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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°54

Analgesia del Parto

ETD2-2019

En mujeres en trabajo de parto en fase latente que soliciten alivio del dolor, el Ministerio de Salud SUGIERE usar tanto óxido nitroso o anestesia neuroaxial de acuerdo a las preferencias personales de cada mujer.

Comentarios del panel:
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud se considera fase latente del trabajo de parto hasta los 5 cm de dilatación.
– La elección final del método de alivio del dolor dependerá de las preferencias de cada mujer y de la disponibilidad de ambas técnicas.
– Para una decisión informada, es importante considerar los potenciales efectos de cada alternativa: el óxido nitroso tiene un menor efecto en el dolor y puede producir somnolencia o mareos. Por otra parte, la técnica neuroaxial requiere de una punción lumbar y puede asociarse a dolor de espalda, dificultad para moverse o prurito.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En mujeres en trabajo de parto fase latente (menos de 5cm de dilatación) ¿Se debe “usar óxido nitroso” en comparación a “inicio precoz de técnica neuroaxial”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar óxido nitroso» en comparación a «inicio precoz de técnica neuroaxial» son triviales o no relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

ÓXIDO NITROSO EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE
Pacientes Mujeres en trabajo de parto fase latente (menos de 5 cm dilatación)
Intervención Usar óxido nitroso
Comparación Inicio precoz de técnica neuroaxial

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON
 técnica neuroaxial

CON 

óxido nitroso

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

No medido o reportado por los estudios.

Dolor**

 

Un ensayo [4] (84 pacientes) indicó que el promedio en dolor al final de la primera fase del parto fue de 7,7 en el grupo que recibió óxido nitroso y 1,5 en el grupo que recibió analgesia epidural. Además, al evaluar dolor durante el parto, el grupo intervenido reportó 9,6 puntos de dolor promedio comparado con 1,6 en el grupo de control.***

 

 1,2

Baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría no disminuir el dolor, pero la certeza de la evidencia es baja.

Satisfacción usuaria***

RR 0,48
(0,29 a 0,80)

 84 pacientes/ 1 ensayo [4]

643
 por 1000

309
 por 1000

Diferencia: 334 menos
  (129 a 456 menos)

image1,3

Baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría disminuir la satisfacción usuaria, pero la certeza de la evidencia es baja.

Vía del parto: cesárea

RR 1,67
 (0,43 a 6,53)


 84 pacientes/ 1 ensayo [4]

71 

por 1000

119 

por 1000

Diferencia: 48 más 

(41 menos a 395 más)

 1,4
 Muy baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría aumentar las cesáreas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Resultados perinatales

No se encontró ningún ensayo evaluando hospitalización, resucitación o asfixia. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:Un ensayo [4] (84 pacientes) evaluó puntaje Apgar a 1 y 5 minutos. Al minuto, los recién nacidos promediaron 8,4 y 8,5 puntos en el grupo de intervención y control, respectivamente. A los 5 minutos, ambos grupos promediaron 8,8 puntos.

 1,2,5

Muy baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría tener poco impacto en resultados perinatales. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Cointervención

No medido o reportado por el ensayo.

Efectos adversos

Un estudio transversal [19] que incluyó a 220 mujeres que recibieron óxido nitroso y 112 mujeres que recibieron analgesia epidural, reportó que no hubo diferencias en la prevalencia de náuseas y vómitos entre los grupos (13%     vs. 14%, respectivamente) y que en el grupo que recibió óxido nitrosos se observó una mayor cantidad de casos de conciencia reducida (18% versus 2%). Además, se reportaron efectos adversos que sólo ocurrieron en uno de los grupos: en el grupo que recibió óxido nitroso se observó somnolencia (4%), mareos (5) e intolerancia a la mascarilla de ventilación (5%) y en el grupo que recibió epidural se registró temblor (19%), dolor de espalda (14%), dificultad para moverse (14%) y prurito (8%).

image6,7

Muy baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría aumentar los efectos adversos tales como somnolencia, conciencia reducida, mareos e intolerancia a la mascarilla de ventilación. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON técnica neuroaxial están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON óxido nitroso (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
** Dolor evaluado con una escala visual análoga (EVA) de 0 a 10, donde a mayor puntaje se considera mayor dolor. Una revisión sistemática [20] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100. Esto equivaldría a una diferencia mínima significativa de 1,7 puntos promedio en la escala utilizada.
*** Valor p para ambos valores reportado como p=0,00 en el estudio.
**** El ensayo evaluó “satisfacción completa”, pero no reportó la forma en la que fue medido el desenlace.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no se refiere al proceso de aleatorización, enmascaramiento de tratantes, pacientes e investigadores ni es posible establecer sesgo de reporte.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que si bien el ensayo no entrega un intervalo de confianza, es esperable que los resultados sean imprecisos por la cantidad de pacientes en los ensayos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que corresponde a un ensayo único, con pocos pacientes y eventos por lo cual no se puede descartar que sus resultados sean por azar.
4 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además el ensayo incluye una baja cantidad de pacientes, por lo cual no se puede descartar que sus resultados sean producto del azar.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto.
6 Estudio observacional.
7 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre óxido nitroso y técnica neuroaxial en mujeres en trabajo de parto en diferentes fases.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Likis FE, Andrews JC, Collins MR, Lewis RM, Seroogy JJ, Starr SA, Walden RR, McPheeters ML. Nitrous Oxide for the Management of Labor Pain. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2012.
2. Likis FE, Andrews JC, Collins MR, Lewis RM, Seroogy JJ, Starr SA, Walden RR, McPheeters ML. Nitrous oxide for the management of labor pain: a systematic review. Anesthesia and analgesia. 2014;118(1):153-67.
3. Sheyklo SG, Hajebrahimi S, Moosavi A, Pournaghi-Azar F, Azami-Aghdash S, Ghojazadeh M. Effect of Entonox for pain management in labor: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Electronic physician. 2017;9(12):6002-6009.
4. Khadem N, Zirak N, Soltani G, Sahebdelfar N, Sepehri Shamloo A, Ebrahimzadeh S. Comparison of Epidural versus Entonox for Labor Analgesia in Nulliparous Women. Journal of Surgery and Trauma. 2013;1(1):1–5.
5. Waldenström U. Experience of labor and birth in 1111 women. Journal of psychosomatic research. 1999;47(5):471-82.
6. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmén A, Jouppila P, Jouppila R. Maternal expectations and experiences of labour pain–options of 1091 Finnish parturients. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 1995;39(1):60-6.
7. Harrison RF, Cullen R. A comparative study of the behaviour of the neonate following various forms of maternal intrapartum analgesia and anaesthesia. Irish journal of medical science. 1986;155(1):12-8.
8. Zelcer J, Owers H, Paull JD. A controlled oximetric evaluation of inhalational, opioid and epidural analgesia in labour. Anaesthesia and intensive care. 1989;17(4):418-21.
9. Murphy JF, Dauncey M, Rees GA, Rosen M, Gray OP. Obstetric analgesia, anaesthesia and the Apgar score. Anaesthesia. 1984;39(8):760-3.
10. Waldenström U, Bergman V, Vasell G. The complexity of labor pain: experiences of 278 women. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology. 1996;17(4):215-28.
11. Harrison RF, Shore M, Woods T, Mathews G, Gardiner J, Unwin A. A comparative study of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), entonox, pethidine + promazine and lumbar epidural for pain relief in labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987;66(1):9-14.
12. Henry A, Nand SL. Intrapartum pain management at the Royal Hospital for Women. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2004;44(4):307-13.
13. Leong EW, Sivanesaratnam V, Oh LL, Chan YK. Epidural analgesia in primigravidae in spontaneous labour at term: a prospective study. The journal of obstetrics and gynaecology research. 2000;26(4):271-5.
14. Arfeen Z, Armstrong PJ, Whitfield A. The effects of Entonox and epidural analgesia on arterial oxygen saturation of women in labour. Anaesthesia. 1994;49(1):32-4.
15. Waldenström U, Irestedt L. Obstetric pain relief and its association with remembrance of labor pain at two months and one year after birth. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology. 2006;27(3):147-56.
16. Morgan B, Bulpitt CJ, Clifton P, Lewis PJ. Effectiveness of pain relief in labour: survey of 1000 mothers. British medical journal (Clinical research ed.). 1982;285(6343):689-90.
17. Deckardt R, Fembacher PM, Schneider KT, Graeff H. Maternal arterial oxygen saturation during labor and delivery: pain-dependent alterations and effects on the newborn. Obstetrics and gynecology. 1987;70(1):21-5.
18. Ranta P, Jouppila P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Hollmén A, Jouppila R. Parturients’ assessment of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. International journal of obstetric anesthesia. 1994;3(4):193-8.
19. Paech MJ. The King Edward Memorial Hospital 1,000 mother survey of methods of pain relief in labour. Anaesthesia and intensive care. 1991;19(3):393-9.
20. Olsen MF, Bjerre E, Hansen MD, Hilden J, Landler NE, Tendal B, Hróbjartsson A. Pain relief that matters to patients: systematic review of empirical studies assessing the minimum clinically important difference in acute pain. BMC Med. 2017 Feb 20;15(1):35

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «usar óxido nitroso» en comparación a «inicio precoz de técnica neuroaxial» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

ÓXIDO NITROSO EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE
Pacientes Mujeres en trabajo de parto fase latente (menos de 5 cm dilatación)
Intervención Usar óxido nitroso
Comparación Inicio precoz de técnica neuroaxial

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON
 técnica neuroaxial

CON 

óxido nitroso

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

No medido o reportado por los estudios.

Dolor**

 

Un ensayo [4] (84 pacientes) indicó que el promedio en dolor al final de la primera fase del parto fue de 7,7 en el grupo que recibió óxido nitroso y 1,5 en el grupo que recibió analgesia epidural. Además, al evaluar dolor durante el parto, el grupo intervenido reportó 9,6 puntos de dolor promedio comparado con 1,6 en el grupo de control.***

 

 1,2

Baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría no disminuir el dolor, pero la certeza de la evidencia es baja.

Satisfacción usuaria***

RR 0,48
(0,29 a 0,80)

 84 pacientes/ 1 ensayo [4]

643
 por 1000

309
 por 1000

Diferencia: 334 menos
  (129 a 456 menos)

image1,3

Baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría disminuir la satisfacción usuaria, pero la certeza de la evidencia es baja.

Vía del parto: cesárea

RR 1,67
 (0,43 a 6,53)


 84 pacientes/ 1 ensayo [4]

71 

por 1000

119 

por 1000

Diferencia: 48 más 

(41 menos a 395 más)

 1,4
 Muy baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría aumentar las cesáreas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Resultados perinatales

No se encontró ningún ensayo evaluando hospitalización, resucitación o asfixia. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta: Un ensayo [4] (84 pacientes) evaluó puntaje Apgar a 1 y 5 minutos. Al minuto, los recién nacidos promediaron 8,4 y 8,5 puntos en el grupo de intervención y control, respectivamente. A los 5 minutos, ambos grupos promediaron 8,8 puntos.

 1,2,5

Muy baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría tener poco impacto en resultados perinatales. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Cointervención

No medido o reportado por el ensayo.

Efectos adversos

Un estudio transversal [19] que incluyó a 220 mujeres que recibieron óxido nitroso y 112 mujeres que recibieron analgesia epidural, reportó que no hubo diferencias en la prevalencia de náuseas y vómitos entre los grupos (13%     vs. 14%, respectivamente) y que en el grupo que recibió óxido nitrosos se observó una mayor cantidad de casos de conciencia reducida (18% versus 2%). Además, se reportaron efectos adversos que sólo ocurrieron en uno de los grupos: en el grupo que recibió óxido nitroso se observó somnolencia (4%), mareos (5) e intolerancia a la mascarilla de ventilación (5%) y en el grupo que recibió epidural se registró temblor (19%), dolor de espalda (14%), dificultad para moverse (14%) y prurito (8%).

image6,7

Muy baja

Usar óxido nitroso comparado con inicio precoz de técnica neuroaxial podría aumentar los efectos adversos tales como somnolencia, conciencia reducida, mareos e intolerancia a la mascarilla de ventilación. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON técnica neuroaxial están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON óxido nitroso (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
** Dolor evaluado con una escala visual análoga (EVA) de 0 a 10, donde a mayor puntaje se considera mayor dolor. Una revisión sistemática [20] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100. Esto equivaldría a una diferencia mínima significativa de 1,7 puntos promedio en la escala utilizada.
*** Valor p para ambos valores reportado como p=0,00 en el estudio.
**** El ensayo evaluó “satisfacción completa”, pero no reportó la forma en la que fue medido el desenlace.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no se refiere al proceso de aleatorización, enmascaramiento de tratantes, pacientes e investigadores ni es posible establecer sesgo de reporte.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que si bien el ensayo no entrega un intervalo de confianza, es esperable que los resultados sean imprecisos por la cantidad de pacientes en los ensayos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que corresponde a un ensayo único, con pocos pacientes y eventos por lo cual no se puede descartar que sus resultados sean por azar.
4 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además el ensayo incluye una baja cantidad de pacientes, por lo cual no se puede descartar que sus resultados sean producto del azar.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto.
6 Estudio observacional.
7 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre óxido nitroso y técnica neuroaxial en mujeres en trabajo de parto en diferentes fases.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Likis FE, Andrews JC, Collins MR, Lewis RM, Seroogy JJ, Starr SA, Walden RR, McPheeters ML. Nitrous Oxide for the Management of Labor Pain. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2012.
2. Likis FE, Andrews JC, Collins MR, Lewis RM, Seroogy JJ, Starr SA, Walden RR, McPheeters ML. Nitrous oxide for the management of labor pain: a systematic review. Anesthesia and analgesia. 2014;118(1):153-67.
3. Sheyklo SG, Hajebrahimi S, Moosavi A, Pournaghi-Azar F, Azami-Aghdash S, Ghojazadeh M. Effect of Entonox for pain management in labor: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Electronic physician. 2017;9(12):6002-6009.
4. Khadem N, Zirak N, Soltani G, Sahebdelfar N, Sepehri Shamloo A, Ebrahimzadeh S. Comparison of Epidural versus Entonox for Labor Analgesia in Nulliparous Women. Journal of Surgery and Trauma. 2013;1(1):1–5.
5. Waldenström U. Experience of labor and birth in 1111 women. Journal of psychosomatic research. 1999;47(5):471-82.
6. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmén A, Jouppila P, Jouppila R. Maternal expectations and experiences of labour pain–options of 1091 Finnish parturients. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 1995;39(1):60-6.
7. Harrison RF, Cullen R. A comparative study of the behaviour of the neonate following various forms of maternal intrapartum analgesia and anaesthesia. Irish journal of medical science. 1986;155(1):12-8.
8. Zelcer J, Owers H, Paull JD. A controlled oximetric evaluation of inhalational, opioid and epidural analgesia in labour. Anaesthesia and intensive care. 1989;17(4):418-21.
9. Murphy JF, Dauncey M, Rees GA, Rosen M, Gray OP. Obstetric analgesia, anaesthesia and the Apgar score. Anaesthesia. 1984;39(8):760-3.
10. Waldenström U, Bergman V, Vasell G. The complexity of labor pain: experiences of 278 women. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology. 1996;17(4):215-28.
11. Harrison RF, Shore M, Woods T, Mathews G, Gardiner J, Unwin A. A comparative study of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), entonox, pethidine + promazine and lumbar epidural for pain relief in labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987;66(1):9-14.
12. Henry A, Nand SL. Intrapartum pain management at the Royal Hospital for Women. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2004;44(4):307-13.
13. Leong EW, Sivanesaratnam V, Oh LL, Chan YK. Epidural analgesia in primigravidae in spontaneous labour at term: a prospective study. The journal of obstetrics and gynaecology research. 2000;26(4):271-5.
14. Arfeen Z, Armstrong PJ, Whitfield A. The effects of Entonox and epidural analgesia on arterial oxygen saturation of women in labour. Anaesthesia. 1994;49(1):32-4.
15. Waldenström U, Irestedt L. Obstetric pain relief and its association with remembrance of labor pain at two months and one year after birth. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology. 2006;27(3):147-56.
16. Morgan B, Bulpitt CJ, Clifton P, Lewis PJ. Effectiveness of pain relief in labour: survey of 1000 mothers. British medical journal (Clinical research ed.). 1982;285(6343):689-90.
17. Deckardt R, Fembacher PM, Schneider KT, Graeff H. Maternal arterial oxygen saturation during labor and delivery: pain-dependent alterations and effects on the newborn. Obstetrics and gynecology. 1987;70(1):21-5.
18. Ranta P, Jouppila P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Hollmén A, Jouppila R. Parturients’ assessment of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. International journal of obstetric anesthesia. 1994;3(4):193-8.
19. Paech MJ. The King Edward Memorial Hospital 1,000 mother survey of methods of pain relief in labour. Anaesthesia and intensive care. 1991;19(3):393-9.
20. Olsen MF, Bjerre E, Hansen MD, Hilden J, Landler NE, Tendal B, Hróbjartsson A. Pain relief that matters to patients: systematic review of empirical studies assessing the minimum clinically important difference in acute pain. BMC Med. 2017 Feb 20;15(1):35

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

Dolor

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Vía del parto: cesárea

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJAa,c

Resultados perinatales

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJAa,b,d

Co-intervención – no reportado

CRÍTICO

Satisfacción usuaria

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,e

Efectos adversos

IMPORTANTE

◯◯◯
MUY BAJAf

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no se refiere al proceso de aleatorización, enmascaramiento de tratantes, pacientes e investigadores ni es posible establecer sesgo de reporte.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que si bien el ensayo no entrega un intervalo de confianza, es esperable que los resultados sean imprecisos por la cantidad de pacientes en los ensayos.
c. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además el ensayo incluye una baja cantidad de pacientes, por lo cual no se puede descartar que sus resultados sean producto del azar.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto.
e. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que corresponde a un ensayo único, con pocos pacientes y eventos por lo cual no se puede descartar que sus resultados sean por azar.
f. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre óxido nitroso y técnica neuroaxial en mujeres en trabajo de parto en diferentes fases.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar óxido nitroso».

Evidencia de investigación

El panel considera que los estudios presentados no representan el contexto nacional.
En su experiencia habría variabilidad en lo que escogerían las usuarias. Esto podría deberse a que no siempre están disponibles ambas técnicas y el desconocimiento de una frente a la otra, lo que podría influir en la decisión final.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «inicio precoz de técnica neuroaxial» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar óxido nitroso».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar óxido nitroso» y » inicio precoz de técnica neuroaxial» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar óxido nitroso» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que el uso de oxido nitroso precozmente no descarta la utilización de anestesia epidural (siempre que este disponible)

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Precio usar óxido nitroso

Precio inicio precoz de técnica neuroaxial”

Analgesia del parto

$29.420

$29.420

Total 

$29.420

$29.420

Fuente: Precio obtenido de la base de datos de Valorización por Canastas MAI 2019. Este precio agrupa varias prestaciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »usar óxido nitroso» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar óxido nitroso» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la correcta entrega de información a la usuaria con respecto al uso de oxido nitroso pudiese favorecer la aceptación.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar óxido nitroso» .

Consideraciones Adicionales

El panel refiere que existe variabilidad en la disponibilidad de ambas técnicas a lo largo de la red asistencial.