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Guía de Práctica Clínica

Tratamiento quirúrgico de cataratas congénitas y adquiridas

4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

El Ministerio de Salud SUGIERE realizar cirugía con vitrectomía en menores de 5 años y sin vitrectomía en niños mayores de 5 años.
Comentario:
►El limite de 5 años es más bien arbitrario. Mientras menor sea la edad del niño o niña es la probabilidad de que se beneficie de vitrectomía

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto. Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de Realizar cirugía con vitrectomia son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Cirugía de catarata con o sin vitrectomia

Pacientes: Catarata

Intervención: Vitrectomía adicional en cirugía de catarata

Comparación: Cirugía de catarata sin vitrectomía

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

vitrectomía

CON

vitrectomía

Diferencia

(IC 95%)

Agudeza visual

El basal de agudeza visual del grupo de pacientes sin vitrectomía era peor que el grupo con vitrectomía, y en ambos grupos se obtuvieron resultados similares.

⊕◯◯◯

Muy baja1,2

No está claro si adicionar vitrectomía a la cirugía de catarata mejora la agudeza visual porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Presencia de sinequias

RR 0,36

(0,11 a 1,16)

(1 ensayo /
41 ojos)
[2]

400
por 1000

144
por 1000

Diferencia: 256 ojos menos por 1000

(356 menos a 64 más)

⊕◯◯◯

Muy baja1,2

No está claro si adicionar vitrectomía a la cirugía de catarata disminuye la presencia de sinequias porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Edema macular clínicamente relevante

Este evento no se presentó en ninguno de los dos grupos.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON cuidados paliativos tardíos están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON cuidados paliativos precoces (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que la muestra total incluye sólo a 41 pacientes y a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones muy diferentes.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que el estudio primario es incierta la secuencia de aleatorización, hay pérdida de datos no explicada y no fue ciego para pacientes y médicos

Referencia

1. Long V, Chen S, Hatt S. Surgical interventions for bilateral congenital cataract. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;3(3):CD003171.
2. Vasavada AR, Trivedi RH, Singh R. Necessity of vitrectomy when optic capture is performed in children older than 5 years. Journal of cataract and refractive surgery. 2001;27(8):1185-93.

Consideraciones Adicionales

En niños mayores de 5 años, 1 estudio aleatorizado pequeño no encontró diferencias importantes con o sin vitrectomía
Niños menores de 5 años pudieran presentar opacificación de la cápsula
Además, niños de 1-2 años tienen un riesgo aumentado de glaucoma, por lo que podrían beneficiarse más de la vitrectomía

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de Realizar cirugía con vitrectomia son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Cirugía de catarata con o sin vitrectomia

Pacientes: Catarata

Intervención: Vitrectomía adicional en cirugía de catarata

Comparación: Cirugía de catarata sin vitrectomía

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

vitrectomía

CON

vitrectomía

Diferencia

(IC 95%)

Agudeza visual

El basal de agudeza visual del grupo de pacientes sin vitrectomía era peor que el grupo con vitrectomía, y en ambos grupos se obtuvieron resultados similares.

⊕◯◯◯

Muy baja1,2

No está claro si adicionar vitrectomía a la cirugía de catarata mejora la agudeza visual porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Presencia de sinequias

RR 0,36

(0,11 a 1,16)

(1 ensayo /
41 ojos)
[2]

400
por 1000

144
por 1000

Diferencia: 256 ojos menos por 1000

(356 menos a 64 más)

⊕◯◯◯

Muy baja1,2

No está claro si adicionar vitrectomía a la cirugía de catarata disminuye la presencia de sinequias porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Edema macular clínicamente relevante

Este evento no se presentó en ninguno de los dos grupos.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON cuidados paliativos tardíos están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON cuidados paliativos precoces (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que la muestra total incluye sólo a 41 pacientes y a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones muy diferentes.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que el estudio primario es incierta la secuencia de aleatorización, hay pérdida de datos no explicada y no fue ciego para pacientes y médicos

Referencia

1. Long V, Chen S, Hatt S. Surgical interventions for bilateral congenital cataract. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;3(3):CD003171.
2. Vasavada AR, Trivedi RH, Singh R. Necessity of vitrectomy when optic capture is performed in children older than 5 years. Journal of cataract and refractive surgery. 2001;27(8):1185-93.

Consideraciones Adicionales

Son riesgos leves: infecciones, etc.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de Realizar cirugía con vitrectomia.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Agudeza visual

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa

Presencia de sinequias

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Edema macular clínicamente relevante

IMPORTANTE

a. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que el estudio primario es incierta la secuencia de aleatorización, hay pérdida de datos no explicada y no fue ciego para pacientes y médicos
b. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que la muestra total incluye sólo a 41 pacientes y a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones muy diferentes

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de valores y preferencias de los pacientes para responder esta pregunta

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar cirugía con vitrectomia ” y la comparación es “realizar cirugía sin vitrectomia “, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece Realizar cirugía con vitrectomia .

Consideraciones Adicionales

En menores de 5 años favorece la intervención y en mayores de 5 años no hay evidencia para respaldar la intervención

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención realizar cirugía con vitrectomia se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tratamiento quirúrgico Integral cataratas en menor de 3 años
La canasta incluye:
• Consultas médicas
• días cama
• Exámenes de laboratorio
• Facoemulsificación (incluye prótesis)
• Facoéresis extracapsular con implante lente intraocular
• ECG de reposo
Valor tratamiento completo mercado publico 2017: $ 1 .128.210
Valor tratamiento completo mercado privado 2017: $ 1.117.786

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es “realizar cirugía con vitrectomia ” y la comparación es “realizar cirugía sin vitrectomia “, el panel de experto opinó que la costo-efectividad no favorece ni Realizar cirugía con vitrectomia ni realizar cirugía sin vitrectomia .

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de costo efectividad para responder esta pregunta

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase realizar cirugía con vitrectomia .

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar cirugía con vitrectomia SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que realizar cirugía con vitrectomia SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.