ 383.482

Radiografía Panorámica 2

$ 48.647

Tomografía Computarizada Cone Bean2

$ 80.000

Servicio Laboratorio Prótesis Removible Sobre Barra U O-Ring ( 2 ) 2

$ 507.714

Implante Tapered (Cónico) 3.0 Sin Pilar 2

$ 770.000

Instalación Quirúrgica De Implante 2

$ 484.283

Prótesis Removible Sobre Barra U O-Ring ( 2 ) 2

$ 631.102

Servicios laboratorio2

$ 80.000

$ 80.000

Total precio privado

$ 432.129

$ 2.473.099

* Esta ítem está compuesto por varias prestaciones sanitarias.
** Esta ítem está compuesto por varias prestacione sanitarias.
** El programa de prestaciones valoradas son paquetes de servicios o productos de salud entregados por hospitales públicos, los cuales son costeadas por FONASA contra producción. Solo algunos hospitales públicos adhieren a estos paquetes y su valor es un estimado estándar.
*** A estos costos no se le añade ningún tipo de descuento, ya sea por seguro de salud o convenios.

Referencias

1. Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones.
2. Precio indicado por Clínica Privada (Integramédica, 2018).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de interés.

Evidencia de investigación

Se hizo una revisión de evidencia y se encontraron algunos estudios que pudieran responder la pregunta, sin embargo, el panel desestimó la evidencia, indicando que son estudios que no son aplicable al contexto nacional dado que en Chile el precio de la intervención representa una proporción mayor respecto a los ingresos promedios de la población. Ver Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de costo-efectividad de las intervenciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida», dado que existe un mecanismo de financiamiento a través del Programa de Prestaciones Valoradas (FONASA), el cual permite entregar sobredetadura implanto asistida a la población vulnerable que reuna los requisitos clínicos.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «rehabilitar con sobredentadura implanto asistida» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando que realizar la rehabilitación con sobredentadura implanto asistida requiere especialistas, pabellones de menor complejidad, insumos y equipamiento.