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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°54

Analgesia del Parto

ETD3-2019

En mujeres en trabajo de parto que soliciten alivio del dolor, el Ministerio de Salud SUGIERE usar termoterapia local por sobre no usar

Comentarios del panel:
La termoterapia corresponde a la aplicación de calor local por medio de bolsas de semillas, compresas tibias o guateros. Su uso como medida de alivio del dolor y satisfacción dependerá de las preferencias de la mujer respecto a la libertad de vivir una experiencia positiva de su parto, sin ser excluyentes respecto de otras técnicas de alivio del dolor farmacológicas o no farmacológicas

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En mujeres en trabajo de parto que soliciten alivio del dolor ¿Se debe “usar termoterapia” en comparación a “no usar”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar termoterapia» en comparación a «no usar » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

TERMOTERAPIA EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO
Pacientes Mujeres en trabajo de parto.
Intervención Usar termoterapia.
Comparación No usar.

Desenlaces***

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN termoterapia

CON termoterapia

Diferencia

(IC 95%)

Dolor – primera etapa del trabajo de parto****

191 pacientes / 3 ensayos [5,7,8]

DME**: 0,59 menos

(0 a 1,18 menos)

image1,2,3

Muy baja

Usar termoterapia podría disminuir el dolor en primera etapa del trabajo de parto.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor – segunda etapa del trabajo de parto****

128 pacientes/ 2 ensayos [5,7] 

DME: 1,49 menos

(0,13 a 2,85 menos)

image1,2,3

Muy baja

Usar termoterapia podría disminuir el dolor en segunda etapa del trabajo de parto.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Satisfacción usuaria

El desenlace satisfacción usuaria no fue medido o reportado.

Resultados perinatales

El desenlace resultados perinatales no fue medido o reportado.

Necesidad de analgesia neuroaxial

El desenlace necesidad de analgesia neuroaxial no fue medido o reportado.

Necesidad de conducción oxitócica

El desenlace necesidad de conducción oxitócica no fue medido o reportado.

Vía del parto

El desenlace vía del parto no fue medido o reportado.

Duración del trabajo de parto (minutos)*****

128 pacientes / 2 ensayos [5,7]

219,8

minutos

153,7

minutos

DM: 66,15 menos

(40,97 a 91,83 menos)

image1,2

Baja

Usar termoterapia podría disminuir la duración del trabajo de parto, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos

El desenlace efectos adversos no fue medido o reportado.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El promedio SIN termoterapia están basados en el promedio del grupo control en los estudios. El promedio CON termoterapia (y su margen de error) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su margen de error).
** La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
***Seguimiento hasta el parto.
****Dolor durante trabajo de parto medido en escala visual análoga (EVA) que evalúa dolor con puntajes que van de 0 a 10 puntos, donde mayor puntaje es mayor dolor. Una revisión sistemática [27] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100. Esto equivaldría a una diferencia mínima significativa de 1,6 puntos promedio en la escala utilizada.
*****Duración del trabajo de parto medido en minutos. No se identificaron estudios que evalúen la diferencia mínima clínicamente relevante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos presenta limitaciones metodológicas importantes (generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, falta de ciego, pérdidas importantes de paciente, reporte selectivo, entre otras).
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa (I2>70%).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;6:CD006672.
2. Chaillet N, Belaid L, Crochetière C, Roy L, Gagné GP, Moutquin JM, Rossignol M, Dugas M, Wassef M, Bonapace J. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. Birth (Berkeley, Calif.). 2014;41(2):122-37.
3. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Dahlen HG, Ee CC, Suganuma M. Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;3:CD009290.
4. Albers, Leah L., Migliaccio, Laura, Bedrick, Edward J., Teaf, Dusty, Peralta, Patricia. Does Epidural Analgesia Affect the Rate of Spontaneous Obstetric Lacerations in Normal Births?. The Journal of Midwifery & Womens Health. 2007;52(1):31-36.
5. Behmanesh F, Pasha H, Zeinalzadeh M. The effect of heat therapy on labor pain severity and delivery outcome in parturient women. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2009;11(2):188‐92.
6. Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn RA, Brodrick BS. ‘Soothing the ring of fire’: Australian women’s and midwives’ experiences of using perineal warm packs in the second stage of labour. Midwifery. 2009;25(2):e39-48.
7. Ganji Z, Shirvani MA, Rezaei-Abhari F, Danesh M. The effect of intermittent local heat and cold on labor pain and child birth outcome. Iranian journal of nursing and midwifery research. 2013;18(4):298-303.
8. Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effect of sacrum-perineum heat therapy on active phase labor pain and client satisfaction: a randomized, controlled trial study. Pain medicine (Malden, Mass.). 2013;14(9):1301-6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los efectos indeseables de «usar termoterapia» en comparación a «no usar».

Evidencia de investigación

TERMOTERAPIA EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO
Pacientes Mujeres en trabajo de parto.
Intervención Usar termoterapia.
Comparación No usar.

Desenlaces***

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN termoterapia

CON termoterapia

Diferencia

(IC 95%)

Dolor – primera etapa del trabajo de parto****

191 pacientes / 3 ensayos [5,7,8]

DME**: 0,59 menos

(0 a 1,18 menos)

image1,2,3

Muy baja

Usar termoterapia podría disminuir el dolor en primera etapa del trabajo de parto.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor – segunda etapa del trabajo de parto****

128 pacientes/ 2 ensayos [5,7] 

DME: 1,49 menos

(0,13 a 2,85 menos)

image1,2,3

Muy baja

Usar termoterapia podría disminuir el dolor en segunda etapa del trabajo de parto.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Satisfacción usuaria

El desenlace satisfacción usuaria no fue medido o reportado.

Resultados perinatales

El desenlace resultados perinatales no fue medido o reportado.

Necesidad de analgesia neuroaxial

El desenlace necesidad de analgesia neuroaxial no fue medido o reportado.

Necesidad de conducción oxitócica

El desenlace necesidad de conducción oxitócica no fue medido o reportado.

Vía del parto

El desenlace vía del parto no fue medido o reportado.

Duración del trabajo de parto (minutos)*****

128 pacientes / 2 ensayos [5,7]

219,8

minutos

153,7

minutos

DM: 66,15 menos

(40,97 a 91,83 menos)

image1,2

Baja

Usar termoterapia podría disminuir la duración del trabajo de parto, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos

El desenlace efectos adversos no fue medido o reportado.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El promedio SIN termoterapia están basados en el promedio del grupo control en los estudios. El promedio CON termoterapia (y su margen de error) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su margen de error).
** La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
***Seguimiento hasta el parto.
****Dolor durante trabajo de parto medido en escala visual análoga (EVA) que evalúa dolor con puntajes que van de 0 a 10 puntos, donde mayor puntaje es mayor dolor. Una revisión sistemática [27] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100. Esto equivaldría a una diferencia mínima significativa de 1,6 puntos promedio en la escala utilizada.
*****Duración del trabajo de parto medido en minutos. No se identificaron estudios que evalúen la diferencia mínima clínicamente relevante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos presenta limitaciones metodológicas importantes (generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, falta de ciego, pérdidas importantes de paciente, reporte selectivo, entre otras).
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa (I2>70%).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;6:CD006672.
2. Chaillet N, Belaid L, Crochetière C, Roy L, Gagné GP, Moutquin JM, Rossignol M, Dugas M, Wassef M, Bonapace J. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. Birth (Berkeley, Calif.). 2014;41(2):122-37.
3. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Dahlen HG, Ee CC, Suganuma M. Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;3:CD009290.
4. Albers, Leah L., Migliaccio, Laura, Bedrick, Edward J., Teaf, Dusty, Peralta, Patricia. Does Epidural Analgesia Affect the Rate of Spontaneous Obstetric Lacerations in Normal Births?. The Journal of Midwifery & Womens Health. 2007;52(1):31-36.
5. Behmanesh F, Pasha H, Zeinalzadeh M. The effect of heat therapy on labor pain severity and delivery outcome in parturient women. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2009;11(2):188‐92.
6. Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn RA, Brodrick BS. ‘Soothing the ring of fire’: Australian women’s and midwives’ experiences of using perineal warm packs in the second stage of labour. Midwifery. 2009;25(2):e39-48.
7. Ganji Z, Shirvani MA, Rezaei-Abhari F, Danesh M. The effect of intermittent local heat and cold on labor pain and child birth outcome. Iranian journal of nursing and midwifery research. 2013;18(4):298-303.
8. Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effect of sacrum-perineum heat therapy on active phase labor pain and client satisfaction: a randomized, controlled trial study. Pain medicine (Malden, Mass.). 2013;14(9):1301-6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Dolor (primera etapa del t de p)

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJA1,2,3

Dolor (segunda etapa del t de p)

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJA1,2,3

Satisfacción usuaria

CRÍTICO

Resultados perinatales

CRÍTICO

Necesidad de analgesia neuroaxial

IMPORTANTE

Necesidad de conducción de oxitócica

IMPORTANTE

Vía del parto

IMPORTANTE

Duración del trabajo de parto (en minutos)

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJA1,3

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos presenta limitaciones metodológicas importantes (generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, falta de ciego, pérdidas importantes de paciente, reporte selectivo, entre otras).
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa (I2>70%).
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar termoterapia».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas. Sin embargo se encontro evidencia que responde de manera indirecta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar termoterapia» es la mejor alternativa».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto de la magnitud de potenciales costos o ahorros.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Precio usar termoterapia

Termoterapia

Actualmente se está implementando nueva infraestructura hospitalaria, reposición o establecimientos nuevos, específicamente Salas de Atención integral del parto, por lo que no debería significar un costo incremental. 

Total

$0

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »usar termoterapia» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar termoterapia» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar termoterapia» .

Consideraciones Adicionales

El panel refiere que existe variabilidad en la disponibilidad de ambas técnicas a lo largo de la red asistencial.