Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°54
Analgesia del Parto
ETD7-2019
En mujeres en trabajo de parto en fase latente que soliciten alivio del dolor con método farmacológico, el Ministerio de Salud SUGIERE ofrecer técnica neuroaxial por sobre no ofrecer.
Comentarios del panel:
– De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud se considera fase latente del trabajo de parto hasta los 5 cm de dilatación.
– El uso de este método de alivio del dolor dependerá finalmente de la decisión de la mujer, una vez que haya recibido una información adecuada respecto de los beneficios y efectos adversos de la técnica.
– El acceso a la técnica neuroaxial pudiera verse limitada en algunos centros de salud cuando no existan profesionales entrenados capaces de proveerla
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En mujeres en trabajo de parto en fase latente que soliciten alivio del dolor con método farmacológico ¿Se debe “ofrecer técnica neuroaxial” en comparación a “no ofrecer”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «ofrecer técnica neuroaxial» en comparación a «no ofrecer» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que dado que los estudios incluyen a mujeres en trabajo de parto y no específicamente a aquellas en trabajo de parte en fase latente, de acuerdo a su experiencia los efectos beneficiosos serían moderados.
Evidencia de investigación
USAR TÉCNICA NEUROAXIAL EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE.
Pacientes Mujeres en trabajo de parto fase latente.
Intervención Usar técnica neuroaxial.
Comparación No usar (utilizar analgésicos, por ejemplo, opioides)
|
Desenlaces*** |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
SIN técnica neuroaxial |
CON técnica neuroaxial |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Dolor****
|
— 1.133 pacientes/ 5 ensayos [3,10,20,23,37] |
DME**: 2,64 menos (0,73 a 4,56 menos) |
1,2,3 Muy baja
|
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría disminuir el dolor. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
||
|
Satisfacción usuaria***** |
RR 1,47 (1,03 a 2,08) — 1.911 pacientes/ 7 ensayos [16,18,19,28,30,33,37] |
500 por 1000 |
735 por 1000 |
Diferencia: 235 más (15 a 540 más) |
1,2,3 Muy baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría aumentar la satisfacción usuaria. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Vía del parto: Cesárea |
RR 1,07 (0,96 a 1,18) — 10.350 pacientes/ 33 ensayos [5-18,20-38] |
114 por 1000 |
122 |
Diferencia: 8 más (5 menos a 21 más) |
1,3,4 Muy baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría tener poco impacto sobre cesáreas. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Vía del parto: Parto vaginal asistido |
RR 1,44 (1,29 a 1,60) — 9.948 pacientes/ en 30 ensayos [5-14,17-18,20-23,25-38] |
99 por 1000 |
142 por 1000 |
Diferencia: 43 más (29 a 59 más) |
1,3 Baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría aumentar el riesgo de parto vaginal asistido, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Eventos adversos: hipotensión materna |
RR 11,34 (1,89 a 67,95) — 4212 pacientes/ 10 ensayos [5,8,10,11,14,18,21,32,33,35] |
15 por 1000 |
165 por 1000 |
Diferencia: 150 más (13 a 972 más) |
1,2,3,4 Muy baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría aumentar la hipotensión materna. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Eventos adversos: náuseas y vómitos |
RR 0,62 (0,45 a 0,87) — 4440 pacientes/ 15 ensayos [5,7,8,10,13,16,17,21,23,28,29,31,32,37,38] |
149 por 1000 |
93 por 1000 |
Diferencia: 56 menos (82 a 19 menos) |
1,2,3 Baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría disminuir las náuseas y vómitos, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Eventos adversos: fiebre (sobre 38°C) |
RR 2,51 (1,67 a 3,77) — 4276 pacientes/ 9 ensayos [7,9,10,13,22,2531-33] |
56 |
140 |
Diferencia: 84 más (37 a 155 más) |
Baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría aumentar la fiebre. Sin embargo existe considerable incertidumbre, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Resultados neonatales |
No se encontró ningún ensayo evaluando hospitalización en UCI, necesidad de reanimación u asfixia. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta: |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría mejorar los resultados neonatales. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|||
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.// DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN técnica neuroaxial están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON técnica neuroaxial (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
*** El seguimiento no fue reportado, pero se puede inferir que fue hasta el término del parto.
**** Dolor durante trabajo de parto fue medido en escala visual análoga (EVA) que evalúa dolor con puntajes que van de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje es mayor dolor.
***** La satisfacción usuaria fue evaluada con respecto al alivio del dolor durante el trabajo de parto, la que fue dicotomizada respecto a la calificación excelente o muy buena.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la gran mayoría de los ensayos poseen limitaciones asociadas a la falta de ciego y sospecha de reporte selectivo. En el caso de los desenlaces relacionados con eventos adversos se decidió no disminuir la certeza de evidencia ya que la ausencia de sesgo debiera reforzar la conclusión.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad sustantiva entre los resultados de los estudios.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de estudios que evalúan a mujeres en trabajo de parto, independiente de la fase. En el caso del desenlace “resultados neonatales” se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia adicional ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019
Referencias
2. Anim‐Somuah, Millicent, Smyth, Rebecca MD, Cyna, Allan M, Cuthbert, Anna. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;5:CD000331.
3. Liu ZQ, Chen XB, Li HB, Qiu MT, Duan T. A comparison of remifentanil parturient-controlled intravenous analgesia with epidural analgesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesia and analgesia. 2014;118(3):598-603.
4. Hartmann KE, Andrews JC, Jerome RN, Lewis RM, Likis FE, McKoy JN, Surawicz TS, Walker SH. Strategies to Reduce Cesarean Birth in Low-Risk Women. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2012;
5. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, Martin RW, Norman PF, Werhan CF, Morrison JC. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. American journal of obstetrics and gynecology. 1997;177(6):1465-70.
6. Clark A, Carr D, Loyd G, Cook V, Spinnato J. The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: a randomized, prospective clinical trial. American journal of obstetrics and gynecology. 1998;179(6 Pt 1):1527-33.
7. Douma MR, Middeldorp JM, Verwey RA, Dahan A, Stienstra R. A randomised comparison of intravenous remifentanil patient-controlled analgesia with epidural ropivacaine/sufentanil during labour. International journal of obstetric anesthesia. 2011;20(2):118-23.
8. El-Kerdawy H, Farouk A. Labor analgesia in preeclampsia: remifentanil patient controlled intravenous analgesia versus epidural analgesia. Middle East journal of anesthesiology. 2010;20(4):539-45.
9. Evron S, Ezri T, Protianov M, Muzikant G, Sadan O, Herman A, Szmuk P. The effects of remifentanil or acetaminophen with epidural ropivacaine on body temperature during labor. Journal of anesthesia. 2008;22(2):105-11.
10. Freeman LM, Bloemenkamp KW, Franssen MT, Papatsonis DN, Hajenius PJ, van Huizen ME, Bremer HA, van den Akker ES, Woiski MD, Porath MM, van Beek E, Schuitemaker N, van der Salm PC, Fong BF, Radder C, Bax CJ, Sikkema M, van den Akker-van Marle ME, van Lith JM, Lopriore E, Uildriks RJ, Struys MM, Mol BW, Dahan A, Middeldorp JM. Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labour. A multicentre randomized controlled trial. BMC pregnancy and childbirth. 2012;12:63.
11. Gambling DR, Sharma SK, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Wiley J, Sidawi JE. A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology. 1998;89(6):1336-44.
12. Grandjean H, de Mouzon J, Cabot JA, Desprats R, Pontonnier G. [Peridural analgesia and by phenoperidine in normal labor. Therapeutic trial with a control series]. Archives françaises de pédiatrie. 1979;36(9 Suppl):LXXV-LXXXI.
13. Halpern SH, Muir H, Breen TW, Campbell DC, Barrett J, Liston R, Blanchard JW. A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesthesia and analgesia. 2004;99(5):1532-8; table of contents.
14. Head BB, Owen J, Vincent RD, Shih G, Chestnut DH, Hauth JC. A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe preeclampsia. Obstetrics and gynecology. 2002;99(3):452-7.
15. Hogg, B, Owen, J, Shih, G, Vince, R, Chestnut, D, Hauth, J. A randomised control trial of intrapartum analgesia in women with severe preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2000;182:S148.
16. Howell C, Kidd C, Roberts W, Johanson R, Upton P, Jones P, et al.. Pain relief study: a randomised controlled trial of epidural versus pethidine analgesia in labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1998;
17. Ismail MT, Hassanin MZ. Neuraxial analgesia versus intravenous remifentanil for pain relief in early labor in nulliparous women. Archives of gynecology and obstetrics. 2012;286(6):1375-81.
18. Jain S, Arya VK, Gopalan S, Jain V. Analgesic efficacy of intramuscular opioids versus epidural analgesia in labor. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2003;83(1):19-27.
19. Jaitley A, Singh S, Srivastava U, Nagrath A, Prajapati NC, Singh R.. A comparison between epidural and IV tramadol forpainless labor and effect on perinatal outcome. Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2011;61(1):42-7.
20. Jalil, N Abd., Omar, M.. Does ropivacaine 0.2% with fentanyl change the labour epidural profile?. International Medical Journal. 2009;16(2):149.
21. Liu Y, Xu M, Che X, He J, Guo D, Zhao G, et al.. Effect of direct current pulse stimulating acupoints of JiaJi (T10‐13) and Ciliao (BL 32) with Han\’s Acupoint Nerve Stimulator on labour pain in women: a randomized controlled clinical study. Journal of Traditional Chinese Medicine. 2015;35(6):620-5.
22. Logtenberg SL, Oude Rengerink K, Post JA, Verhoeven CJ, Freeman LM, Middeldorp JM, et al.. Labour pain with remifentanil patient‐controlled analgesia versus epidural analgesia: a randomised equivalence trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017;124(4):652-60.
23. Long J, Yue Y. Patient controlled intravenous analgesia with tramadol for labor pain relief. Chinese medical journal. 2003;116(11):1752-5.
24. Loughnan BA, Carli F, Romney M, Doré CJ, Gordon H. Epidural analgesia and backache: a randomized controlled comparison with intramuscular meperidine for analgesia during labour. British journal of anaesthesia. 2002;89(3):466-72.
25. Lucas MJ, Sharma SK, McIntire DD, Wiley J, Sidawi JE, Ramin SM, Leveno KJ, Cunningham FG. A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced hypertension. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;185(4):970-5.
26. Muir, HA, Shukla, R, Liston, R, Writer, D. Randomised trial of labor analgesia: a pilot study to compare patient-controlled epidural analgesia to determine if analgesic method affects delivery outcome. Canadian Journal of Anaesthesia. 1996;43(5):A60.
27. Muir, HD, Breen, T, Campbell, D, Halpern, S, Liston, R, Blanchard, W. A multi centre study of the effects of analgesia on the progress of labour. Anesthesiology. 2000;92:A23.
28. Nikkola EM, Ekblad UU, Kero PO, Alihanka JJ, Salonen MA. Intravenous fentanyl PCA during labour. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthésie. 1997;44(12):1248-55.
29. Philipsen T, Jensen NH. Epidural block or parenteral pethidine as analgesic in labour; a randomized study concerning progress in labour and instrumental deliveries. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 1989;30(1):27-33.
30. Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ, Sharma SK, Sidawi JE, Leveno KJ. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstetrics and gynecology. 1995;86(5):783-9.
31. Sabry 2011. Sweed N, Sabry N, Azab T, Nour S. Regional versus IV analgesics in labor. Minerva medica. 2011;102(5):353-61.
32. Sharma 1997. Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, McIntire DD, Wiley J. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology. 1999;90(5):1271-5.
33. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, Bloom SL, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ.. A randomized trial of epidural analgesia ver- sus intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparous women. Anesthesiology. 2002;
34. Sullivan, JT, Scavone, BM, McCarthy, RJ, Wong, CA. Does type of labor analgesia alter the pattern of oxytocin use?. Anesthesiology. 2002;96((Suppl 1)):P48.
35. Thalme B, Belfrage P, Raabe N. Lumbar epidural analgesia in labour. I. Acid-base balance and clinical condition of mother, fetus and newborn child. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1974;53(1):27-35.
36. Thorp, JA, Hu, D, Albin, R, McNitt, J, Meyer, BA, Cohen, GR, [Yeast, JD]. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized controlled prospective trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1993;168:319.
37. Tveit TO, Seiler S, Halvorsen A, Rosland JH. Labour analgesia: a randomised, controlled trial comparing intravenous remifentanil and epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl. European journal of anaesthesiology. 2012;29(3):129-36.
38. Volmanen P, Sarvela J, Akural EI, Raudaskoski T, Korttila K, Alahuhta S. Intravenous remifentanil vs. epidural levobupivacaine with fentanyl for pain relief in early labour: a randomised, controlled, double-blinded study. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2008;52(2):249-55.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «ofrecer técnica neuroaxial» en comparación a «no ofrecer» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Evidencia de investigación
USAR TÉCNICA NEUROAXIAL EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE.
Pacientes Mujeres en trabajo de parto fase latente.
Intervención Usar técnica neuroaxial.
Comparación No usar (utilizar analgésicos, por ejemplo, opioides)
|
Desenlaces*** |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
SIN técnica neuroaxial |
CON técnica neuroaxial |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Dolor****
|
— 1.133 pacientes/ 5 ensayos [3,10,20,23,37] |
DME**: 2,64 menos (0,73 a 4,56 menos) |
1,2,3 Muy baja
|
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría disminuir el dolor. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
||
|
Satisfacción usuaria***** |
RR 1,47 (1,03 a 2,08) — 1.911 pacientes/ 7 ensayos [16,18,19,28,30,33,37] |
500 por 1000 |
735 por 1000 |
Diferencia: 235 más (15 a 540 más) |
1,2,3 Muy baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría aumentar la satisfacción usuaria. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Vía del parto: Cesárea |
RR 1,07 (0,96 a 1,18) — 10.350 pacientes/ 33 ensayos [5-18,20-38] |
114 por 1000 |
122 |
Diferencia: 8 más (5 menos a 21 más) |
1,3,4 Muy baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría tener poco impacto sobre cesáreas. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Vía del parto: Parto vaginal asistido |
RR 1,44 (1,29 a 1,60) — 9.948 pacientes/ en 30 ensayos [5-14,17-18,20-23,25-38] |
99 por 1000 |
142 por 1000 |
Diferencia: 43 más (29 a 59 más) |
1,3 Baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría aumentar el riesgo de parto vaginal asistido, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Eventos adversos: hipotensión materna |
RR 11,34 (1,89 a 67,95) — 4212 pacientes/ 10 ensayos [5,8,10,11,14,18,21,32,33,35] |
15 por 1000 |
165 por 1000 |
Diferencia: 150 más (13 a 972 más) |
1,2,3,4 Muy baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría aumentar la hipotensión materna. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Eventos adversos: náuseas y vómitos |
RR 0,62 (0,45 a 0,87) — 4440 pacientes/ 15 ensayos [5,7,8,10,13,16,17,21,23,28,29,31,32,37,38] |
149 por 1000 |
93 por 1000 |
Diferencia: 56 menos (82 a 19 menos) |
1,2,3 Baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría disminuir las náuseas y vómitos, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Eventos adversos: fiebre (sobre 38°C) |
RR 2,51 (1,67 a 3,77) — 4276 pacientes/ 9 ensayos [7,9,10,13,22,2531-33] |
56 |
140 |
Diferencia: 84 más (37 a 155 más) |
Baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría aumentar la fiebre. Sin embargo existe considerable incertidumbre, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Resultados neonatales |
No se encontró ningún ensayo evaluando hospitalización en UCI, necesidad de reanimación u asfixia. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta: |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial durante fase latente comparado con no usar podría mejorar los resultados neonatales. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|||
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.// DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN técnica neuroaxial están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON técnica neuroaxial (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
*** El seguimiento no fue reportado, pero se puede inferir que fue hasta el término del parto.
**** Dolor durante trabajo de parto fue medido en escala visual análoga (EVA) que evalúa dolor con puntajes que van de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje es mayor dolor.
***** La satisfacción usuaria fue evaluada con respecto al alivio del dolor durante el trabajo de parto, la que fue dicotomizada respecto a la calificación excelente o muy buena.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la gran mayoría de los ensayos poseen limitaciones asociadas a la falta de ciego y sospecha de reporte selectivo. En el caso de los desenlaces relacionados con eventos adversos se decidió no disminuir la certeza de evidencia ya que la ausencia de sesgo debiera reforzar la conclusión.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad sustantiva entre los resultados de los estudios.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de estudios que evalúan a mujeres en trabajo de parto, independiente de la fase. En el caso del desenlace “resultados neonatales” se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia adicional ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019
Referencias
2. Anim‐Somuah, Millicent, Smyth, Rebecca MD, Cyna, Allan M, Cuthbert, Anna. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;5:CD000331.
3. Liu ZQ, Chen XB, Li HB, Qiu MT, Duan T. A comparison of remifentanil parturient-controlled intravenous analgesia with epidural analgesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesia and analgesia. 2014;118(3):598-603.
4. Hartmann KE, Andrews JC, Jerome RN, Lewis RM, Likis FE, McKoy JN, Surawicz TS, Walker SH. Strategies to Reduce Cesarean Birth in Low-Risk Women. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2012;
5. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, Martin RW, Norman PF, Werhan CF, Morrison JC. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. American journal of obstetrics and gynecology. 1997;177(6):1465-70.
6. Clark A, Carr D, Loyd G, Cook V, Spinnato J. The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: a randomized, prospective clinical trial. American journal of obstetrics and gynecology. 1998;179(6 Pt 1):1527-33.
7. Douma MR, Middeldorp JM, Verwey RA, Dahan A, Stienstra R. A randomised comparison of intravenous remifentanil patient-controlled analgesia with epidural ropivacaine/sufentanil during labour. International journal of obstetric anesthesia. 2011;20(2):118-23.
8. El-Kerdawy H, Farouk A. Labor analgesia in preeclampsia: remifentanil patient controlled intravenous analgesia versus epidural analgesia. Middle East journal of anesthesiology. 2010;20(4):539-45.
9. Evron S, Ezri T, Protianov M, Muzikant G, Sadan O, Herman A, Szmuk P. The effects of remifentanil or acetaminophen with epidural ropivacaine on body temperature during labor. Journal of anesthesia. 2008;22(2):105-11.
10. Freeman LM, Bloemenkamp KW, Franssen MT, Papatsonis DN, Hajenius PJ, van Huizen ME, Bremer HA, van den Akker ES, Woiski MD, Porath MM, van Beek E, Schuitemaker N, van der Salm PC, Fong BF, Radder C, Bax CJ, Sikkema M, van den Akker-van Marle ME, van Lith JM, Lopriore E, Uildriks RJ, Struys MM, Mol BW, Dahan A, Middeldorp JM. Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labour. A multicentre randomized controlled trial. BMC pregnancy and childbirth. 2012;12:63.
11. Gambling DR, Sharma SK, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Wiley J, Sidawi JE. A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology. 1998;89(6):1336-44.
12. Grandjean H, de Mouzon J, Cabot JA, Desprats R, Pontonnier G. [Peridural analgesia and by phenoperidine in normal labor. Therapeutic trial with a control series]. Archives françaises de pédiatrie. 1979;36(9 Suppl):LXXV-LXXXI.
13. Halpern SH, Muir H, Breen TW, Campbell DC, Barrett J, Liston R, Blanchard JW. A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesthesia and analgesia. 2004;99(5):1532-8; table of contents.
14. Head BB, Owen J, Vincent RD, Shih G, Chestnut DH, Hauth JC. A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe preeclampsia. Obstetrics and gynecology. 2002;99(3):452-7.
15. Hogg, B, Owen, J, Shih, G, Vince, R, Chestnut, D, Hauth, J. A randomised control trial of intrapartum analgesia in women with severe preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2000;182:S148.
16. Howell C, Kidd C, Roberts W, Johanson R, Upton P, Jones P, et al.. Pain relief study: a randomised controlled trial of epidural versus pethidine analgesia in labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1998;
17. Ismail MT, Hassanin MZ. Neuraxial analgesia versus intravenous remifentanil for pain relief in early labor in nulliparous women. Archives of gynecology and obstetrics. 2012;286(6):1375-81.
18. Jain S, Arya VK, Gopalan S, Jain V. Analgesic efficacy of intramuscular opioids versus epidural analgesia in labor. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2003;83(1):19-27.
19. Jaitley A, Singh S, Srivastava U, Nagrath A, Prajapati NC, Singh R.. A comparison between epidural and IV tramadol forpainless labor and effect on perinatal outcome. Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2011;61(1):42-7.
20. Jalil, N Abd., Omar, M.. Does ropivacaine 0.2% with fentanyl change the labour epidural profile?. International Medical Journal. 2009;16(2):149.
21. Liu Y, Xu M, Che X, He J, Guo D, Zhao G, et al.. Effect of direct current pulse stimulating acupoints of JiaJi (T10‐13) and Ciliao (BL 32) with Han\’s Acupoint Nerve Stimulator on labour pain in women: a randomized controlled clinical study. Journal of Traditional Chinese Medicine. 2015;35(6):620-5.
22. Logtenberg SL, Oude Rengerink K, Post JA, Verhoeven CJ, Freeman LM, Middeldorp JM, et al.. Labour pain with remifentanil patient‐controlled analgesia versus epidural analgesia: a randomised equivalence trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017;124(4):652-60.
23. Long J, Yue Y. Patient controlled intravenous analgesia with tramadol for labor pain relief. Chinese medical journal. 2003;116(11):1752-5.
24. Loughnan BA, Carli F, Romney M, Doré CJ, Gordon H. Epidural analgesia and backache: a randomized controlled comparison with intramuscular meperidine for analgesia during labour. British journal of anaesthesia. 2002;89(3):466-72.
25. Lucas MJ, Sharma SK, McIntire DD, Wiley J, Sidawi JE, Ramin SM, Leveno KJ, Cunningham FG. A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced hypertension. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;185(4):970-5.
26. Muir, HA, Shukla, R, Liston, R, Writer, D. Randomised trial of labor analgesia: a pilot study to compare patient-controlled epidural analgesia to determine if analgesic method affects delivery outcome. Canadian Journal of Anaesthesia. 1996;43(5):A60.
27. Muir, HD, Breen, T, Campbell, D, Halpern, S, Liston, R, Blanchard, W. A multi centre study of the effects of analgesia on the progress of labour. Anesthesiology. 2000;92:A23.
28. Nikkola EM, Ekblad UU, Kero PO, Alihanka JJ, Salonen MA. Intravenous fentanyl PCA during labour. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthésie. 1997;44(12):1248-55.
29. Philipsen T, Jensen NH. Epidural block or parenteral pethidine as analgesic in labour; a randomized study concerning progress in labour and instrumental deliveries. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 1989;30(1):27-33.
30. Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ, Sharma SK, Sidawi JE, Leveno KJ. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstetrics and gynecology. 1995;86(5):783-9.
31. Sabry 2011. Sweed N, Sabry N, Azab T, Nour S. Regional versus IV analgesics in labor. Minerva medica. 2011;102(5):353-61.
32. Sharma 1997. Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, McIntire DD, Wiley J. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology. 1999;90(5):1271-5.
33. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, Bloom SL, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ.. A randomized trial of epidural analgesia ver- sus intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparous women. Anesthesiology. 2002;
34. Sullivan, JT, Scavone, BM, McCarthy, RJ, Wong, CA. Does type of labor analgesia alter the pattern of oxytocin use?. Anesthesiology. 2002;96((Suppl 1)):P48.
35. Thalme B, Belfrage P, Raabe N. Lumbar epidural analgesia in labour. I. Acid-base balance and clinical condition of mother, fetus and newborn child. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1974;53(1):27-35.
36. Thorp, JA, Hu, D, Albin, R, McNitt, J, Meyer, BA, Cohen, GR, [Yeast, JD]. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized controlled prospective trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1993;168:319.
37. Tveit TO, Seiler S, Halvorsen A, Rosland JH. Labour analgesia: a randomised, controlled trial comparing intravenous remifentanil and epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl. European journal of anaesthesiology. 2012;29(3):129-36.
38. Volmanen P, Sarvela J, Akural EI, Raudaskoski T, Korttila K, Alahuhta S. Intravenous remifentanil vs. epidural levobupivacaine with fentanyl for pain relief in early labour: a randomised, controlled, double-blinded study. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2008;52(2):249-55.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza en la evidencia |
|
Dolor |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Satisfacción usuaria |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Vía del parto (cesárea) |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Vía del parto (vaginal asistido) |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Eventos adversos: hipotensión materna |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
Eventos adversos: náuseas y vómitos |
IMPORTANTE |
⨁⨁◯◯ |
|
Eventos adversos: fiebre (sobre 38°C) |
IMPORTANTE |
⨁⨁◯◯ |
|
Resultados neonatales |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la gran mayoría de los ensayos poseen limitaciones asociadas a la falta de ciego y sospecha de reporte selectivo. En el caso de los desenlaces relacionados con eventos adversos se decidió no disminuir la certeza de evidencia ya que la ausencia de sesgo debiera reforzar la conclusión.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad sustantiva entre los resultados de los estudios.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de estudios que evalúan a mujeres en trabajo de parto, independiente de la fase. En el caso del desenlace “resultados neonatales” se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia adicional ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto.
4. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » ofrecer técnica neuroaxial».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas. Se presentó evidencia indirecta
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «ofrecer técnica neuroaxial» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no ofrecer».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » ofrecer técnica neuroaxial» y » no ofrecer» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »ofrecer técnica neuroaxial» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
ítem |
Precio de usar técnica neuroaxial |
|
Analgesia del parto (1) |
$29.420 |
|
Total |
$29.420 |
Referencia
1. Precio obtenido de la base de datos de Valorización por Canastas MAI 2019 . Este precio agrupa varias prestaciones.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »ofrecer técnica neuroaxial» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »ofrecer técnica neuroaxial» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »ofrecer técnica neuroaxial» .
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que la implementabilidad está sujeta a disminución de la brecha de RRHH para llevar a cabo la intervención