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Problema de Salud AUGE N°63

Artritis Idiopática Juvenil

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con artritis idiopática juvenil que van iniciar tratamiento con agentes biológicos, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar un test QuantiFERON o ELISPOT por sobre realizar un test cutáneo de tuberculina.

Comentarios del panel:
-Los test QuantiFERON o ELISPOT podrían tener un mejor rendimiento que el test de tuberculina, por lo que cuando están disponibles, probablemente son la opción más adecuada. Sin embargo, la realización del test no debiera retrasar el inicio del tratamiento, por lo que si estos test son difíciles de acceder, es preferible realizar el test de tuberculina.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan precisa es este test?
Muy imprecisa Imprecisa Precisa Muy precisa Varía No lo sé

Precisa: En la mayoría de los casos, la prueba es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

REALIZAR QUANTIFERON O ELISPOT EN ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL QUE VAN A INICIAR TRATAMIENTO BIOLÓGICO
Pacientes Personas con artritis idiopática juvenil que van iniciar tratamiento biológico.
Test Realizar QuantiFERON o ELISPOT.
Comparación Test cutáneo de tuberculina

Impacto diagnóstico

Desenlaces

Efecto

Morbilidad o mortalidad

No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace estimado está basado en la exactitud diagnóstica del test y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado.

Exactitud diagnóstica

Gold standard

Seguimiento clínico

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados

(IC 95%)

Prevalencia hipotética 0,014%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

QuantiFERON o ELISPOT

Test cutáneo de tuberculina

 

Sensibilidad:  76 a 88%

Especificidad:  92 a 97%

Sensibilidad:  73 a 80%

Especificidad: 56 a 98%

1 revisión sistemática [3] (cantidad de pacientes no reportada)

Población hipotética de 100.000 personas con 14 enfermos con tuberculosis latente y 99.986 sanos.

 

Pacientes con tuberculosis latente

(verdaderos positivos)

QuantiFERON o ELISPOT

En una población de 100.000 pacientes con artritis idiopática juvenil que inicia tratamiento biológico, al utilizar QuantiFERON o ELISPOT podrían diagnosticarse correctamente entre 11 y 12 pacientes comparado con test cutáneo de tuberculina que podría diagnosticar entre 10 y 11 pacientes de los 14 que realmente tienen tuberculosis latente, pero la certeza de la evidencia es baja.

11 a 12

image1

Baja

Test cutáneo de tuberculina

10 a 11

image1

Baja

Pacientes incorrectamente clasificados de no tener tuberculosis latente

(falsos negativos)

QuantiFERON o ELISPOT

2 a 3

image1

Baja

Test cutáneo de tuberculina

3 a 4

image1

Baja

Pacientes sin tuberculosis latente

(verdaderos negativos)

QuantiFERON o ELISPOT

En una población de 100.000 pacientes con artritis idiopática juvenil que inicia tratamiento biológico, al utilizar QuantiFERON o ELISPOT podrían diagnosticarse correctamente entre 91.987 y 96.986 pacientes comparado con test cutáneo de tuberculina que podría diagnosticar entre 55.992 y 97.986 personas de los 99.986 personas que realmente no tienen tuberculosis latente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

91.987 a 96.986

image1,2

Muy baja

 

Test cutáneo de tuberculina

55.992 a 97.986

image1,2

Muy baja

Pacientes incorrectamente clasificados de tener tuberculosis latente

(falsos positivos)

QuantiFERON o ELISPOT

3.000 a 7.999

image1,2

Muy baja

Test cutáneo de tuberculina

2.000 a 43.994

image1,2

Muy baja

 

IC: Intervalo de confianza del 95% // GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia de tuberculosis proviene de datos de MINSAL [26].
**Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que no se evalúan pacientes con artritis idiopática juvenil que inician terapia con biológicos. Además, la sensibilidad proviene de la estimación de pacientes con sospecha de tuberculosis activa. Se disminuyó un nivel adicional, ya que la comparación entre los test es indirecta.
2 Se disminuyeron dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a decisiones muy diferentes, especialmente en los valores verdaderos negativos y falsos positivos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencia

Chiappini E, Bonsignori F, Accetta G, Boddi V, Galli L, Biggeri A, De Martino M. Interferon-γ release assays for the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in children: a literature review. International journal of immunopathology and pharmacology. 2012;25(2):335-43.
2. Greveson K. Can ELISpot replace the tuberculin skin test for latent tuberculosis?. British journal of nursing (Mark Allen Publishing). 2010;18(20):1248-54.
3. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Annals of internal medicine. 2007;146(5):340-54.
4. Rogerson TE, Chen S, Kok J, Hayen A, Craig JC, Sud K, Kable K, Webster AC. Tests for Latent Tuberculosis in People With ESRD: A Systematic Review. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2013;61(1):33-43.
5. Chapman AL, Munkanta M, Wilkinson KA, Pathan AA, Ewer K, Ayles H, Reece WH, Mwinga A, Godfrey-Faussett P, Lalvani A. Rapid detection of active and latent tuberculosis infection in HIV-positive individuals by enumeration of Mycobacterium tuberculosis-specific T cells. AIDS (London, England). 2002;16(17):2285-93.
6. Chung WK, Zheng ZL, Kim HS, Park JW, Lee HJ, Chang JH, Jeong JY, Kim S, Lee HH, Yang J. Serial testing of interferon-gamma-release assays for the diagnosis of latent tuberculosis in hemodialysis patients. The Journal of infection. 2010;61(2):144-9.
7. Connell TG, Ritz N, Paxton GA, Buttery JP, Curtis N, Ranganathan SC. A three-way comparison of tuberculin skin testing, QuantiFERON-TB gold and T-SPOT.TB in children. PloS one. 2008;3(7):e2624.
8. Detjen AK, Keil T, Roll S, Hauer B, Mauch H, Wahn U, Magdorf K. Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007;45(3):322-8.
9. Domínguez J, Ruiz-Manzano J, De Souza-Galvão M, Latorre I, Milà C, Blanco S, Jiménez MA, Prat C, Lacoma A, Altet N, Ausina V. Comparison of two commercially available gamma interferon blood tests for immunodiagnosis of tuberculosis. Clinical and vaccine immunology : CVI. 2008;15(1):168-71.
10. Ewer K, Deeks J, Alvarez L, Bryant G, Waller S, Andersen P, Monk P, Lalvani A. Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet. 2003;361(9364):1168-73.
11. Ferrara G, Losi M, D’Amico R, Roversi P, Piro R, Meacci M, Meccugni B, Dori IM, Andreani A, Bergamini BM, Mussini C, Rumpianesi F, Fabbri LM, Richeldi L. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet. 2006;367(9519):1328-34.
12. Hill PC, Brookes RH, Adetifa IM, Fox A, Jackson-Sillah D, Lugos MD, Donkor SA, Marshall RJ, Howie SR, Corrah T, Jeffries DJ, Adegbola RA, McAdam KP. Comparison of enzyme-linked immunospot assay and tuberculin skin test in healthy children exposed to Mycobacterium tuberculosis. Pediatrics. 2006;117(5):1542-8.
13. Hill PC, Brookes RH, Fox A, Fielding K, Jeffries DJ, Jackson-Sillah D, Lugos MD, Owiafe PK, Donkor SA, Hammond AS, Otu JK, Corrah T, Adegbola RA, McAdam KP. Large-scale evaluation of enzyme-linked immunospot assay and skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection against a gradient of exposure in The Gambia. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;38(7):966-73.
14. Kampmann B, Whittaker E, Williams A, Walters S, Gordon A, Martinez-Alier N, Williams B, Crook AM, Hutton AM, Anderson ST. Interferon-gamma release assays do not identify more children with active tuberculosis than the tuberculin skin test. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2009;33(6):1374-82.
15. Kim SH, Lee SO, Park IA, et al.. Diagnostic usefulness of a T cell-based assay for latent tuberculosis infection in kidney transplant candidates before transplantation. Transplant Infect Dis. 2010;
16. Lee SS, Chou KJ, Su IJ, Chen YS, Fang HC, Huang TS, Tsai HC, Wann SR, Lin HH, Liu YC. High prevalence of latent tuberculosis infection in patients in end-stage renal disease on hemodialysis: Comparison of QuantiFERON-TB GOLD, ELISPOT, and tuberculin skin test. Infection. 2009;37(2):96-102.
17. Murakami S, Takeno M, Kirino Y, Kobayashi M, Watanabe R, Kudo M, Ihata A, Ueda A, Ohno S, Watanuki Y, Kaneko T, Ishigatsubo Y. Screening of tuberculosis by interferon-gamma assay before biologic therapy for rheumatoid arthritis. Tuberculosis (Edinburgh, Scotland). 2009;89(2):136-41.
18. Nicol MP, Davies MA, Wood K, Hatherill M, Workman L, Hawkridge A, Eley B, Wilkinson KA, Wilkinson RJ, Hanekom WA, Beatty D, Hussey G. Comparison of T-SPOT.TB assay and tuberculin skin test for the evaluation of young children at high risk for tuberculosis in a community setting. Pediatrics. 2009;123(1):38-43.
19. Passalent L, Khan K, Richardson R, Wang J, Dedier H, Gardam M.. Detecting latent tuberculosis infection in hemodialysis patients: a head-to-head comparison of the T-SPOT.TB test, tuber- culin skin test, and an expert physician panel. 2007;
20. Richeldi L, Ewer K, Losi M, Hansell DM, Roversi P, Fabbri LM, Lalvani A. Early diagnosis of subclinical multidrug-resistant tuberculosis. Annals of internal medicine. 2004;140(9):709-13.
21. Shams H, Weis SE, Klucar P, Lalvani A, Moonan PK, Pogoda JM, Ewer K, Barnes PF. Enzyme-linked immunospot and tuberculin skin testing to detect latent tuberculosis infection. American journal of respiratory and critical care medicine. 2005;172(9):1161-8.
22. Triverio PA, Bridevaux PO, Roux-Lombard P, Niksic L, Rochat T, Martin PY, Saudan P, Janssens JP. Interferon-gamma release assays versus tuberculin skin testing for detection of latent tuberculosis in chronic haemodialysis patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2009;24(6):1952-6.
23. Vassilopoulos D, Stamoulis N, Hadziyannis E, Archimandritis AJ. Usefulness of enzyme-linked immunospot assay (Elispot) compared to tuberculin skin testing for latent tuberculosis screening in rheumatic patients scheduled for anti-tumor necrosis factor treatment. The Journal of rheumatology. 2008;35(7):1271-6.
24. Winthrop KL, Nyendak M, Calvet H, Oh P, Lo M, Swarbrick G, Johnson C, Lewinsohn DA, Lewinsohn DM, Mazurek GH. Interferon-gamma release assays for diagnosing mycobacterium tuberculosis infection in renal dialysis patients. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2008;3(5):1357-63.
25. Zellweger JP, Zellweger A, Ansermet S, de Senarclens B, Wrighton-Smith P. Contact tracing using a new T-cell-based test: better correlation with tuberculosis exposure than the tuberculin skin test. The international journal of tuberculosis and lung disease : the official journal of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease. 2005;9(11):1242-7.
26. MINSAL.“Tuberculosis” Informe de Situación Chile: 2016. 2016. Disponible en: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2017/06/Informe-de-Situaci%C3%B3n-de-Tuberculosis-2016.pdf

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar un test QuantiFERON o ELISPOT » en comparación a «realizar un test cutáneo de tuberculina» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones adicionales

El retraso del inicio de tto biológico puede generar discapacidad física y/o sensorial en personas con AIJ.

Evidencia de investigación

REALIZAR QUANTIFERON O ELISPOT EN ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL QUE VAN A INICIAR TRATAMIENTO BIOLÓGICO
Pacientes Personas con artritis idiopática juvenil que van iniciar tratamiento biológico.
Test Realizar QuantiFERON o ELISPOT.
Comparación Test cutáneo de tuberculina

Impacto diagnóstico

Desenlaces

Efecto

Morbilidad o mortalidad

No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace estimado está basado en la exactitud diagnóstica del test y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado.

Exactitud diagnóstica

Gold standard

Seguimiento clínico

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados

(IC 95%)

Prevalencia hipotética 0,014%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

QuantiFERON o ELISPOT

Test cutáneo de tuberculina

 

Sensibilidad:  76 a 88%

Especificidad:  92 a 97%

Sensibilidad:  73 a 80%

Especificidad: 56 a 98%

1 revisión sistemática [3] (cantidad de pacientes no reportada)

Población hipotética de 100.000 personas con 14 enfermos con tuberculosis latente y 99.986 sanos.

 

Pacientes con tuberculosis latente

(verdaderos positivos)

QuantiFERON o ELISPOT

En una población de 100.000 pacientes con artritis idiopática juvenil que inicia tratamiento biológico, al utilizar QuantiFERON o ELISPOT podrían diagnosticarse correctamente entre 11 y 12 pacientes comparado con test cutáneo de tuberculina que podría diagnosticar entre 10 y 11 pacientes de los 14 que realmente tienen tuberculosis latente, pero la certeza de la evidencia es baja.

11 a 12

image1

Baja

Test cutáneo de tuberculina

10 a 11

image1

Baja

Pacientes incorrectamente clasificados de no tener tuberculosis latente

(falsos negativos)

QuantiFERON o ELISPOT

2 a 3

image1

Baja

Test cutáneo de tuberculina

3 a 4

image1

Baja

Pacientes sin tuberculosis latente

(verdaderos negativos)

QuantiFERON o ELISPOT

En una población de 100.000 pacientes con artritis idiopática juvenil que inicia tratamiento biológico, al utilizar QuantiFERON o ELISPOT podrían diagnosticarse correctamente entre 91.987 y 96.986 pacientes comparado con test cutáneo de tuberculina que podría diagnosticar entre 55.992 y 97.986 personas de los 99.986 personas que realmente no tienen tuberculosis latente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

91.987 a 96.986

image1,2

Muy baja

 

Test cutáneo de tuberculina

55.992 a 97.986

image1,2

Muy baja

Pacientes incorrectamente clasificados de tener tuberculosis latente

(falsos positivos)

QuantiFERON o ELISPOT

3.000 a 7.999

image1,2

Muy baja

Test cutáneo de tuberculina

2.000 a 43.994

image1,2

Muy baja

 

IC: Intervalo de confianza del 95% // GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia de tuberculosis proviene de datos de MINSAL [26].
**Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que no se evalúan pacientes con artritis idiopática juvenil que inician terapia con biológicos. Además, la sensibilidad proviene de la estimación de pacientes con sospecha de tuberculosis activa. Se disminuyó un nivel adicional, ya que la comparación entre los test es indirecta.
2 Se disminuyeron dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a decisiones muy diferentes, especialmente en los valores verdaderos negativos y falsos positivos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencia

Chiappini E, Bonsignori F, Accetta G, Boddi V, Galli L, Biggeri A, De Martino M. Interferon-γ release assays for the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in children: a literature review. International journal of immunopathology and pharmacology. 2012;25(2):335-43.
2. Greveson K. Can ELISpot replace the tuberculin skin test for latent tuberculosis?. British journal of nursing (Mark Allen Publishing). 2010;18(20):1248-54.
3. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Annals of internal medicine. 2007;146(5):340-54.
4. Rogerson TE, Chen S, Kok J, Hayen A, Craig JC, Sud K, Kable K, Webster AC. Tests for Latent Tuberculosis in People With ESRD: A Systematic Review. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2013;61(1):33-43.
5. Chapman AL, Munkanta M, Wilkinson KA, Pathan AA, Ewer K, Ayles H, Reece WH, Mwinga A, Godfrey-Faussett P, Lalvani A. Rapid detection of active and latent tuberculosis infection in HIV-positive individuals by enumeration of Mycobacterium tuberculosis-specific T cells. AIDS (London, England). 2002;16(17):2285-93.
6. Chung WK, Zheng ZL, Kim HS, Park JW, Lee HJ, Chang JH, Jeong JY, Kim S, Lee HH, Yang J. Serial testing of interferon-gamma-release assays for the diagnosis of latent tuberculosis in hemodialysis patients. The Journal of infection. 2010;61(2):144-9.
7. Connell TG, Ritz N, Paxton GA, Buttery JP, Curtis N, Ranganathan SC. A three-way comparison of tuberculin skin testing, QuantiFERON-TB gold and T-SPOT.TB in children. PloS one. 2008;3(7):e2624.
8. Detjen AK, Keil T, Roll S, Hauer B, Mauch H, Wahn U, Magdorf K. Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007;45(3):322-8.
9. Domínguez J, Ruiz-Manzano J, De Souza-Galvão M, Latorre I, Milà C, Blanco S, Jiménez MA, Prat C, Lacoma A, Altet N, Ausina V. Comparison of two commercially available gamma interferon blood tests for immunodiagnosis of tuberculosis. Clinical and vaccine immunology : CVI. 2008;15(1):168-71.
10. Ewer K, Deeks J, Alvarez L, Bryant G, Waller S, Andersen P, Monk P, Lalvani A. Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet. 2003;361(9364):1168-73.
11. Ferrara G, Losi M, D’Amico R, Roversi P, Piro R, Meacci M, Meccugni B, Dori IM, Andreani A, Bergamini BM, Mussini C, Rumpianesi F, Fabbri LM, Richeldi L. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet. 2006;367(9519):1328-34.
12. Hill PC, Brookes RH, Adetifa IM, Fox A, Jackson-Sillah D, Lugos MD, Donkor SA, Marshall RJ, Howie SR, Corrah T, Jeffries DJ, Adegbola RA, McAdam KP. Comparison of enzyme-linked immunospot assay and tuberculin skin test in healthy children exposed to Mycobacterium tuberculosis. Pediatrics. 2006;117(5):1542-8.
13. Hill PC, Brookes RH, Fox A, Fielding K, Jeffries DJ, Jackson-Sillah D, Lugos MD, Owiafe PK, Donkor SA, Hammond AS, Otu JK, Corrah T, Adegbola RA, McAdam KP. Large-scale evaluation of enzyme-linked immunospot assay and skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection against a gradient of exposure in The Gambia. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;38(7):966-73.
14. Kampmann B, Whittaker E, Williams A, Walters S, Gordon A, Martinez-Alier N, Williams B, Crook AM, Hutton AM, Anderson ST. Interferon-gamma release assays do not identify more children with active tuberculosis than the tuberculin skin test. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2009;33(6):1374-82.
15. Kim SH, Lee SO, Park IA, et al.. Diagnostic usefulness of a T cell-based assay for latent tuberculosis infection in kidney transplant candidates before transplantation. Transplant Infect Dis. 2010;
16. Lee SS, Chou KJ, Su IJ, Chen YS, Fang HC, Huang TS, Tsai HC, Wann SR, Lin HH, Liu YC. High prevalence of latent tuberculosis infection in patients in end-stage renal disease on hemodialysis: Comparison of QuantiFERON-TB GOLD, ELISPOT, and tuberculin skin test. Infection. 2009;37(2):96-102.
17. Murakami S, Takeno M, Kirino Y, Kobayashi M, Watanabe R, Kudo M, Ihata A, Ueda A, Ohno S, Watanuki Y, Kaneko T, Ishigatsubo Y. Screening of tuberculosis by interferon-gamma assay before biologic therapy for rheumatoid arthritis. Tuberculosis (Edinburgh, Scotland). 2009;89(2):136-41.
18. Nicol MP, Davies MA, Wood K, Hatherill M, Workman L, Hawkridge A, Eley B, Wilkinson KA, Wilkinson RJ, Hanekom WA, Beatty D, Hussey G. Comparison of T-SPOT.TB assay and tuberculin skin test for the evaluation of young children at high risk for tuberculosis in a community setting. Pediatrics. 2009;123(1):38-43.
19. Passalent L, Khan K, Richardson R, Wang J, Dedier H, Gardam M.. Detecting latent tuberculosis infection in hemodialysis patients: a head-to-head comparison of the T-SPOT.TB test, tuber- culin skin test, and an expert physician panel. 2007;
20. Richeldi L, Ewer K, Losi M, Hansell DM, Roversi P, Fabbri LM, Lalvani A. Early diagnosis of subclinical multidrug-resistant tuberculosis. Annals of internal medicine. 2004;140(9):709-13.
21. Shams H, Weis SE, Klucar P, Lalvani A, Moonan PK, Pogoda JM, Ewer K, Barnes PF. Enzyme-linked immunospot and tuberculin skin testing to detect latent tuberculosis infection. American journal of respiratory and critical care medicine. 2005;172(9):1161-8.
22. Triverio PA, Bridevaux PO, Roux-Lombard P, Niksic L, Rochat T, Martin PY, Saudan P, Janssens JP. Interferon-gamma release assays versus tuberculin skin testing for detection of latent tuberculosis in chronic haemodialysis patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2009;24(6):1952-6.
23. Vassilopoulos D, Stamoulis N, Hadziyannis E, Archimandritis AJ. Usefulness of enzyme-linked immunospot assay (Elispot) compared to tuberculin skin testing for latent tuberculosis screening in rheumatic patients scheduled for anti-tumor necrosis factor treatment. The Journal of rheumatology. 2008;35(7):1271-6.
24. Winthrop KL, Nyendak M, Calvet H, Oh P, Lo M, Swarbrick G, Johnson C, Lewinsohn DA, Lewinsohn DM, Mazurek GH. Interferon-gamma release assays for diagnosing mycobacterium tuberculosis infection in renal dialysis patients. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2008;3(5):1357-63.
25. Zellweger JP, Zellweger A, Ansermet S, de Senarclens B, Wrighton-Smith P. Contact tracing using a new T-cell-based test: better correlation with tuberculosis exposure than the tuberculin skin test. The international journal of tuberculosis and lung disease : the official journal of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease. 2005;9(11):1242-7.
26. MINSAL.“Tuberculosis” Informe de Situación Chile: 2016. 2016. Disponible en: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2017/06/Informe-de-Situaci%C3%B3n-de-Tuberculosis-2016.pdf

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Varía: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que la magnitud de los efectos deseables de «realizar un test QuantiFERON o ELISPOT » en comparación a «realizar un test cutáneo de tuberculina» son variables para distintas personas o circunstancias clínicas.

Evidencia de investigación

REALIZAR QUANTIFERON O ELISPOT EN ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL QUE VAN A INICIAR TRATAMIENTO BIOLÓGICO
Pacientes Personas con artritis idiopática juvenil que van iniciar tratamiento biológico.
Test Realizar QuantiFERON o ELISPOT.
Comparación Test cutáneo de tuberculina

Impacto diagnóstico

Desenlaces

Efecto

Morbilidad o mortalidad

No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace estimado está basado en la exactitud diagnóstica del test y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado.

Exactitud diagnóstica

Gold standard

Seguimiento clínico

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados

(IC 95%)

Prevalencia hipotética 0,014%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

QuantiFERON o ELISPOT

Test cutáneo de tuberculina

 

Sensibilidad:  76 a 88%

Especificidad:  92 a 97%

Sensibilidad:  73 a 80%

Especificidad: 56 a 98%

1 revisión sistemática [3] (cantidad de pacientes no reportada)

Población hipotética de 100.000 personas con 14 enfermos con tuberculosis latente y 99.986 sanos.

 

Pacientes con tuberculosis latente

(verdaderos positivos)

QuantiFERON o ELISPOT

En una población de 100.000 pacientes con artritis idiopática juvenil que inicia tratamiento biológico, al utilizar QuantiFERON o ELISPOT podrían diagnosticarse correctamente entre 11 y 12 pacientes comparado con test cutáneo de tuberculina que podría diagnosticar entre 10 y 11 pacientes de los 14 que realmente tienen tuberculosis latente, pero la certeza de la evidencia es baja.

11 a 12

image1

Baja

Test cutáneo de tuberculina

10 a 11

image1

Baja

Pacientes incorrectamente clasificados de no tener tuberculosis latente

(falsos negativos)

QuantiFERON o ELISPOT

2 a 3

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Baja

Test cutáneo de tuberculina

3 a 4

image1

Baja

Pacientes sin tuberculosis latente

(verdaderos negativos)

QuantiFERON o ELISPOT

En una población de 100.000 pacientes con artritis idiopática juvenil que inicia tratamiento biológico, al utilizar QuantiFERON o ELISPOT podrían diagnosticarse correctamente entre 91.987 y 96.986 pacientes comparado con test cutáneo de tuberculina que podría diagnosticar entre 55.992 y 97.986 personas de los 99.986 personas que realmente no tienen tuberculosis latente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

91.987 a 96.986

image1,2

Muy baja

 

Test cutáneo de tuberculina

55.992 a 97.986

image1,2

Muy baja

Pacientes incorrectamente clasificados de tener tuberculosis latente

(falsos positivos)

QuantiFERON o ELISPOT

3.000 a 7.999

image1,2

Muy baja

Test cutáneo de tuberculina

2.000 a 43.994

image1,2

Muy baja

 

IC: Intervalo de confianza del 95% // GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia de tuberculosis proviene de datos de MINSAL [26].
**Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que no se evalúan pacientes con artritis idiopática juvenil que inician terapia con biológicos. Además, la sensibilidad proviene de la estimación de pacientes con sospecha de tuberculosis activa. Se disminuyó un nivel adicional, ya que la comparación entre los test es indirecta.
2 Se disminuyeron dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a decisiones muy diferentes, especialmente en los valores verdaderos negativos y falsos positivos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencia

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26. MINSAL.“Tuberculosis” Informe de Situación Chile: 2016. 2016. Disponible en: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2017/06/Informe-de-Situaci%C3%B3n-de-Tuberculosis-2016.pdf

Consideraciones adicionales

Varía por brechas de acceso y financiamiento en la confirmación diagnóstica.
Los falsos positivos conducen a un aumento de necesidad de consulta y exámenes para la confirmación diagnóstica y un potencial aumento de la morbilidad asociada a procedimientos diagnósticos.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 5.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

 6.- ¿Cuál es certeza general de la evidencia sobre efectos de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto a que conocemos la precisión de la prueba o test, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes

 7.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » realizar un test QuantiFERON o ELISPOT «.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas la estrategias de búsqueda realizadas.

Consideraciones Adicionales

Test cutáneo de tuberculina requiere 2 visitas mínimo.

QuanTIFERON ELISPOT: requiere una toma de muestra (5 frascos)

Referencia

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar un test QuantiFERON o ELISPOT » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar un test cutáneo de tuberculina».

 9.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre «realizar un test QuantiFERON o ELISPOT» y «realizar un test cutáneo de tuberculina» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar un test QuantiFERON o ELISPOT» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Ítem

Precio de realizar QuantiFERON o ELISPOT

Precio de no realizar QuantiFERON o ELISPOT

QuantiFERON o Elispot1

$74.370

Intradermorreacción (PPD, histoplasmina, aspergilina, u otros, incluye el valor del antígeno y reacción de control), c/u.2

 

$4.080

TOTAL 

$74.370

$4.080

Fuente:
(1) Estudio mercado FONASA
(2) Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI) 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 10.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

Una vez ejecutada la búsqueda, se evaluaron los títulos y resúmenes de los estudios encontrados y se seleccionaron las evaluaciones económicas que utilizaran como método la costo-utilidad y costo-efectividad. Luego de realizadas las búsquedas en todas las bases de datos y remover todos los duplicados, se obtuvieron en total 19 estudios, de los cuales 11 se excluyeron después de la revisión de títulos y abstracts. Por ende, se procedió a la lectura a texto completo de 8 artículos (1–8), los que se eliminaron en su totalidad , principalmente, por no responder a la pregunta de investigación formulada o por no ser evaluaciones económicas. En particular, el artículo de Swaminath et al (2013) (8) se elimina porque se compara QUANTIferon versus Tuberculin skin test y el panel de expertos especificó que la intervención a evaluar era ELISPOT. Por su parte, en Greveson et al (2013) (3) en que si se consideraba la intervención y comparador solo se presentan resultados de comparación de costos, no realizándose en rigor un análisis de costo efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 11.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la guía consideró que el impacto en la equidad en salud de recomendar «realizar un test QuantiFERON o ELISPOT» es variable en distintos contextos.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la equidad varía por la disponibilidad de ambas intervenciones según la zona geográfica, sistema de salud e ingreso.

 12.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar un test QuantiFERON o ELISPOT» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 13.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar «realizar un test QuantiFERON o ELISPOT» .