Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°54
Analgesia del Parto
ETD8-2019
En mujeres en trabajo de parto que deseen recibir analgesia neuroaxial, el Ministerio de Salud SUGIERE que se administre por técnica combinada (espinal-epidural) por sobre técnica epidural
Comentarios del panel:
– La técnica combinada (espinal-epidural) podría reducir el dolor en forma más rápida que la técnica neuroaxial epidural, pero pudiese ser más difícil de realizar.
– El panel considera que ambas opciones son alternativas razonables de analgesia. La elección de una u otra técnica dependerá de la preferencia de cada mujer, disponibilidad de ambas técnicas y experiencia del profesional que la administre.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En mujeres en trabajo de parto que deseen recibir analgesia neuroaxial ¿Se debe “usar técnica combinada (espinal-epidural)” en comparación a “usar técnica epidural”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
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Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar técnica combinada (espinal-epidural)» en comparación a «usar técnica epidural» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Evidencia de investigación
USAR TÉCNICA NEUROAXIAL COMBINADA (ESPINAL-EPIDURAL) EN TRABAJO DE PARTO.
Población Mujeres en trabajo de parto.
Intervención Usar técnica neuroaxial combinada (espinal-epidural).
Comparación Usar técnica neuroaxial epidural .
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Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Mujeres/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON epidural |
CON técnica combinada |
Diferencia (IC 95%) |
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Ingreso neonatal a UCI |
RR 0,63 |
45 |
29 |
Diferencia: 16 menos |
Moderada |
Usar técnica neuroaxial combinada probablemente disminuye el ingreso neonatal a UCI. |
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Resultados neonatales |
No se encontró ningún ensayo evaluando, necesidad de reanimación u asfixia. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta: Dos ensayos [15,39] (880 pacientes) reportaron poca diferencia en el puntaje Apgar <7 en recién nacidos. Esto se observó tanto al primer minuto (RR 0,90; IC 95% 0,49 a 1,66) como a los 5 minutos (RR 0,99; IC 95% 0,06 a 15,77). |
Baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría tener poco impacto sobre resultados neonatales, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Necesidad de analgesia de rescate |
RR 0,59 (0,19 a 1,83) — 122 mujeres/ 2 ensayos [17,39] |
590 por 1000 |
348 por 1000 |
Diferencia: 242 menos (478 menos a 490 más) |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría disminuir la necesidad de analgesia de rescate. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Tiempo de respuesta de anestesia*** |
— 800 mujeres/ 1 ensayo [15] |
21 minutos |
10 minutos |
DM: 11,1 menos (8,66 a 13,54 menos) |
Alta |
Usar técnica neuroaxial combinada disminuye el tiempo de respuesta de la anestesia. |
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Parto vaginal espontáneo |
RR 1,06 (0,96 a 1,18) — 1351 mujeres/ 8 ensayos [9,12,17,25,27,32,34,39] |
498 por 1000 |
528 por 1000 |
Diferencia: 30 más (20 menos a 90 más) |
Baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría aumentar la posibilidad de parto vaginal espontáneo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Parto vaginal instrumental |
RR 0,79 (0,66 a 0,94) — 1351 mujeres/ 8 ensayos [9,12,17,25,27,32,34,39] |
282 por 1000 |
223 por 1000 |
Diferencia: 59 menos (17 a 96 menos) |
Moderada |
Usar técnica neuroaxial combinada probablemente disminuye los partos vaginales instrumentales. |
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Cesárea |
RR 1,17 (0,81 a 1,69) — 1351 mujeres/ 8 ensayos [9,12,17,25,27,32,34,39] |
220 por 1000 |
257 por 1000 |
Diferencia: 37 más (42 menos a 152 más) |
Baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría aumentar el riesgo de cesárea, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Efectos adversos |
Dos ensayos [12, 25] (846 pacientes) reportaron una leve disminución de la retención urinaria con la intervención (RR 0,86; IC 95% 0,79 a 0,95). Cinco ensayos [17, 25, 27, 34, 39] (479 pacientes) reportaron una disminución de náuseas y vómitos con la intervención (RR 0,63; IC 95% 0,20 a 3,16). Dos ensayos [12,39] (771 pacientes) reportaron un aumento leve de la hipotensión materna con la intervención (RR 1,33; IC 95% 0,43 a 4,08). Cinco ensayos [17, 25, 27, 34, 39] (479 pacientes) reportaron un aumento del prurito con la intervención (RR 4,03; IC 95% 2,25 a 7,21). |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría tener poco impacto sobre efectos adversos como retención urinaria, náuseas y vómitos, hipotensión y prurito. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Satisfacción usuaria |
Un ensayo [15] reportó una leve mejora respecto a satisfacción con intervención (RR 1,06; IC 95% 1,00 a 1,12). El segundo ensayo [25] evaluó la satisfacción (buena o excelente) en 2 etapas del trabajo de parto, siendo la satisfacción en etapa I levemente peor con intervención (RR 0,95: 0,84 a 1,12) y en la segunda fase mejor con intervención (RR 1,07; IC 95% 0,81 a 1,42). Finalmente, el tercer ensayo [32] evaluó si la madre estaba satisfecha o muy satisfecha, presentando pocas diferencias entre los grupos (RR 1,02; IC 95% 0,96 a 1,07). |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría tener poco impacto en la satisfacción usuaria. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Movilidad materna |
Un ensayo [13] (40 pacientes) que midió el desenlace reportó que no hubo mujeres con problemas de movilidad. |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría no tener impacto en la movilidad materna. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Recanulación |
Un ensayo [39] (80 pacientes) que midió el desenlace reportó que en ninguno de los grupos fue necesario hacer un reemplazo de catéter. |
Baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría tener poco impacto sobre la necesidad de recanulación, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Mortalidad |
Este desenlace no fue reportado en la evidencia analizada. |
— |
— |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio CON epidural están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON combinada (espinal – epidural) (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** Seguimiento no reportado, pero se puede inferir que fue hasta el momento del parto o alta.
*** Tiempo de analgesia medido en minutos. No se identificaron estudios que evalúen la diferencia mínima clínicamente relevante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo lleva a decisiones diferentes.
2 Se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia pese a riesgo de sesgo del ensayo, a pesar de la ausencia de ciego en pacientes y tratantes, ya que esta limitación no parece agregar un error sistemático a la estimación del efecto en el desenlace.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos no está claro la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
4 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a decisiones muy opuestas. En el caso de los desenlaces movilidad materna y recanulación se disminuyeron dos niveles debido a que no se puede descartar que el resultado obtenido sea producto del azar.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observó heterogeneidad significativa (I2>80%). En el caso del desenlace efectos adversos, este nivel fue disminuido debido a que dependiendo del tipo de efecto adverso, los resultados podrían favorecer tanto a la intervención como a la comparación.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.
Referencias
2. Hattler J, Klimek M, Rossaint R, Heesen M. The Effect of Combined Spinal-Epidural Versus Epidural Analgesia in Laboring Women on Nonreassuring Fetal Heart Rate Tracings: Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesia and analgesia. 2016;123(4):955-64.
3. Heesen M, Van de Velde M, Klöhr S, Lehberger J, Rossaint R, Straube S. Meta-analysis of the success of block following combined spinal-epidural vs epidural analgesia during labour. Anaesthesia. 2014;69(1):64-71.
4. Pascual-Ramírez J, Haya Palazuelo J, Valverde Mantecón JM. [Combined epidural-spinal analgesia during labor: a quantitative systematic review of the literature (meta-analysis)]. Revista española de anestesiología y reanimación. 2013;60(9):489-97.
5. Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, Hughes D, Cyna AM. Combined spinal‐epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;10(3):CD003401
6. Abrão KC, Francisco RP, Miyadahira S, Cicarelli DD, Zugaib M. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2009;113(1):41-7.
7. Bhagwat, Amit G., Dua, C. K., Saxena, Kirti N., Srinivasan, Srikant, Dua, Kanika. Comparison of combined spinal epidural technique and low dose epidural technique in progress of labour. Indian Journal of Anaesthesia. 2008;52(3):282.
8. Caldwell LE, Rosen MA, Shnider SM. Subarachnoid morphine and fentanyl for labor analgesia. Efficacy and adverse effects. Regional anesthesia. 1994;19(1):2-8.
9. Carlos Alberto de Figueiredo Côrtes, Cândido Amaral Sanchez, Amaury Sanchez Oliveira, Fernando Martinez Sanchez. Analgesia de parto: estudo comparativo entre anestesia combinada raquiperidural versus anestesia peridural continua. Revista Brasileña de Anestesiología. 2007;57:39-51.
10. Cohen S, Zuker D, Pantuck CB, Hunter CW, Solina A, Prieto N, et al.. A comparison of combined spinal-epidural PCA analgesia with continuous epidural-PCA analgesia alone for labor pain [abstract]. Anesthesiology. 2006.
11. Collis RE, Davies DW, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet. 1995;345(8962):1413-6.
12. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358(9275):19-23.
13. Côrtes CA, Sanchez CA, Oliveira AS, Sanchez FM. Labor analgesia: a comparative study between combined spinal-epidural anesthesia versus continuous epidural anesthesia. Revista brasileira de anestesiologia. 2007;57(1):39-51.
14. Dunn SM, Connelly NR, Steinberg RB, Lewis TJ, Bazzell CM, Klatt JL, Parker RK. Intrathecal sufentanil versus epidural lidocaine with epinephrine and sufentanil for early labor analgesia. Anesthesia and analgesia. 1998;87(2):331-5.
15. Gambling D, Berkowitz J, Farrell TR, Pue A, Shay D. A randomized controlled comparison of epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia in a private practice setting: pain scores during first and second stages of labor and at delivery. Anesthesia and analgesia. 2013;116(3):636-43.
16. Goodman SR, Smiley RM, Negron MA, Freedman PA, Landau R. A randomized trial of breakthrough pain during combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia in parous women. Anesthesia and analgesia. 2009;108(1):246-51.
17. Gómez P, Echevarría M, Calderón J, Caba F, Martínez A, Rodríguez R. [The efficacy and safety of continuous epidural analgesia versus intradural-epidural analgesia during labor]. Revista espanola de anestesiologia y reanimacion. 2001;48(5):217-22.
18. Hepner DL, Gaiser RR, Cheek TG, Gutsche BB. Comparison of combined spinal-epidural and low dose epidural for labour analgesia. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthésie. 2000;47(3):232-6.
19. Kartawiadi L, Vercauteren M, Van Steenberge A.. Extradural (EPI) vs sequential spinal-extradural (SSE) analgesia during labour: a randomized trial. British Journal of Anaesthesia. 1995;
20. Medina H, Donadoni R.. Combined versus epidural for labor analgesia. 1994;
21. Nageotte MP, Larson D, Rumney PJ, Sidhu M, Hollenbach K. Epidural analgesia compared with combined spinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women. The New England journal of medicine. 1997;337(24):1715-9.
22. Ngamprasertwong P, Kumwilaisakmd K, Indrambarya T, Supbornsug K, Ngarmukos S. Combined spinal-epidural analgesia and epidural analgesia in labor: effect of intrathecal fentanyl vs. epidural bupivacaine as a bolus. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2007;90(7):1368-1374.
23. Nickells JS, Vaughan DJ, Lillywhite NK, Loughnan B, Hasan M, Robinson PN. Speed of onset of regional analgesia in labour: a comparison of the epidural and spinal routes. Anaesthesia. 2000;55(1):17-20.
24. Parry MG, Fernando R, Bawa GP, Poulton BB. Dorsal column function after epidural and spinal blockade: implications for the safety of walking following low-dose regional analgesia for labour. Anaesthesia. 1998;53(4):382-7.
25. Pascual-Ramirez J, Haya J, Pérez-López FR, Gil-Trujillo S, Garrido-Esteban RA, Bernal G. Effect of combined spinal-epidural analgesia versus epidural analgesia on labor and delivery duration. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2011;114(3):246-50.
26. Patel N, Fernando R, Robson S, Columb M, Lyons G.. Fetal effects of combined spinal-epidural (cse) vs epidural labour: a prospective randomised study [abstract]. 2003;
27. Patel NP, El-Wahab N, Fernando R, Wilson S, Robson SC, Columb MO, Lyons GR. Fetal effects of combined spinal-epidural vs epidural labour analgesia: a prospective, randomised double-blind study. Anaesthesia. 2014;69(5):458-67.
28. Price C, Lafreniere L, Brosnan C, Findley I. Regional analgesia in early active labour: combined spinal epidural vs. epidural. Anaesthesia. 1998;53(10):951-5.
29. Roux M, Wattrisse G, Tai RB, Dufossez F, Krivosic-Horber R. [Obstetric analgesia: peridural analgesia versus combined spinal and peridural analgesia]. Annales françaises d’anesthèsie et de rèanimation. 1999;18(5):487-98.
30. Sezer OA, Gunaydin B. Efficacy of patient-controlled epidural analgesia after initiation with epidural or combined spinal-epidural analgesia. International journal of obstetric anesthesia. 2007;16(3):226-30.
31. Skupski DW, Abramovitz S, Samuels J, Pressimone V, Kjaer K. Adverse effects of combined spinal-epidural versus traditional epidural analgesia during labor. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2009;106(3):242-5.
32. Souza MA, Silva JL, Maia Filho NL. [Combined spinal-epidural block versus continuous epidural block in labor analgesia for primiparous women: newborns and women outcomes]. Revista brasileira de ginecologia e obstetricia : revista da Federacao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia. 2009;31(10):485-91.
33. Thomas JA, Pan PH, Harris LC, Owen MD, D’Angelo R. Dural puncture with a 27-gauge Whitacre needle as part of a combined spinal-epidural technique does not improve labor epidural catheter function. Anesthesiology. 2005;103(5):1046-51.
34. Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S. Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when compared with conventional epidural analgesia?. Anesthesiology. 1999;91(4):920-5.
35. Van de Velde M, Mignolet K, Vandermeersch E, Van Assche A. Prospective, randomized comparison of epidural and combined spinal epidural analgesia during labor. Acta anaesthesiologica Belgica. 1999;50(3):129-36.
36. Vernis L, Dualé C, Storme B, Mission JP, Rol B, Schoeffler P. Perispinal analgesia for labour followed by patient-controlled infusion with bupivacaine and sufentanil: combined spinal-epidural vs. epidural analgesia alone. European Journal of Anaesthesiology. 2004;21(3):186-192.
37. Zeidan AZ.. Combined spinal-epidural compared with low dose epidural during ambulatory labour analgesia in nulliparous women. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2004;20:273-81.
38. Miro M, Guasch E, Gilsanz F. Comparison of epidural analgesia with combined spinal-epidural analgesia for labor: a retrospective study of 6497 cases. International journal of obstetric anesthesia. 2008;17(1):15-9.
39. Chau A, Bibbo C, Huang CC, Elterman KG, Cappiello EC, Robinson JN, Tsen LC. Dural Puncture Epidural Technique Improves Labor Analgesia Quality With Fewer Side Effects Compared With Epidural and Combined Spinal Epidural Techniques: A Randomized Clinical Trial. Anesth Analg. 2017 Feb;124(2):560-569.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
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Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «usar técnica combinada (espinal-epidural)» en comparación a «usar técnica epidural» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Evidencia de investigación
USAR TÉCNICA NEUROAXIAL COMBINADA (ESPINAL-EPIDURAL) EN TRABAJO DE PARTO.
Población Mujeres en trabajo de parto.
Intervención Usar técnica neuroaxial combinada (espinal-epidural).
Comparación Usar técnica neuroaxial epidural .
|
Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Mujeres/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON epidural |
CON técnica combinada |
Diferencia (IC 95%) |
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Ingreso neonatal a UCI |
RR 0,63 |
45 |
29 |
Diferencia: 16 menos |
Moderada |
Usar técnica neuroaxial combinada probablemente disminuye el ingreso neonatal a UCI. |
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Resultados neonatales |
No se encontró ningún ensayo evaluando, necesidad de reanimación u asfixia. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta: Dos ensayos [15,39] (880 pacientes) reportaron poca diferencia en el puntaje Apgar <7 en recién nacidos. Esto se observó tanto al primer minuto (RR 0,90; IC 95% 0,49 a 1,66) como a los 5 minutos (RR 0,99; IC 95% 0,06 a 15,77). |
Baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría tener poco impacto sobre resultados neonatales, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Necesidad de analgesia de rescate |
RR 0,59 (0,19 a 1,83) — 122 mujeres/ 2 ensayos [17,39] |
590 por 1000 |
348 por 1000 |
Diferencia: 242 menos (478 menos a 490 más) |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría disminuir la necesidad de analgesia de rescate. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Tiempo de respuesta de anestesia*** |
— 800 mujeres/ 1 ensayo [15] |
21 minutos |
10 minutos |
DM: 11,1 menos (8,66 a 13,54 menos) |
Alta |
Usar técnica neuroaxial combinada disminuye el tiempo de respuesta de la anestesia. |
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Parto vaginal espontáneo |
RR 1,06 (0,96 a 1,18) — 1351 mujeres/ 8 ensayos [9,12,17,25,27,32,34,39] |
498 por 1000 |
528 por 1000 |
Diferencia: 30 más (20 menos a 90 más) |
Baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría aumentar la posibilidad de parto vaginal espontáneo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Parto vaginal instrumental |
RR 0,79 (0,66 a 0,94) — 1351 mujeres/ 8 ensayos [9,12,17,25,27,32,34,39] |
282 por 1000 |
223 por 1000 |
Diferencia: 59 menos (17 a 96 menos) |
Moderada |
Usar técnica neuroaxial combinada probablemente disminuye los partos vaginales instrumentales. |
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Cesárea |
RR 1,17 (0,81 a 1,69) — 1351 mujeres/ 8 ensayos [9,12,17,25,27,32,34,39] |
220 por 1000 |
257 por 1000 |
Diferencia: 37 más (42 menos a 152 más) |
Baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría aumentar el riesgo de cesárea, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Efectos adversos |
Dos ensayos [12, 25] (846 pacientes) reportaron una leve disminución de la retención urinaria con la intervención (RR 0,86; IC 95% 0,79 a 0,95). Cinco ensayos [17, 25, 27, 34, 39] (479 pacientes) reportaron una disminución de náuseas y vómitos con la intervención (RR 0,63; IC 95% 0,20 a 3,16). Dos ensayos [12,39] (771 pacientes) reportaron un aumento leve de la hipotensión materna con la intervención (RR 1,33; IC 95% 0,43 a 4,08). Cinco ensayos [17, 25, 27, 34, 39] (479 pacientes) reportaron un aumento del prurito con la intervención (RR 4,03; IC 95% 2,25 a 7,21). |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría tener poco impacto sobre efectos adversos como retención urinaria, náuseas y vómitos, hipotensión y prurito. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Satisfacción usuaria |
Un ensayo [15] reportó una leve mejora respecto a satisfacción con intervención (RR 1,06; IC 95% 1,00 a 1,12). El segundo ensayo [25] evaluó la satisfacción (buena o excelente) en 2 etapas del trabajo de parto, siendo la satisfacción en etapa I levemente peor con intervención (RR 0,95: 0,84 a 1,12) y en la segunda fase mejor con intervención (RR 1,07; IC 95% 0,81 a 1,42). Finalmente, el tercer ensayo [32] evaluó si la madre estaba satisfecha o muy satisfecha, presentando pocas diferencias entre los grupos (RR 1,02; IC 95% 0,96 a 1,07). |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría tener poco impacto en la satisfacción usuaria. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Movilidad materna |
Un ensayo [13] (40 pacientes) que midió el desenlace reportó que no hubo mujeres con problemas de movilidad. |
Muy baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría no tener impacto en la movilidad materna. Sin embargo existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Recanulación |
Un ensayo [39] (80 pacientes) que midió el desenlace reportó que en ninguno de los grupos fue necesario hacer un reemplazo de catéter. |
Baja |
Usar técnica neuroaxial combinada podría tener poco impacto sobre la necesidad de recanulación, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Mortalidad |
Este desenlace no fue reportado en la evidencia analizada. |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio CON epidural están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON combinada (espinal – epidural) (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** Seguimiento no reportado, pero se puede inferir que fue hasta el momento del parto o alta.
*** Tiempo de analgesia medido en minutos. No se identificaron estudios que evalúen la diferencia mínima clínicamente relevante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo lleva a decisiones diferentes.
2 Se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia pese a riesgo de sesgo del ensayo, a pesar de la ausencia de ciego en pacientes y tratantes, ya que esta limitación no parece agregar un error sistemático a la estimación del efecto en el desenlace.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos no está claro la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
4 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a decisiones muy opuestas. En el caso de los desenlaces movilidad materna y recanulación se disminuyeron dos niveles debido a que no se puede descartar que el resultado obtenido sea producto del azar.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observó heterogeneidad significativa (I2>80%). En el caso del desenlace efectos adversos, este nivel fue disminuido debido a que dependiendo del tipo de efecto adverso, los resultados podrían favorecer tanto a la intervención como a la comparación.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.
Referencias
2. Hattler J, Klimek M, Rossaint R, Heesen M. The Effect of Combined Spinal-Epidural Versus Epidural Analgesia in Laboring Women on Nonreassuring Fetal Heart Rate Tracings: Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesia and analgesia. 2016;123(4):955-64.
3. Heesen M, Van de Velde M, Klöhr S, Lehberger J, Rossaint R, Straube S. Meta-analysis of the success of block following combined spinal-epidural vs epidural analgesia during labour. Anaesthesia. 2014;69(1):64-71.
4. Pascual-Ramírez J, Haya Palazuelo J, Valverde Mantecón JM. [Combined epidural-spinal analgesia during labor: a quantitative systematic review of the literature (meta-analysis)]. Revista española de anestesiología y reanimación. 2013;60(9):489-97.
5. Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, Hughes D, Cyna AM. Combined spinal‐epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;10(3):CD003401
6. Abrão KC, Francisco RP, Miyadahira S, Cicarelli DD, Zugaib M. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2009;113(1):41-7.
7. Bhagwat, Amit G., Dua, C. K., Saxena, Kirti N., Srinivasan, Srikant, Dua, Kanika. Comparison of combined spinal epidural technique and low dose epidural technique in progress of labour. Indian Journal of Anaesthesia. 2008;52(3):282.
8. Caldwell LE, Rosen MA, Shnider SM. Subarachnoid morphine and fentanyl for labor analgesia. Efficacy and adverse effects. Regional anesthesia. 1994;19(1):2-8.
9. Carlos Alberto de Figueiredo Côrtes, Cândido Amaral Sanchez, Amaury Sanchez Oliveira, Fernando Martinez Sanchez. Analgesia de parto: estudo comparativo entre anestesia combinada raquiperidural versus anestesia peridural continua. Revista Brasileña de Anestesiología. 2007;57:39-51.
10. Cohen S, Zuker D, Pantuck CB, Hunter CW, Solina A, Prieto N, et al.. A comparison of combined spinal-epidural PCA analgesia with continuous epidural-PCA analgesia alone for labor pain [abstract]. Anesthesiology. 2006.
11. Collis RE, Davies DW, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet. 1995;345(8962):1413-6.
12. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358(9275):19-23.
13. Côrtes CA, Sanchez CA, Oliveira AS, Sanchez FM. Labor analgesia: a comparative study between combined spinal-epidural anesthesia versus continuous epidural anesthesia. Revista brasileira de anestesiologia. 2007;57(1):39-51.
14. Dunn SM, Connelly NR, Steinberg RB, Lewis TJ, Bazzell CM, Klatt JL, Parker RK. Intrathecal sufentanil versus epidural lidocaine with epinephrine and sufentanil for early labor analgesia. Anesthesia and analgesia. 1998;87(2):331-5.
15. Gambling D, Berkowitz J, Farrell TR, Pue A, Shay D. A randomized controlled comparison of epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia in a private practice setting: pain scores during first and second stages of labor and at delivery. Anesthesia and analgesia. 2013;116(3):636-43.
16. Goodman SR, Smiley RM, Negron MA, Freedman PA, Landau R. A randomized trial of breakthrough pain during combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia in parous women. Anesthesia and analgesia. 2009;108(1):246-51.
17. Gómez P, Echevarría M, Calderón J, Caba F, Martínez A, Rodríguez R. [The efficacy and safety of continuous epidural analgesia versus intradural-epidural analgesia during labor]. Revista espanola de anestesiologia y reanimacion. 2001;48(5):217-22.
18. Hepner DL, Gaiser RR, Cheek TG, Gutsche BB. Comparison of combined spinal-epidural and low dose epidural for labour analgesia. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthésie. 2000;47(3):232-6.
19. Kartawiadi L, Vercauteren M, Van Steenberge A.. Extradural (EPI) vs sequential spinal-extradural (SSE) analgesia during labour: a randomized trial. British Journal of Anaesthesia. 1995;
20. Medina H, Donadoni R.. Combined versus epidural for labor analgesia. 1994;
21. Nageotte MP, Larson D, Rumney PJ, Sidhu M, Hollenbach K. Epidural analgesia compared with combined spinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women. The New England journal of medicine. 1997;337(24):1715-9.
22. Ngamprasertwong P, Kumwilaisakmd K, Indrambarya T, Supbornsug K, Ngarmukos S. Combined spinal-epidural analgesia and epidural analgesia in labor: effect of intrathecal fentanyl vs. epidural bupivacaine as a bolus. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2007;90(7):1368-1374.
23. Nickells JS, Vaughan DJ, Lillywhite NK, Loughnan B, Hasan M, Robinson PN. Speed of onset of regional analgesia in labour: a comparison of the epidural and spinal routes. Anaesthesia. 2000;55(1):17-20.
24. Parry MG, Fernando R, Bawa GP, Poulton BB. Dorsal column function after epidural and spinal blockade: implications for the safety of walking following low-dose regional analgesia for labour. Anaesthesia. 1998;53(4):382-7.
25. Pascual-Ramirez J, Haya J, Pérez-López FR, Gil-Trujillo S, Garrido-Esteban RA, Bernal G. Effect of combined spinal-epidural analgesia versus epidural analgesia on labor and delivery duration. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2011;114(3):246-50.
26. Patel N, Fernando R, Robson S, Columb M, Lyons G.. Fetal effects of combined spinal-epidural (cse) vs epidural labour: a prospective randomised study [abstract]. 2003;
27. Patel NP, El-Wahab N, Fernando R, Wilson S, Robson SC, Columb MO, Lyons GR. Fetal effects of combined spinal-epidural vs epidural labour analgesia: a prospective, randomised double-blind study. Anaesthesia. 2014;69(5):458-67.
28. Price C, Lafreniere L, Brosnan C, Findley I. Regional analgesia in early active labour: combined spinal epidural vs. epidural. Anaesthesia. 1998;53(10):951-5.
29. Roux M, Wattrisse G, Tai RB, Dufossez F, Krivosic-Horber R. [Obstetric analgesia: peridural analgesia versus combined spinal and peridural analgesia]. Annales françaises d’anesthèsie et de rèanimation. 1999;18(5):487-98.
30. Sezer OA, Gunaydin B. Efficacy of patient-controlled epidural analgesia after initiation with epidural or combined spinal-epidural analgesia. International journal of obstetric anesthesia. 2007;16(3):226-30.
31. Skupski DW, Abramovitz S, Samuels J, Pressimone V, Kjaer K. Adverse effects of combined spinal-epidural versus traditional epidural analgesia during labor. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2009;106(3):242-5.
32. Souza MA, Silva JL, Maia Filho NL. [Combined spinal-epidural block versus continuous epidural block in labor analgesia for primiparous women: newborns and women outcomes]. Revista brasileira de ginecologia e obstetricia : revista da Federacao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia. 2009;31(10):485-91.
33. Thomas JA, Pan PH, Harris LC, Owen MD, D’Angelo R. Dural puncture with a 27-gauge Whitacre needle as part of a combined spinal-epidural technique does not improve labor epidural catheter function. Anesthesiology. 2005;103(5):1046-51.
34. Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S. Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when compared with conventional epidural analgesia?. Anesthesiology. 1999;91(4):920-5.
35. Van de Velde M, Mignolet K, Vandermeersch E, Van Assche A. Prospective, randomized comparison of epidural and combined spinal epidural analgesia during labor. Acta anaesthesiologica Belgica. 1999;50(3):129-36.
36. Vernis L, Dualé C, Storme B, Mission JP, Rol B, Schoeffler P. Perispinal analgesia for labour followed by patient-controlled infusion with bupivacaine and sufentanil: combined spinal-epidural vs. epidural analgesia alone. European Journal of Anaesthesiology. 2004;21(3):186-192.
37. Zeidan AZ.. Combined spinal-epidural compared with low dose epidural during ambulatory labour analgesia in nulliparous women. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2004;20:273-81.
38. Miro M, Guasch E, Gilsanz F. Comparison of epidural analgesia with combined spinal-epidural analgesia for labor: a retrospective study of 6497 cases. International journal of obstetric anesthesia. 2008;17(1):15-9.
39. Chau A, Bibbo C, Huang CC, Elterman KG, Cappiello EC, Robinson JN, Tsen LC. Dural Puncture Epidural Technique Improves Labor Analgesia Quality With Fewer Side Effects Compared With Epidural and Combined Spinal Epidural Techniques: A Randomized Clinical Trial. Anesth Analg. 2017 Feb;124(2):560-569.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
|
Ingreso neonatal a UCI |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Resultados neonatales |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Necesidad de analgesia de rescate |
NO ES IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
Tiempo de respuesta de anestesia* |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Parto vaginal espontáneo |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Parto vaginal instrumental |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Cesárea |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Efectos adversos |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
Satisfacción usuaria |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Movilidad materna |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
Recanulación |
NO ES IMPORTANTE |
⨁⨁◯◯ |
|
Mortalidad – no reportado |
CRÍTICO |
– |
1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo lleva a decisiones diferentes.
2. Se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia pese a riesgo de sesgo del ensayo, a pesar de la ausencia de ciego en pacientes y tratantes, ya que esta limitación no parece agregar un error sistemático a la estimación del efecto en el desenlace.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos no está clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
4. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a decisiones muy opuestas. En el caso de los desenlaces movilidad materna y recanulación se disminuyeron dos niveles debido a que no se puede descartar que el resultado obtenido sea producto del azar.
5. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observó heterogeneidad significativa (I2>80%). En el caso del desenlace efectos adversos, este nivel fue disminuido debido a que dependiendo del tipo de efecto adverso, los resultados podrían favorecer tanto a la intervención como a la comparación.
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar técnica combinada (espinal-epidural)».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas. Se presentó evidencia indirecta
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar técnica combinada (espinal-epidural)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar técnica epidural».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar técnica combinada (espinal-epidural)» y » usar técnica epidural» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar técnica combinada (espinal-epidural)» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Ítem |
Precio total más IVA |
Precio de usar técnica neuroaxial combinada (espinal-epidural) |
Precio de usar técnica neuroaxial epidural |
|
Bupivacaina1 0.5% (50 mg.) AMP. 10 ml. |
$324 |
$324 |
$324 |
|
Fentanilo1 0.5mg AMP. 10 ml. |
$357 |
$357 |
$357 |
|
Lidocaína1 2% (100 mg.) AMP. 5 ml. |
$93 |
$93 |
$93 |
|
Cloruro de Sodio1 0,9% AMP. 10 ml. |
$232 |
$232 |
$232 |
|
Jeringa1 3 cc |
$36 |
$36 |
$36 |
|
Jeringa1 5 cc |
$35 |
$35 |
$35 |
|
Jeringa1 10 cc |
$56 |
$112 |
$112 |
|
Jeringa1 20 cc |
$44 |
$88 |
$88 |
|
Aguja1 19 |
$35 |
$140 |
$140 |
|
trocar espinal o kit de peridural1 |
$10.591 |
$10.591 |
$10.591 |
|
Cateter Venoso Periférico1 #18 32mm |
$203 |
$203 |
$203 |
|
Bajada de Suero1 |
$156 |
$156 |
$156 |
|
llave de 3 pasos1 |
$131 |
$131 |
$131 |
|
Solución Ringer Lactato1 500CC |
$1.143 |
$1.143 |
$1.143 |
|
Analgesia del parto2 |
$29.420 |
$29.420 |
$29.420 |
|
Total
|
$43.061 |
$43.061 |
|
Referencias
1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA).
2. Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas (PPV) de FONASA 2019. Este precio agrupa varias prestaciones.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios de costo efectividad que evaluaran la pregunta de interes
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios de costo efectividad que evaluaran la pregunta de interés
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar técnica combinada (espinal-epidural)» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar técnica combinada (espinal-epidural)» .
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que la implementabilidad está sujeta a disminución de la brecha de RRHH para llevar a cabo la intervención