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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°54

Analgesia del Parto

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En mujeres en trabajo de parto en fase latente que soliciten alivio del dolor, el Ministerio de Salud SUGIERE usar óxido nitroso o medidas no farmacológicas de acuerdo a las preferencias personales de cada mujer.
Comentarios del panel
►De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud se considera fase latente del trabajo de parto hasta los 5 cm de dilatación.
►La elección del método de alivio del dolor dependerá de las preferencias de las mujeres respecto a la libertad de vivir una experiencia positiva de su parto, sin ser excluyentes una de otra.
►Dentro de las medidas no farmacológicas incluidas en esta guía se encuentran: el balón kinésico, la termoterapia (bolsas de semilla, compresas tibias o guateros) y la masoterapia. 

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto en fase latente que soliciten alivio del dolor, el Ministerio de Salud SUGIERE usar tanto óxido nitroso o anestesia neuroaxial de acuerdo a las preferencias personales de cada mujer.
Comentarios del panel
►De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud se considera fase latente del trabajo de parto hasta los 5 cm de dilatación.
►La elección final del método de alivio del dolor dependerá de las preferencias de cada mujer y de la disponibilidad de ambas técnicas.  
►Para una decisión informada, es importante considerar los potenciales efectos de cada alternativa: el óxido nitroso tiene un menor efecto en el dolor y puede producir somnolencia o mareos. Por otra parte, la técnica neuroaxial requiere de una punción lumbar y puede asociarse a dolor de espalda, dificultad para moverse o prurito.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto que soliciten alivio del dolor, el Ministerio de Salud SUGIERE usar termoterapia local por sobre no usar.
Comentarios del panel:
►La termoterapia corresponde a la aplicación de calor local por medio de bolsas de semillas, compresas tibias o guateros. Su uso como medida de alivio del dolor y satisfacción dependerá de las preferencias de la mujer respecto a la libertad de vivir una experiencia positiva de su parto, sin ser excluyentes respecto de otras técnicas de alivio del dolor farmacológicas o no farmacológicas.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto que soliciten alivio del dolor, el Ministerio de Salud SUGIERE usar balón kinésico por sobre no usarlo.
Comentarios del panel:
► El uso de balón kinésico como medida de alivio del dolor y satisfacción dependerá de las preferencias de la mujer respecto a la libertad de vivir una experiencia positiva de su parto. Su uso puede ser de manera exclusiva o adicional a otras técnicas de alivio del dolor farmacológicas o no farmacológicas.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto que soliciten alivio del dolor, el Ministerio de Salud SUGIERE usar masoterapia por sobre no usarla.
Comentarios del panel
►El uso de masoterapia como medida de alivio del dolor y satisfacción dependerá de las preferencias de la mujer respecto a la libertad de vivir una experiencia positiva de su parto. Su uso puede ser adicional a otras técnicas de alivio del dolor farmacológicas o no farmacológicas.
►La masoterapia puede ser realizada por personal de salud o bien por el acompañante que la mujer escoja para ello.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto con analgesia epidural, el Ministerio de Salud, SUGIERE el uso de infusión con bomba de infusión continua por sobre el uso de infusión en bolo manual.
Comentarios del panel:
►La infusión con bomba de infusión continua del tipo intermitente podría generar una mayor satisfacción de las mujeres, y por lo tanto, el panel la consideró preferible ante la infusión manual.
Sin embargo, en caso de no contar con bombas de infusión apropiadas, la administración manual en bolos con dosis bajas de anestésicos es una alternativa apropiada de manejo

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto fase latente que soliciten alivio del dolor con método farmacológico, el Ministerio de Salud SUGIERE ofrecer técnica neuroaxial por sobre no ofrecer.
Comentarios del panel:
►De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud se considera fase latente del trabajo de parto hasta los 5 cm de dilatación.
►El uso de este método de alivio del dolor dependerá finalmente de la decisión de la mujer, una vez que haya recibido una información adecuada respecto de los beneficios y efectos adversos de la técnica.
►El acceso a la técnica neuroaxial pudiera verse limitada en algunos centros de salud cuando no existan profesionales entrenados capaces de proveerla.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto que deseen recibir analgesia neuroaxial, el Ministerio de Salud SUGIERE que se administre por técnica combinada (espinal-epidural) por sobre técnica epidural.
Comentarios del panel:
►La técnica combinada (espinal-epidural) podría reducir el dolor en forma más rápida que la técnica neuroaxial epidural, pero pudiese ser más difícil de realizar.
►El panel considera que ambas opciones son alternativas razonables de analgesia. La elección de una u otra técnica dependerá de la preferencia de cada mujer, disponibilidad de ambas técnicas y experiencia del profesional que la administre.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto en fase latente que soliciten analgesia neuroaxial, el Ministerio de Salud SUGIERE que ésta se administre en dicha fase por sobre posponerla hasta la fase activa.
Comentarios del panel:
►En concordancia con la definición de la Organización Mundial de la Salud, el panel considera como fase latente del trabajo de parto hasta los 5cm de dilatación. Asimismo, de los 5cm en adelante se considera fase activa.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto que deseen recibir analgesia neuroaxial, el Ministerio de Salud SUGIERE que no se les administre una carga de volumen parenteral.
Comentarios del panel:
►La carga de volumen parenteral previa a la analgesia neuroaxial se ha usado para prevenir hipotensión arterial generada por vasodilatación. Sin embargo, existe considerable incertidumbre respecto del real beneficio de esta medida.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres en trabajo de parto con contraindicaciones para el uso de analgesia neuroaxial, el Ministerio de Salud SUGIERE usar opioides parenterales por sobre usar otros métodos analgésicos farmacológicos.
Comentarios del panel:
►El uso de opioides parenterales puede tener efectos adversos importantes, por lo tanto, su uso debiera ser monitorizado cercanamente.
►Las contraindicaciones más frecuentes para el uso de analgesia neuroaxial incluyen: Trastornos de coagulación, uso de anticoagulantes, infección en el sitio de punción, sepsis materna, alergia a los anestésicos.
►Los efectos adversos dependerán del tipo y dosis de opiode administrado. Opioides de vida media corta pudieran ser preferibles dado que actúan más rápido y su efecto permanece por menos tiempo.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja