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Problema de Salud AUGE N°63

Artritis Idiopática Juvenil

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar recomendaciones con metodología GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja

Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja


Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

1. Realizar resonancia magnética con contraste y tomografía computarizada cone-beam en personas con artritis idiopática juvenil con sospecha de artritis temporomandibular.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil con sospecha de artritis temporomandibular, el Ministerio de Salud sugiere realizar resonancia magnética con contraste y
tomografía computarizada cone-beam en comparación a solo realizar resonancia magnética con contraste.
comentarios del panel
►El uso de TAC somete a los pacientes a radiación ionizante a una temprana edad, lo cual podría resultar en efectos adversos a largo plazo.
►Pacientes que no colaboren con el examen pueden requerir sedación o anestesia.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

2. Realizar un test QuantiFERON o ELISPOT en personas con artritis idiopática juvenil que van a iniciar tratamiento con agentes biológicos.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil que van a iniciar tratamiento con agentes biológicos, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar un test QuantiFERON o ELISPOT por sobre realizar un test cutáneo de tuberculina.
►Los test QuantiFERON o ELISPOT podrían tener un mejor rendimiento que el test de tuberculina, por lo que cuando están disponibles, probablemente son la opción más adecuada. Sin embargo, la realización del test no debiera retrasar el inicio del tratamiento, por lo que si estos test son difíciles de acceder, es preferible realizar el test de tuberculina.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

3. No prolongar el uso corticoides en personas con artritis idiopática juvenil.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil, el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO prolongar el uso corticoides por más allá de un mes.

Recomendación:
Fuerte
Certeza de la evidencia:
Moderada

4. Usar segunda droga anti-TNF o tratamiento biológico no anti-TNF en personas con artritis idiopática juvenil que no responden a un primer tratamiento anti-TNF.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil que no responden a un primer tratamiento anti-TNF, el Ministerio de Salud SUGIERE cambiar el tratamiento por una segunda droga anti-TNF (Etanercept, Adalimumab, Infliximab) o bien, por un tratamiento biológico no anti-TNF (como por ejemplo, Tocilizumab o Abatacept).
Comentarios del panel:
►La elección final del tratamiento de segunda línea va a depender de las características clínicas, del acceso con que se cuente a las distintas drogas y de los valores y preferencias de las personas con artritis idiopática juvenil.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

5. Usar adalimumab en personas con artritis idiopática juvenil asociada a uveítis.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil asociada a uveítis, el Ministerio de Salud SUGIERE usar adalimumab por sobre usar etanercept.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

6. Realizar ejercicio o actividad física en personas con artritis idiopática juvenil.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar ejercicio o actividad física por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
►Idealmente, el programa de ejercicio debiera ser prescrito y supervisado por un profesional clínico, sobre todo en aquellas personas que se encuentren en etapa aguda o subaguda de la enfermedad.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

7. Realizar infiltración articular con hexacetonida de triamcinolona en personas con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar infiltración articular con hexacetonida de triamcinolona‎ por sobre una terapia farmacológica sistémica.
Comentarios del panel:
►Esta recomendación NO aplica para pacientes con uveítis.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

8.- Adicionar tocilizumab precozmente en personas con artritis idiopática juvenil que se encuentren en tratamiento con corticoides.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil que se encuentren en tratamiento con corticoides, el Ministerio de Salud SUGIERE adicionar tocilizumab precozmente por sobre no adicionarlo.
Comentarios del Panel
►De ser posible, no se supere el mes de monoterapia con glucocorticoides.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

9. Suspender la terapia biológica en personas con artritis idiopática juvenil que hayan recibido tratamiento con agentes biológicos y se encuentran en remisión por un tiempo de al menos 2 años.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil que hayan recibido tratamiento con agentes biológicos y se encuentran en remisión por un tiempo de al menos 2 años, el Ministerio de Salud SUGIERE suspender la terapia biológica por sobre mantenerla.
Comentarios del Panel
►La suspensión de la terapia biológica debiera ser de manera gradual y vigilada por el médico tratante.
►Asimismo, en casos de uveítis, se requiere de una evaluación oftalmológica previo a la suspensión y un seguimiento posterior.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

10. Usar terapia anti interleuquina 1 (canakinumab) en personas con artritis idiopática juvenil sistémica no respondedora a tocilizumab.

Vigente
En personas con artritis idiopática juvenil sistémica no respondedora a tocilizumab el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar terapia anti interleuquina 1 (canakinumab) por sobre usar drogas anti-TNF.
Comentarios del Panel
►Para pacientes con compromiso articular y sin compromiso sistémico, se podría utilizar drogas anti-TNF antes de considerar el uso de canakinumab.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja