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Guía de Práctica Clínica

Enfermedad de Parkinson: Tratamiento Farmacológico y Quirúrgico

4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con enfermedad de Parkinson con fluctuaciones y disquinesias que no responden al manejo médico, el Ministerio de Salud sugiere USAR electro-estimulación cerebral profunda subtalámica por sobre no utilizarla
Comentarios del panel:
►Pacientes jóvenes sin deterioro cognitivo y con buena respuesta a una prueba de levodopa, son los que más pudieran beneficiarse con la electro-estimulación
►Por otra parte, pacientes que le otorguen mayor valor a las potenciales complicaciones pudieran preferir no someterse a la intervención
►Por último, el costo de la electro-estimulación constituye una barrera de acceso para los grupos de menores ingresos en la actualidad

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Estimulación cerebral profunda en comparación a tratamiento farmacológico para enfermedad de Parkinson

Pacientes: Personas con enfermedad de Parkinson con fluctuaciones motoras

Intervención: Estimulación cerebral profunda (ECP) subtalámica bilateral + tratamiento médico estándar

Comparación: Tratamiento médico estándar

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN ECP

CON ECP

Diferencia (IC 95%)

UPDRS III (off)

— (5 ensayos/774 pacientes) [21-26]

40 puntos*

25,5 puntos

DM: 14,49 menos (19,44 menos a 9,53 menos)

⊕⊕⊕⊕1 Alta

La estimulación cerebral profunda mejora el puntaje en la escala UPDRS III (medido durante etapa off).

IC: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de medias
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN ECP está basado en el promedio basal aproximado en el ensayo Okun 2012. El riesgo CON ECP (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias.
1 No se disminuyó la nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, a pesar de tener I2=90%, ya que la diferencia es entre mayor y menor efecto, en un rango de efecto en el que probablemente no se modifique la decisión.

Referencia

1. Clarke CE, Worth P, Grosset D, Stewart D. Systematic review of apomorphine infusion, levodopa infusion and deep brain stimulation in advanced Parkinson’s disease. Parkinsonism & related disorders. 2009;15(10):728-41Clarke CE, Worth P, Grosset D, Stewart D. Systematic review of apomorphine infusion, levodopa infusion and deep brain stimulation in advanced Parkinson’s disease. Parkinsonism & related disorders. 2009;15(10):728-41
2. Kleiner-Fisman G, Herzog J, Fisman DN, Tamma F, Lyons KE, Pahwa R, Lang AE, Deuschl G. Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary and meta-analysis of outcomes. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society. 2006;21 Suppl 14(SUPPL. 14):S290-304.
3. Liu Y, Li W, Tan C, Liu X, Wang X, Gui Y, Qin L, Deng F, Hu C, Chen L. Meta-analysis comparing deep brain stimulation of the globus pallidus and subthalamic nucleus to treat advanced Parkinson disease. Journal of neurosurgery. 2014;121(3):1-10.
4. Machado FA, Reppold CT. The effect of deep brain stimulation on motor and cognitive symptoms of Parkinson’s disease: A literature review. Dementia & Neuropsychologia. 2015;9(1):24-31.
5. Mansouri A, Taslimi S, Badhiwala JH, Witiw CD, Nassiri F, Odekerken VJJ, De Bie RMA, Kalia SK, Hodaie M, Munhoz RP, Fasano A, Lozano AM. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease: meta-analysis of results of randomized trials at varying lengths of follow-up. Journal of neurosurgery. 2017;:1-15.
6. Perestelo-Pérez L, Rivero-Santana A, Pérez-Ramos J, Serrano-Pérez P, Panetta J, Hilarion P. Deep brain stimulation in Parkinson’s disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of neurology. 2014;261(11):2051-60
7. Romito LM, Albanese A. Dopaminergic therapy and subthalamic stimulation in Parkinson’s disease: a review of 5-year reports. Journal of neurology. 2010;257(Suppl 2):S298-304.
8. Sako W, Miyazaki Y, Izumi Y, Kaji R. Which target is best for patients with Parkinson’s disease? A meta-analysis of pallidal and subthalamic stimulation. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2014;85(9):982-6.
9. Schlenstedt C, Shalash A, Muthuraman M, Falk D, Witt K, Deuschl G. Effect of high-frequency subthalamic neurostimulation on gait and freezing of gait in Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. European journal of neurology. 2016;24(1):18-26.
10. Sharma A, Szeto K, Desilets AR. Efficacy and safety of deep brain stimulation as an adjunct to pharmacotherapy for the treatment of Parkinson disease. The Annals of pharmacotherapy. 2012;46(2):248-54
11. St George RJ, Nutt JG, Burchiel KJ, Horak FB. A meta-regression of the long-term effects of deep brain stimulation on balance and gait in PD. Neurology. 2010;75(14):1292-9.
12. Stowe RL, Wheatley K, Clarke CE, Ives NJ, Hills RK, Williams AC, Daniels JP, Gray R. Surgery for Parkinson’s disease: lack of reliable clinical trial evidence. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2003;74(4):519-21.
13. Tan Z.-G., Zhou Q., Huang T., Jiang Y.. Efficacies of globus pallidus stimulation and subthalamic nucleus stimulation for advanced parkinson’s disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Interventions in Aging. 2016;11:777-786.
14. Volkmann J, Albanese A, Antonini A, Chaudhuri KR, Clarke CE, de Bie RM, Deuschl G, Eggert K, Houeto JL, Kulisevsky J, Nyholm D, Odin P, Østergaard K, Poewe W, Pollak P, Rabey JM, Rascol O, Ruzicka E, Samuel M, Speelman H, Sydow O, Valldeoriola F, van der Linden C, Oertel W. Selecting deep brain stimulation or infusion therapies in advanced Parkinson’s disease: an evidence-based review. Journal of neurology. 2013;260(11):2701-14.
15. Wang J.-W., Zhang Y.-Q., Zhang X.-H., Wang Y.-P., Li J.-P., Li Y.-J.. Cognitive and psychiatric effects of STN versus GPi deep brain stimulation in Parkinson’s disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE. 2016;11(6):e0156721.
16. Wang HJ, Chen D, Zhu LN, Tan G, Xu D, Liu L. Efficacy and safety of subthalamic nucleus deep brain stimulation combined with drug therapy for treating Parkinson’s disease: a Meta-analysis. Chinese Journal of Contemporary Neurology and Neurosurgery. 2017;17(2):110-120.
17. Xie CL, Shao B, Chen J, Zhou Y, Lin SY, Wang WW. Effects of neurostimulation for advanced Parkinson’s disease patients on motor symptoms: A multiple-treatments meta-analysas of randomized controlled trials. Scientific reports. 2016;6:25285
18. Wyman-Chick, Kathryn A.. Verbal fluency in Parkinson’s patients with and without bilateral deep brain stimulation of the subthalamic nucleus: A meta-analysis. Journal of the International Neuropsychological Society. 2016;22(4):478-85.
19. Xu, Fan, Ma, Wenbin, Huang, Yongmin, Qiu, Zhihai, Sun, Lei. Deep brain stimulation of pallidal versus subthalamic for patients with Parkinson’s disease: A meta-analysis of controlled clinical trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2015;12.
20. Xu H, Zheng F, Krischek B, Ding W, Xiong C, Wang X, Niu C. Subthalamic nucleus and globus pallidus internus stimulation for the treatment of Parkinson’s disease: A systematic review. The Journal of international medical research. 2017;45(5):300060517708102.
21. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, Volkmann J, Schäfer H, Bötzel K, Daniels C, Deutschländer A, Dillmann U, Eisner W, Gruber D, Hamel W, Herzog J, Hilker R, Klebe S, Kloss M, Koy J, Krause M, Kupsch A, Lorenz D, Lorenzl S, Mehdorn HM, Moringlane JR, Oertel W, Pinsker MO, Reichmann H, Reuss A, Schneider GH, Schnitzler A, Steude U, Sturm V, Timmermann L, Tronnier V, Trottenberg T, Wojtecki L, Wolf E, Poewe W, Voges J, German Parkinson Study Group, Neurostimulation Section. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. The New England journal of medicine. 2006;355(9):896-908.
22. Okun MS, Gallo BV, Mandybur G, Jagid J, Foote KD, Revilla FJ, Alterman R, Jankovic J, Simpson R, Junn F, Verhagen L, Arle JE, Ford B, Goodman RR, Stewart RM, Horn S, Baltuch GH, Kopell BH, Marshall F, Peichel D, Pahwa R, Lyons KE, Tröster AI, Vitek JL, Tagliati M, SJM DBS Study Group. Subthalamic deep brain stimulation with a constant-current device in Parkinson’s disease: an open-label randomised controlled trial. Lancet neurology. 2012;11(2):140-9.
23. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, Volkmann J, Krack P, Timmermann L, Hälbig TD, Hesekamp H, Navarro SM, Meier N, Falk D, Mehdorn M, Paschen S, Maarouf M, Barbe MT, Fink GR, Kupsch A, Gruber D, Schneider GH, Seigneuret E, Kistner A, Chaynes P, Ory-Magne F, Brefel Courbon C, Vesper J, Schnitzler A, Wojtecki L, Houeto JL, Bataille B, Maltête D, Damier P, Raoul S, Sixel-Doering F, Hellwig D, Gharabaghi A, Krüger R, Pinsker MO, Amtage F, Régis JM, Witjas T, Thobois S, Mertens P, Kloss M, Hartmann A, Oertel WH, Post B, Speelman H, Agid Y, Schade-Brittinger C, Deuschl G, EARLYSTIM Study Group. Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. The New England journal of medicine. 2013;368(7):610-22.
24. Williams A, Gill S, Varma T, Jenkinson C, Quinn N, Mitchell R, Scott R, Ives N, Rick C, Daniels J, Patel S, Wheatley K, PD SURG Collaborative Group. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinson’s disease (PD SURG trial): a randomised, open-label trial. Lancet neurology. 2010;9(6):581-91.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Estimulación cerebral profunda en comparación a tratamiento farmacológico para enfermedad de Parkinson

Pacientes: Personas con enfermedad de Parkinson con fluctuaciones motoras

Intervención: Estimulación cerebral profunda (ECP) subtalámica bilateral + tratamiento médico estándar

Comparación: Tratamiento médico estándar

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN ECP

CON ECP

Diferencia (IC 95%)

UPDRS III (off)

— (5 ensayos/774 pacientes) [21-26]

40 puntos*

25,5 puntos

DM: 14,49 menos (19,44 menos a 9,53 menos)

⊕⊕⊕⊕1 Alta

La estimulación cerebral profunda mejora el puntaje en la escala UPDRS III (medido durante etapa off).

IC: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de medias
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN ECP está basado en el promedio basal aproximado en el ensayo Okun 2012. El riesgo CON ECP (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias.
1 No se disminuyó la nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, a pesar de tener I2=90%, ya que la diferencia es entre mayor y menor efecto, en un rango de efecto en el que probablemente no se modifique la decisión.

Referencia

1. Clarke CE, Worth P, Grosset D, Stewart D. Systematic review of apomorphine infusion, levodopa infusion and deep brain stimulation in advanced Parkinson’s disease. Parkinsonism & related disorders. 2009;15(10):728-41Clarke CE, Worth P, Grosset D, Stewart D. Systematic review of apomorphine infusion, levodopa infusion and deep brain stimulation in advanced Parkinson’s disease. Parkinsonism & related disorders. 2009;15(10):728-41
2. Kleiner-Fisman G, Herzog J, Fisman DN, Tamma F, Lyons KE, Pahwa R, Lang AE, Deuschl G. Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary and meta-analysis of outcomes. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society. 2006;21 Suppl 14(SUPPL. 14):S290-304.
3. Liu Y, Li W, Tan C, Liu X, Wang X, Gui Y, Qin L, Deng F, Hu C, Chen L. Meta-analysis comparing deep brain stimulation of the globus pallidus and subthalamic nucleus to treat advanced Parkinson disease. Journal of neurosurgery. 2014;121(3):1-10.
4. Machado FA, Reppold CT. The effect of deep brain stimulation on motor and cognitive symptoms of Parkinson’s disease: A literature review. Dementia & Neuropsychologia. 2015;9(1):24-31.
5. Mansouri A, Taslimi S, Badhiwala JH, Witiw CD, Nassiri F, Odekerken VJJ, De Bie RMA, Kalia SK, Hodaie M, Munhoz RP, Fasano A, Lozano AM. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease: meta-analysis of results of randomized trials at varying lengths of follow-up. Journal of neurosurgery. 2017;:1-15.
6. Perestelo-Pérez L, Rivero-Santana A, Pérez-Ramos J, Serrano-Pérez P, Panetta J, Hilarion P. Deep brain stimulation in Parkinson’s disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of neurology. 2014;261(11):2051-60
7. Romito LM, Albanese A. Dopaminergic therapy and subthalamic stimulation in Parkinson’s disease: a review of 5-year reports. Journal of neurology. 2010;257(Suppl 2):S298-304.
8. Sako W, Miyazaki Y, Izumi Y, Kaji R. Which target is best for patients with Parkinson’s disease? A meta-analysis of pallidal and subthalamic stimulation. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2014;85(9):982-6.
9. Schlenstedt C, Shalash A, Muthuraman M, Falk D, Witt K, Deuschl G. Effect of high-frequency subthalamic neurostimulation on gait and freezing of gait in Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. European journal of neurology. 2016;24(1):18-26.
10. Sharma A, Szeto K, Desilets AR. Efficacy and safety of deep brain stimulation as an adjunct to pharmacotherapy for the treatment of Parkinson disease. The Annals of pharmacotherapy. 2012;46(2):248-54
11. St George RJ, Nutt JG, Burchiel KJ, Horak FB. A meta-regression of the long-term effects of deep brain stimulation on balance and gait in PD. Neurology. 2010;75(14):1292-9.
12. Stowe RL, Wheatley K, Clarke CE, Ives NJ, Hills RK, Williams AC, Daniels JP, Gray R. Surgery for Parkinson’s disease: lack of reliable clinical trial evidence. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2003;74(4):519-21.
13. Tan Z.-G., Zhou Q., Huang T., Jiang Y.. Efficacies of globus pallidus stimulation and subthalamic nucleus stimulation for advanced parkinson’s disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Interventions in Aging. 2016;11:777-786.
14. Volkmann J, Albanese A, Antonini A, Chaudhuri KR, Clarke CE, de Bie RM, Deuschl G, Eggert K, Houeto JL, Kulisevsky J, Nyholm D, Odin P, Østergaard K, Poewe W, Pollak P, Rabey JM, Rascol O, Ruzicka E, Samuel M, Speelman H, Sydow O, Valldeoriola F, van der Linden C, Oertel W. Selecting deep brain stimulation or infusion therapies in advanced Parkinson’s disease: an evidence-based review. Journal of neurology. 2013;260(11):2701-14.
15. Wang J.-W., Zhang Y.-Q., Zhang X.-H., Wang Y.-P., Li J.-P., Li Y.-J.. Cognitive and psychiatric effects of STN versus GPi deep brain stimulation in Parkinson’s disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE. 2016;11(6):e0156721.
16. Wang HJ, Chen D, Zhu LN, Tan G, Xu D, Liu L. Efficacy and safety of subthalamic nucleus deep brain stimulation combined with drug therapy for treating Parkinson’s disease: a Meta-analysis. Chinese Journal of Contemporary Neurology and Neurosurgery. 2017;17(2):110-120.
17. Xie CL, Shao B, Chen J, Zhou Y, Lin SY, Wang WW. Effects of neurostimulation for advanced Parkinson’s disease patients on motor symptoms: A multiple-treatments meta-analysas of randomized controlled trials. Scientific reports. 2016;6:25285
18. Wyman-Chick, Kathryn A.. Verbal fluency in Parkinson’s patients with and without bilateral deep brain stimulation of the subthalamic nucleus: A meta-analysis. Journal of the International Neuropsychological Society. 2016;22(4):478-85.
19. Xu, Fan, Ma, Wenbin, Huang, Yongmin, Qiu, Zhihai, Sun, Lei. Deep brain stimulation of pallidal versus subthalamic for patients with Parkinson’s disease: A meta-analysis of controlled clinical trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2015;12.
20. Xu H, Zheng F, Krischek B, Ding W, Xiong C, Wang X, Niu C. Subthalamic nucleus and globus pallidus internus stimulation for the treatment of Parkinson’s disease: A systematic review. The Journal of international medical research. 2017;45(5):300060517708102.
21. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, Volkmann J, Schäfer H, Bötzel K, Daniels C, Deutschländer A, Dillmann U, Eisner W, Gruber D, Hamel W, Herzog J, Hilker R, Klebe S, Kloss M, Koy J, Krause M, Kupsch A, Lorenz D, Lorenzl S, Mehdorn HM, Moringlane JR, Oertel W, Pinsker MO, Reichmann H, Reuss A, Schneider GH, Schnitzler A, Steude U, Sturm V, Timmermann L, Tronnier V, Trottenberg T, Wojtecki L, Wolf E, Poewe W, Voges J, German Parkinson Study Group, Neurostimulation Section. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. The New England journal of medicine. 2006;355(9):896-908.
22. Okun MS, Gallo BV, Mandybur G, Jagid J, Foote KD, Revilla FJ, Alterman R, Jankovic J, Simpson R, Junn F, Verhagen L, Arle JE, Ford B, Goodman RR, Stewart RM, Horn S, Baltuch GH, Kopell BH, Marshall F, Peichel D, Pahwa R, Lyons KE, Tröster AI, Vitek JL, Tagliati M, SJM DBS Study Group. Subthalamic deep brain stimulation with a constant-current device in Parkinson’s disease: an open-label randomised controlled trial. Lancet neurology. 2012;11(2):140-9.
23. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, Volkmann J, Krack P, Timmermann L, Hälbig TD, Hesekamp H, Navarro SM, Meier N, Falk D, Mehdorn M, Paschen S, Maarouf M, Barbe MT, Fink GR, Kupsch A, Gruber D, Schneider GH, Seigneuret E, Kistner A, Chaynes P, Ory-Magne F, Brefel Courbon C, Vesper J, Schnitzler A, Wojtecki L, Houeto JL, Bataille B, Maltête D, Damier P, Raoul S, Sixel-Doering F, Hellwig D, Gharabaghi A, Krüger R, Pinsker MO, Amtage F, Régis JM, Witjas T, Thobois S, Mertens P, Kloss M, Hartmann A, Oertel WH, Post B, Speelman H, Agid Y, Schade-Brittinger C, Deuschl G, EARLYSTIM Study Group. Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. The New England journal of medicine. 2013;368(7):610-22.
24. Williams A, Gill S, Varma T, Jenkinson C, Quinn N, Mitchell R, Scott R, Ives N, Rick C, Daniels J, Patel S, Wheatley K, PD SURG Collaborative Group. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinson’s disease (PD SURG trial): a randomised, open-label trial. Lancet neurology. 2010;9(6):581-91.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Alta: Existe bastante confianza respecto del efecto de la intervención

Evidencia de investigación

Outcomes

Importancia

Certeza de la evidencia
(GRADE)

UPDRS III (off)

CRITICO

⨁⨁⨁⨁
ALTA

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes en lo la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Un estudio cualitativo australiano que exploró las vivencias y expectativas de 3 mujeres y 8 hombres con EP antes de ECP, resumen que los participantes no estaban seguros de qué esperar después de la operación, tienen la esperanza de una mejor vida, sin tanta dependencia de medicamentos, poder caminar, vivir más fácilmente y tener más libertades. La mayoría conoce a alguien que ya se ha realizado el procedimiento y que están muy satisfechos, lo que mejora sus expectativas (1).

Referencia

1. Haahr A, Kirkevold M, Hall EOC, Østergaard K. Living with advanced Parkinson’s disease: a constant struggle with unpredictability. J Adv Nurs [Internet]. 2011 Feb 1 [cited 2017 Oct 16];67(2):408–17. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2648.2010.05459.x

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar electroestimulación cerebral profunda subatalámica” y la comparación es “no usar electroestimulación cerebral profunda subatalámica”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece “usar electroestimulación cerebral profunda subatalámica”

Consideraciones Adicionales

Personas con EP con fluctuaciones y/o diskinesias problemáticas que no responden al tratamiento habitual y buena respuesta a la prueba de levodopa sin compromiso cognitivo son los que pudieran obtener el beneficio de la intervención

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Ítem

RRHH Medico: $292.001.-
RRHH No Medico: $ 83.758.-
Insumos y equipos: $476.267.-
Exámenes: $2.477.817.-
Costo día cama: $ 1.098.943.-
Costos indirectos: $ 11.555.-
Set micro electrodos y Kit estimulación cerebral profunda: $ 27.335.973.-
Costo total aproximado: $31.776.314

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar electroestimulación cerebral profunda subatalámica” y la comparación es “no usar electroestimulación cerebral profunda subatalámica”, el panel de experto opinó que usar electroestimulación cerebral profunda subatalámica” es claramente la alternativa más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

Un estudio prospectivo realizado desde el punto de vista del sistema de salud de Hong Kong, mostro que el costo para comenzar con la iniciativa es alto el primer año, siendo su efectividad muy operador dependiente y que su costo superaba lo propuesto por la unión europea, sin embargo al segundo año los costos disminuyen mucho el segundo de aplicación en la intervención y su efecto se mantiene constante en el tiempo, la estimulación cerebral profunda mostro ser costo efectiva en la mayoría de los escenario, con un QLAY de US$12.961 y US$ 3.307 dólares por punto ganado en el UPDRS II y UPDRS III (1).

Un estudio utilizando como base el sistema de salud del reino unido demostró que la estimulación cerebral profunda (ECP) es costo efectiva en las etapas iniciales de la enfermedad de Parkinson, donde en un horizonte de 15 años el costo adicional por paciente con ECP seria 26.799 libras vs 73.007 libras en la mejor terapia medica posible, además de la ganancia de 6,69 QALY para ECP vs 5,35QALY para mejor terapia médica, finalmente la ECP mostro ser costo efectiva con una probabilidad del 99% considerando un umbral 30.000libras/QALY (2).

Referencia

1. Zhu, X. L., Chan, D. T. M., Lau, C. K. Y., Poon, W. S., Mok, V. C. T., Chan, A. Y. Y., … Yeung, C. (2014). Cost-effectiveness of subthalmic nucleus deep brain stimulation for the treatment of advanced Parkinson disease in Hong Kong: A prospective study. World Neurosurgery, 82(6), 987–993. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2014.08.051
2. Fundament, T., Eldridge, P. R., Green, A. L., Whone, A. L., Taylor, R. S., Williams, A. C., & Schuepbach, W. M. M. (2016). Deep brain stimulation for Parkinson’s disease with early motor complications: A UK cost-effectiveness analysis. PLoS ONE, 11(7), 1–18. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0159340

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducido: El panel de expertos consideró que la equidad en salud se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que serían perjudicados si se recomendase la intervención “usar electro-estimulación cerebral profunda subatalámica”

Consideraciones Adicionales

El costo de la electro-estimulación constituye una barrera de acceso para los grupos de menores ingresos. En caso que el financiamiento de la intervención se incluya en la canasta GES, su recomendación podría aumentar la equidad.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “usar electro-estimulación cerebral profunda subatalámica” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “usar electro-estimulación cerebral profunda subatalámica” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.