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Guía de Práctica Clínica

Enfermedad de Parkinson: Tratamiento Farmacológico y Quirúrgico

6- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con enfermedad de Parkinson, el Ministerio de Salud recomienda NO USAR tratamiento con células madres.
Comentarios del panel de expertos
►El panel opina que existe considerable incertidumbre respecto de los efectos beneficiosos del tratamiento con células madres, dado que la evidencia proviene de un único estudio aleatorizado realizado en con una muestra muy pequeña. Por otra parte, existe preocupación respecto a potenciales efectos adversos serios del tratamiento, tales como la aparición de un hematoma subdural o un accidente cerebrovascular. Por último, existe certeza de que la terapia con células madres es extremadamente costosa.
►Las recomendaciones fuertes basadas en certeza baja respecto de los efectos son excepcionales. En este caso, el panel consideró que los beneficios inciertos de la intervención no justifican su alto costo.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto efectos deseables. Existe considerable incertidumbre respecto a los potenciales beneficios de la terapia con células madres, dado que la evidencia proviene de un único estudio aleatorizado realizado en con una muestra muy pequeña.

Evidencia de la Investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Células madre para pacientes con enfermedad de Parkinson

Pacientes: Pacientes con enfermedad de Parkinson

Intervención: Uso de células madre

Comparación: Tratamiento farmacológico

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN Células madre

CON Células madre

Diferencia** (IC 95%)

UPDRS total en periodo con medicación

(0-160)

— (1 estudio/34 pacientes) [3]

6,7 puntos

14,7 puntos

DM: 7,96 más (4,68 a 11,25 más)

⊕⊕◯◯1 Baja

El uso de células madre podría tener algún efecto sobre el UPDRS total con medicación, pero la certeza de la evidencia es baja.

UPDRS total en periodo sin medicación (0-160)

— (1 estudio/34 pacientes) [3]

9,2

2,5

DM: 6,7 menos (12,48 menos a 0,92 menos)

⊕⊕◯◯1 Baja

El uso de células madre podría tener algún efecto sobre el UPDRS total sin medicación, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos

No reportados

Los efectos adversos del uso de células madre en enfermedad de Parkinson no fue reportado.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*El promedio en el grupo SIN células madre están basado en grupo control del ensayo clínico. El promedio en el grupo CON células madre (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que se trata de un único estudio, con un tamaño muestral pequeño. El intervalo de confianza es amplio.
**Se considera que clínicamente un cambio en la escala UPDRS de 4,1 a 4,5 puntos es mínimo y entre 8,5 y 10,3 puntos es moderado. Shulman LM, Gruber-Baldini AL, Anderson KE, Fishman PS, Reich SG, Weiner WJ. The clinically important difference on the unified Parkinson’s disease rating scale. Archives of neurology. 2010;67(1):64-70.

Referencia

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18. O. Lindvall, S. Rehncrona, P. Brundin, B. Gustavii, B. Astedt, H. Widner, T. Lindholm, A. Björklund, K. Leenders, J. Rothwell, R. Frackowiak, C. Marsden, B. Johnels, G. Steg, R. Freedman, B. Hoffer, A. Seiger, M. Bygdeman, I. Stromberg, L. Olson. Human fetal dopamine neurons grafted into the striatum in two patients with severe Parkinson’s disease: a detailed account of methodology and a 6-month follow-up. Arch. Neurol. 1990;46:615–631.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Grande: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos aporta un estudio en el que el grupo experimental 1 paciente sufrió un hematoma subdural y otro paciente un accidente cerebro vascular (1).
Ningún paciente en el grupo control experimentó complicaciones intracerebrales.

Referencia

1. Curt R, Freed;Paul E, Greene et al;Transplantation of Embryonic Dopamine Neurons for Severe Parkinson’s Disease; The New Ingland Journal Medicine;Vol 344 (10), 2001

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención.

Outcomes

Importancia

Certeza de la evidencia
(GRADE)

Promedio escala UPDRS total con fármacos
escala entre: 0 to 160

CRITICO

⨁⨁◯◯
BAJAa

Promedio escala UPDRS total sin medicación
escala entre: 0 to 160

CRITICO

⨁⨁◯◯
BAJAa

Efectos adversos – no reportado

a. Se trata de un único estudio, con un tamaño muestral pequeño. El intervalo de confianza es amplio.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la comparación: Considerando que la intervención es “tratamiento con células madres” y la comparación es “tratamiento médico estándar (farmacológico)”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece “tratamiento médico estándar (farmacológico)”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducido: El panel de expertos consideró que la equidad en salud se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que serían perjudicados si se recomendase la intervención “tratamiento con células madres”

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

No: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento con células madres” NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

No: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento con células madres” NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.