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Guía de Práctica Clínica

Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA

3.- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con VIH, el Ministerio de Salud RECOMIENDA usar TDF/FTC o ABC/3TC por sobre AZT/3TC.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Las recomendaciones fuertes basadas en certeza en la evidencia baja son excepcionales. Sin embargo, en este caso el panel consideró que si bien existe cierta incertidumbre respecto de la mayor respuesta virológica con TDF/FTC o ABC/3TC que con AZT/3TC (certeza baja), es muy probable que la adherencia con TDF/FTC o ABC/3TC sea mayor (certeza moderada). La mayor certeza en que una de las opciones (TDF/FTC o ABC/3TC) tiene menos riesgos justificó una recomendación fuerte basada en una certeza global de la evidencia baja.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

TDF o ABC + FTC o 3TC comparado con AZT + 3TC en pacientes con VIH

Pacientes

Pacientes con VIH

Intervención

TDF o ABC + FTC o 3TC

Comparación

AZT + 3TC

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

AZT + 3TC

CON

TDF o ABC + FTC o 3TC

Diferencia

(IC 95%)

Respuesta virológica

RR 2,02 (0,18 a 23,08)

(2 ensayos / 586 pacientes) [4,7]

296 por 1000

598 por 1000

Diferencia: 302 pacientes más por 1000

(243 menos a 1000 más)

⊕⊕◯◯1,2,3,4

Baja

TDF o ABC + FTC o 3TC podría presentar mejor respuesta virológica comparado con AZT + 3TC pero la certeza de la evidencia es baja.

Eventos adversos severos

RR 0,93

(0,61 a 1,41)

(2 ensayos / 586 pacientes) [4,7]

582 por 1000

541 por 1000

Diferencia: 41 pacientes menos por 1000

(227 menos a 238 más)

⊕⊕◯◯4,5

Baja

TDF o ABC + FTC o 3TC podría presentar menos efectos adversos comparado con AZT + 3TC pero la certeza de la evidencia es baja.

Adherencia

RR 1,17 (1,06 a 1,29)

(2 ensayos / 586 pacientes) [4,7]

670 por 1000

784 por 1000

Diferencia: 114 pacientes más por 1000

(40 a 238 más)

⊕⊕⊕◯5,6

Moderada

TDF o ABC + FTC o 3TC probablemente aumenta la adherencia comparado con AZT + 3TC.

Resistencia

RR 20,43

(1,24 a 335,9)

(1 ensayo / 71 pacientes) [7]

14 por 1000

292 por 1000

Diferencia: 278 pacientes más por 1000

(3 a 1000 más)

⊕⊕⊕⊕1,3

Alta

TDF o ABC + FTC o 3TC presenta más resistencia comparado con AZT + 3TC

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON AZT + 3TC están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON TDF o ABC + FTC o 3TC (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por riesgo de sesgo de los estudios, pese a que los pacientes no eran ciegos, ya que el desenlace es objetivo
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que cada ensayo favorecía a una opción con un I2 de 83%.
3 Se decidió no disminuir por indirecto, ya que se estimó que la respuesta virológica es un buen desenlace intermedio del riesgo de complicaciones relacionadas al VIH.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión por el intervalo de confianza muy amplio, que varía de extremo de favorecer una opción al extremo de favorecer la otra alternativa.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, dado que los pacientes no fueron ciegos en ninguno de los estudios.
6 Se decidió no disminuir por imprecisión, ya que si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto es amplio, en ambos extremos se observa una mayor adherencia con AZT+3TC
7 Se decidió no disminuir por imprecisión, ya que si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto es amplio, en ambos extremos se observa una mayor resistencia con AZT+3TC

Referencia

1. Dadi TL, Kefale AT, Mega TA, Kedir MS, Addo HA, Biru TT. Efficacy and Tolerability of Tenofovir Disoproxil Fumarate Based Regimen as Compared to Zidovudine Based Regimens: A Systematic Review and Meta-Analysis. AIDS research and treatment. 2017;2017:5792925.
2. Spaulding A, Rutherford GW, Siegfried N. Tenofovir or zidovudine in three‐drug combination therapy with one nucleoside reverse transcriptase inhibitor and one non‐nucleoside reverse transcriptase inhibitor for initial treatment of HIV infection in antiretroviral‐naïve individuals. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;(10):CD008740.
3. Hemkens LG, Ewald H, Santini-Oliveira M, Bühler JE, Vuichard D, Schandelmaier S, Stöckle M, Briel M, Bucher HC. Comparative effectiveness of tenofovir in treatment-naïve HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis. HIV clinical trials. 2015;16(5):178-189.
4. Arribas JR, Pozniak AL, Gallant JE, Dejesus E, Gazzard B, Campo RE, Chen SS, McColl D, Holmes CB, Enejosa J, Toole JJ, Cheng AK. Tenofovir disoproxil fumarate, emtricitabine, and efavirenz compared with zidovudine/lamivudine and efavirenz in treatment-naive patients: 144-week analysis. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2008;47(1):74-8.
5. Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, Pozniak AL, Gazzard B, Campo RE, Lu B, McColl D, Chuck S, Enejosa J, Toole JJ, Cheng AK. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. The New England journal of medicine. 2006;354(3):251-60.
6. Pozniak AL, Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, Gazzard B, Campo RE, Chen SS, McColl D, Enejosa J, Toole JJ, Cheng AK. Tenofovir disoproxil fumarate, emtricitabine, and efavirenz versus fixed-dose zidovudine/lamivudine and efavirenz in antiretroviral-naive patients: virologic, immunologic, and morphologic changes–a 96-week analysis. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2006;43(5):535-40.
7. Rey D, Hoen B, Chavanet P, Schmitt MP, Hoizey G, Meyer P, Peytavin G, Spire B, Allavena C, Diemer M, May T, Schmit JL, Duong M, Calvez V, Lang JM. High rate of early virological failure with the once-daily tenofovir/lamivudine/nevirapine combination in naive HIV-1-infected patients. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2008;63(2):380-8.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

TDF o ABC + FTC o 3TC comparado con AZT + 3TC en pacientes con VIH

Pacientes

Pacientes con VIH

Intervención

TDF o ABC + FTC o 3TC

Comparación

AZT + 3TC

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

AZT + 3TC

CON

TDF o ABC + FTC o 3TC

Diferencia

(IC 95%)

Respuesta virológica

RR 2,02 (0,18 a 23,08)

(2 ensayos / 586 pacientes) [4,7]

296 por 1000

598 por 1000

Diferencia: 302 pacientes más por 1000

(243 menos a 1000 más)

⊕⊕◯◯1,2,3,4

Baja

TDF o ABC + FTC o 3TC podría presentar mejor respuesta virológica comparado con AZT + 3TC pero la certeza de la evidencia es baja.

Eventos adversos severos

RR 0,93

(0,61 a 1,41)

(2 ensayos / 586 pacientes) [4,7]

582 por 1000

541 por 1000

Diferencia: 41 pacientes menos por 1000

(227 menos a 238 más)

⊕⊕◯◯4,5

Baja

TDF o ABC + FTC o 3TC podría presentar menos efectos adversos comparado con AZT + 3TC pero la certeza de la evidencia es baja.

Adherencia

RR 1,17 (1,06 a 1,29)

(2 ensayos / 586 pacientes) [4,7]

670 por 1000

784 por 1000

Diferencia: 114 pacientes más por 1000

(40 a 238 más)

⊕⊕⊕◯5,6

Moderada

TDF o ABC + FTC o 3TC probablemente aumenta la adherencia comparado con AZT + 3TC.

Resistencia

RR 20,43

(1,24 a 335,9)

(1 ensayo / 71 pacientes) [7]

14 por 1000

292 por 1000

Diferencia: 278 pacientes más por 1000

(3 a 1000 más)

⊕⊕⊕⊕1,3

Alta

TDF o ABC + FTC o 3TC presenta más resistencia comparado con AZT + 3TC

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON AZT + 3TC están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON TDF o ABC + FTC o 3TC (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por riesgo de sesgo de los estudios, pese a que los pacientes no eran ciegos, ya que el desenlace es objetivo
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que cada ensayo favorecía a una opción con un I2 de 83%.
3 Se decidió no disminuir por indirecto, ya que se estimó que la respuesta virológica es un buen desenlace intermedio del riesgo de complicaciones relacionadas al VIH.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión por el intervalo de confianza muy amplio, que varía de extremo de favorecer una opción al extremo de favorecer la otra alternativa.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, dado que los pacientes no fueron ciegos en ninguno de los estudios.
6 Se decidió no disminuir por imprecisión, ya que si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto es amplio, en ambos extremos se observa una mayor adherencia con AZT+3TC
7 Se decidió no disminuir por imprecisión, ya que si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto es amplio, en ambos extremos se observa una mayor resistencia con AZT+3TC

Referencia

1. Dadi TL, Kefale AT, Mega TA, Kedir MS, Addo HA, Biru TT. Efficacy and Tolerability of Tenofovir Disoproxil Fumarate Based Regimen as Compared to Zidovudine Based Regimens: A Systematic Review and Meta-Analysis. AIDS research and treatment. 2017;2017:5792925.
2. Spaulding A, Rutherford GW, Siegfried N. Tenofovir or zidovudine in three‐drug combination therapy with one nucleoside reverse transcriptase inhibitor and one non‐nucleoside reverse transcriptase inhibitor for initial treatment of HIV infection in antiretroviral‐naïve individuals. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;(10):CD008740.
3. Hemkens LG, Ewald H, Santini-Oliveira M, Bühler JE, Vuichard D, Schandelmaier S, Stöckle M, Briel M, Bucher HC. Comparative effectiveness of tenofovir in treatment-naïve HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis. HIV clinical trials. 2015;16(5):178-189.
4. Arribas JR, Pozniak AL, Gallant JE, Dejesus E, Gazzard B, Campo RE, Chen SS, McColl D, Holmes CB, Enejosa J, Toole JJ, Cheng AK. Tenofovir disoproxil fumarate, emtricitabine, and efavirenz compared with zidovudine/lamivudine and efavirenz in treatment-naive patients: 144-week analysis. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2008;47(1):74-8.
5. Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, Pozniak AL, Gazzard B, Campo RE, Lu B, McColl D, Chuck S, Enejosa J, Toole JJ, Cheng AK. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. The New England journal of medicine. 2006;354(3):251-60.
6. Pozniak AL, Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, Gazzard B, Campo RE, Chen SS, McColl D, Enejosa J, Toole JJ, Cheng AK. Tenofovir disoproxil fumarate, emtricitabine, and efavirenz versus fixed-dose zidovudine/lamivudine and efavirenz in antiretroviral-naive patients: virologic, immunologic, and morphologic changes–a 96-week analysis. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2006;43(5):535-40.
7. Rey D, Hoen B, Chavanet P, Schmitt MP, Hoizey G, Meyer P, Peytavin G, Spire B, Allavena C, Diemer M, May T, Schmit JL, Duong M, Calvez V, Lang JM. High rate of early virological failure with the once-daily tenofovir/lamivudine/nevirapine combination in naive HIV-1-infected patients. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2008;63(2):380-8.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de usar cefixima.

Evidencia de investigación

Desenlaces Importancia Certainty of the evidence
(GRADE)
Respuesta virológica CRÍTICO
BAJA
a,b,c,d
Eventos adversos serios CRÍTICO
BAJA
d,e
Adherencia CRÍTICO
MODERADO
e,f
Resistencia IMPORTANTE
ALTA
a,g
  1. a.-Si bien los estudios no fueron ciegos, no se disminuyó la certeza de la evidencia para este desenlace
  2. b.-Se disminuyó la certeza de evidencia por inconsistencia, ya que cada ensayo favorecía a una opción con un I2 de 83%.
  3. c.-Se estimó que la respuesta virológica es un buen desenlace intermedio del riesgo de complicaciones relacionadas al VIH.
  4. d.-Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que el intervalo de confianza al rededor del efecto absoluto es muy amplio y no descarta un eventual daño con la intervención o la comparación
  5. e.-Se decidió disminuir la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, dado que que los pacientes no fueron ciegos en ninguno de los estudios
  6. f.-Si bien el intervalo de confianza al rededor del efecto absoluto es amplio, en ambos extremos se observa una mayor adherencia con AZT+3TC
  7. g.-Si bien el intervalo de confianza al rededor del efecto absoluto es amplio, en ambos extremos se observa mayor resistencia con AZT + 3TC

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

En un estudio, los temores acerca de sentirse enfermo como resultado de tomar medicamentos anulan las preocupaciones por la enfermedad o la muerte, aunque tienen claro que su calidad de vida se verá afectada aun cuando los medicamentos les permitan vivir más tiempo (1).

Referencia

1. Beer L, Fagan JL, Garland P, Valverde EE, Bolden B, Brady KA, et al. Medication-Related Barriers to Entering HIV Care. AIDS Patient Care STDS [Internet]. 2012 Feb;26(4)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “TDF/FTC o ABC/3TC” y la comparación es “AZT/3TC”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece TDF/FTC o ABC/3TC”

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Medicamento

POSOLOGÍA

PRESENTACIÓN

Valor Publico Por comprimido

Valor Privado por comprimido

Valor tratamiento anual mercado público 2017

Valor tratamiento anual privado

(valor año 2016 IMS Health)

Abacavir/ Lamivudina

600/300mg c/24 hrs/12 meses

600/300 mg * 30 CM

$ 15.926

$21.353

$1.865.931

$2.501.775

Lamivudina/Zidovudina

150/300mg c/12 hrs/12 meses

150/300 mg *60 CM

$208

$1.240

$98.130

$585.749

Tenofovir/Emtricitabina

300/200mg c/24 hrs/12 meses

300/200mg * 30cm

$ 338

$14.507

$13.185

$566.562

Los valores consideran la frecuencia, dosis y cantidad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que la intervención “TDF/FTC o ABC/3TC” probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase.

Evidencia de investigación

Prevalencia de VIH en distintas poblaciones:
– Hombres que tienen sexo con hombres: 15.4%
– Trabajadoras sexuales: 1.1%

Por otro lado, el 42% de los casos confirmados en 2016 se concentra entre las edades de 20 a 29 años

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “TDF/FTC o ABC/3TC”SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención ““TDF/FTC o ABC/3TC”” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.