Menú Principal

Guía de Practica Clínica

Cardiopatías Congénitas en menores de 15 años

7- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

7.- En pacientes con cardiopatías congénitas que requieren reemplazo valvular, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de válvulas percutáneas por sobre válvulas implantadas quirúrgicamente.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar válvulas percutáneas son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios, sin embargo el panel señala que existen series clínicas que sugieren que el reemplazo valvular percutáneo podría ser un procedimiento seguro y que permitiría que sobre el 90% de niños y niñas no requiera cirugía posterior. Sin embargo, se trata de estudios pequeños y sin grupo control concurrente, por lo que la certeza en la evidencia muy baja (1-3).

Referencia

1. Lurz P, Coats L, Khambadkone S, Nordmeyer J, Boudjemline Y, Schievano S, Muthurangu V, Lee TY, Parenzan G, Derrick G, Cullen S, Walker F, Tsang V, Deanfield J, Taylor AM, Bonhoeffer P. Percutaneous pulmonary valve implantation: impact of evolving technology and learning curve on clinical outcome. Circulation. 2008 Apr 15;117(15):1964-72.
2. Vezmar M, Chaturvedi R, Lee KJ, Almeida C, Manlhiot C, McCrindle BW, Horlick EM, Benson LN. Percutaneous pulmonary valve implantation in the young 2-year follow-up. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Apr;3(4):439-48.
3. McElhinney DB, Hellenbrand WE, Zahn EM, Jones TK, Cheatham JP, Lock JE, Vincent JA. Short- and medium-term outcomes after transcatheter pulmonary valve placement in the expanded multicenter US melody valve trial. Circulation. 2010 Aug 3;122(5):507-16.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar válvulas percutáneas son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios.

Referencia

1. Li M, Qiu J, Hou Q, Wang D, Huang W, Hu C, Li K, Gao X. Endoscopic Enucleation versus Open Prostatectomy for Treating Large Benign Prostatic Hyperplasia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PloS one. 2015;10(3):e0121265.
2. Sáez, Iván D, de la Llera, Juan F, Horn, Cristopher D, López, José F, Chacón, Rodrigo A, Figueroa, Pedro A, Vivaldi, Bruno I, Coz, Fernando. Best surgical treatment for very large benign prostatic obstruction. World. 2014;3(3):370-375.
3. Biester K, Skipka G, Jahn R, Buchberger B, Rohde V, Lange S. Systematic review of surgical treatments for benign prostatic hyperplasia and presentation of an approach to investigate therapeutic equivalence (non-inferiority). BJU international. 2012;109(5):722-30.
4. Lin Y, Wu X, Xu A, Ren R, Zhou X, Wen Y, Zou Y, Gong M, Liu C, Su Z, Herrmann TR. Transurethral enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for large benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World journal of urology. 2015;34(9):1207-19.
5. Chen H, Tang P, Ou R, Deng X, Xie K. [Holmium laser enucleation versus open prostatectomy for large volume benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis of the therapeutic effect and safety]. 南方医科大学学报 (Journal of Southern Medical University). 2012;32(6):882-5.
6. Jones P, Alzweri L, Rai BP, Somani BK, Bates C, Aboumarzouk OM. Holmium laser enucleation versus simple prostatectomy for treating large prostates: Results of a systematic review and meta-analysis. Arab journal of urology. 2016;14(1):50-8.
7. Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, Kuntz RM, Madersbacher S, Montorsi F, Speakman MJ, Stief CG. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. European urology. 2010;58(3):384-97.
8. Lee SW, Choi JB, Lee KS, Kim TH, Son H, Jung TY, Oh SJ, Jeong HJ, Bae JH, Lee YS, Kim JC. Transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement: a quality and meta-analysis. International neurourology journal. 2013;17(2):59-66.
9. Baazeem A, Elhilali MM. Surgical management of benign prostatic hyperplasia: current evidence. Nature clinical practice. Urology. 2008;5(10):540-9.
10. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. European urology. 2008;53(1):160-6.
11. Rao JM, Yang JR, Ren YX, He J, Ding P, Yang JH. Plasmakinetic enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for benign prostatic hyperplasia >80 mL: 12-month follow-up results of a randomized clinical trial. Urology. 2013;82(1):176-81.
12. Naspro R, Suardi N, Salonia A, Scattoni V, Guazzoni G, Colombo R, Cestari A, Briganti A, Mazzoccoli B, Rigatti P, Montorsi F. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up. European urology. 2006;50(3):563-8.
13. Ou R, Deng X, Yang W, Wei X, Chen H, Xie K. Transurethral enucleation and resection of the prostate vs transvesical prostatectomy for prostate volumes >80 mL: a prospective randomized study. BJU international. 2013;112(2):239-45.
14. Geavlete B, Stanescu F, Iacoboaie C, Geavlete P. Bipolar plasma enucleation of the prostate vs open prostatectomy in large benign prostatic hyperplasia cases – a medium term, prospective, randomized comparison. BJU international. 2013;111(5):793-803.
15. Chen S, Zhu L, Cai J, Zheng Z, Ge R, Wu M, Deng Z, Zhou H, Yang S, Wu W, Liao L, Tan J. Plasmakinetic enucleation of the prostate compared with open prostatectomy for prostates larger than 100 grams: a randomized noninferiority controlled trial with long-term results at 6 years. European urology. 2014;66(2):284-91.
16. Zhang Y, Du CJ, Xu G, Chen JM, Jing X. [Transurethral holmium laser enucleation for prostate adenoma greater than 100 g]. Zhonghua nan ke xue = National journal of andrology. 2007;13(12):1091-3.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de usar válvulas percutáneas.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia que diera cuenta de valores y preferencias de los pacientes respecto a esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar válvulas percutáneas” y la comparación es “reemplazo valvular quirúrgico”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece usar válvulas percutáneas.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que implementar la intervención usar válvulas percutáneas se requieren una gran cantidad de recursos, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar válvulas percutáneas” y la comparación es “reemplazo valvular quirúrgico”, el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es usar válvulas percutáneas.

Evidencia de investigación

Se realizó un análisis de costo-efectividad del reemplazo valvular aórtico percutáneo en un hospital del servicio público de Santiago. Del centro hospitalario de los autores, les fueron referidos 39 pacientes de muy alto riesgo para reemplazo valvular percutáneo. Población Adulta Mayor. De ellos, 17 fueron intervenidos y se compararon los costos de atención y sobrevida con los 22 enfermos que no lo fueron. Durante un seguimiento promedio de 285 días, Maluenda et al, mostraron que la sobrevida fue de 94,1% en los pacientes sometidos a reemplazo valvular versus 54,5% en aquellos que no lo hicieron. El estudio no fue aleatorizado, es dable suponer que ambos grupos eran similares y que por consiguiente la diferencia de sobrevida se debió mayormente a la intervención. En lo que se refiere a costos, se pudo determinar que por año de vida ganado el costo promedio fue equivalente a $26.470 dólares; esto resulta ser costo-efectivo. También, como lo señalan los autores, deben considerarse los beneficios en la calidad de vida. Al igual que en reportes previos, en esta serie los pacientes no intervenidos tuvieron frecuentes rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca u otras complicaciones que obviamente deterioran su calidad de vida (1).

Sin embargo, este análisis de costos sólo aplica a pacientes de alto riesgo quirúrgico y sus resultados no debieran extrapolarse a pacientes con riesgo quirúrgico moderado (u operables) o con estenosis aórtica asintomática (1).

Referencia

1. Gabriel Maluenda, Edgardo Sepúlveda, Mario Alfaro, Ana María Arias, Rodrigo Muñoz, Lucio León, et al. Costo-Efectividad de Reemplazo Valvular Aórtico Percutáneo vs Terapia Conservadora en la Estenosis Aórtica de Muy Alto Riesgo en un Centro Terciario Chileno. Rev Chil Cardiol 2015; 34: 11-17.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que podrían verse perjudicados si se recomendase la intervención usar válvulas percutáneas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que usar válvulas percutáneas probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar válvulas percutáneas SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.