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Problema de Salud AUGE N°63

Artritis Idiopática Juvenil

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con artritis idiopática juvenil asociado a uveítis el Ministerio de Salud sugiere usar adalimumab por sobre etanercept.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con artritis idiopática juvenil asociado a uveítis ¿Se debe “usar adalimumab” en comparación a “usar etanercept”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «Usar adalimumab» en comparación a «usar etanercept» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que los efectos clínicos deseables son grandes sobre la actividad de la uveítis

Evidencia de investigación

Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño, se presentan los siguientes resultados:
● Una revisión sistemática [1] (40 niños <16 años) identificó 6 estudios que evaluaron adalimumab (ADA) [2,3,7,8,10,11], 3 sobre infliximab (INF) [5,6,9] y 1 que identificó a pacientes utilizando ambos fármacos [4]. Todos los estudios incluyeron pacientes con artritis idiopática juvenil.
● En general, se observó que del 43% al 100% de los participantes en cada uno de los estudios respondió positivamente al tratamiento. Al evaluar según tratamiento utilizado, la proporción de sujetos utilizando adalimumab que respondieron fue del 71% (IC 95% 51 a 86%) y en los que utilizaron infliximab (6 niños). Todos ellos alcanzaron remisión [1].
● Las tasas de respuesta a ADA en pacientes con experiencia de fallas a tratamiento, no difieren según fármaco utilizado previamente (72,7% INF y 69,6% ETA) [1].
● La remisión de uveitís sólo fue detallada en dos estudios que evaluaron INF [5,6], los que reportan 4 casos de remisión mantenida por 17 meses, 34 meses [5] y luego de aumentar la dosis [6].
● Luego de tratamiento con ADA, 9 de 11 niños (73%) mostraron mejoría o agudeza visual normal [4,7,11] en comparación a un 79,3% observado en niños que utilizaron INF [4-6,9]. Sólo un estudio sobre ADA [10] reportó complicaciones secundarias tales como glaucoma y catarata secundaria.
● Finalmente, 6 de 33 niños expuestos a anti-TNF [2,4-7,9-11] presentaron efectos adversos: 5 que estuvieron en tratamiento con ADA (dolor y reacciones locales) y 1 con INF (tos broncoespástica).

Referencias

1. Simonini G, Katie D, Cimaz R, Macfarlane GJ, Jones GT. Does switching anti-TNFα biologic agents represent an effective option in childhood chronic uveitis: The evidence from a systematic review and meta-analysis approach. Seminars in arthritis and rheumatism. 2014;44(1):39-46.
2. Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-Deschner J, Doycheva D, Zierhut M. Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. The British journal of ophthalmology. 2007;91(3):319-24.
3. Dhingra N, Morgan J, Dick AD. Switching biologic agents for uveitis. Eye (London, England). 2009;23(9):1868-70.
4. Gallagher M, Quinones K, Cervantes-Castañeda RA, Yilmaz T, Foster CS. Biological response modifier therapy for refractory childhood uveitis. The British journal of ophthalmology. 2007;91(10):1341-4.
5. Kahn P, Weiss M, Imundo LF, Levy DM. Favorable response to high-dose infliximab for refractory childhood uveitis. Ophthalmology. 2006;113(5):860-4.e2.
6. Rajaraman RT, Kimura Y, Li S, Haines K, Chu DS. Retrospective case review of pediatric patients with uveitis treated with infliximab. Ophthalmology. 2006;113(2):308-14.
7. Sen ES, Sharma S, Hinchcliffe A, Dick AD, Ramanan AV. Use of adalimumab in refractory non-infectious childhood chronic uveitis: efficacy in ocular disease–a case cohort interventional study. Rheumatology (Oxford, England). 2012;51(12):2199-203.
8. Trachana M, Pratsidou-Gertsi P, Pardalos G, Kozeis N, Badouraki M, Kanakoudi-Tsakalidou F. Safety and efficacy of adalimumab treatment in Greek children with juvenile idiopathic arthritis. Scandinavian journal of rheumatology. 2011;40(2):101-7.
9. Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, Kir N. Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(6):611-3.
10. Tynjälä P, Kotaniemi K, Lindahl P, Latva K, Aalto K, Honkanen V, Lahdenne P. Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis. Rheumatology (Oxford, England). 2008;47(3):339-44.
11. Vazquez-Cobian LB, Flynn T, Lehman TJ. Adalimumab therapy for childhood uveitis. The Journal of pediatrics. 2006;149(4):572-5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «Usar adalimumab» en comparación a «usar etanercept» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que un grupo de los pacientes que pasan de etanercept a adalimumab podrían presentar un aumento del dolor articular.

Evidencia de investigación

Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● Una revisión sistemática [1] (40 niños <16 años) identificó 6 estudios que evaluaron adalimumab (ADA) [2,3,7,8,10,11], 3 sobre infliximab (INF) [5,6,9] y 1 que identificó a pacientes utilizando ambos fármacos [4]. Todos los estudios incluyeron pacientes con artritis idiopática juvenil.
● En general, se observó que del 43% al 100% de los participantes en cada uno de los estudios respondió positivamente al tratamiento. Al evaluar según tratamiento utilizado, la proporción de sujetos utilizando adalimumab que respondieron fue del 71% (IC 95% 51 a 86%) y en los que utilizaron infliximab (6 niños). Todos ellos alcanzaron remisión [1].
● Las tasas de respuesta a ADA en pacientes con experiencia de fallas a tratamiento, no difieren según fármaco utilizado previamente (72,7% INF y 69,6% ETA) [1].
● La remisión de uveitís sólo fue detallada en dos estudios que evaluaron INF [5,6], los que reportan 4 casos de remisión mantenida por 17 meses, 34 meses [5] y luego de aumentar la dosis [6].
● Luego de tratamiento con ADA, 9 de 11 niños (73%) mostraron mejoría o agudeza visual normal [4,7,11] en comparación a un 79,3% observado en niños que utilizaron INF [4-6,9]. Sólo un estudio sobre ADA [10] reportó complicaciones secundarias tales como glaucoma y catarata secundaria.
● Finalmente, 6 de 33 niños expuestos a anti-TNF [2,4-7,9-11] presentaron efectos adversos: 5 que estuvieron en tratamiento con ADA (dolor y reacciones locales) y 1 con INF (tos broncoespástica).

Referencias

1. Simonini G, Katie D, Cimaz R, Macfarlane GJ, Jones GT. Does switching anti-TNFα biologic agents represent an effective option in childhood chronic uveitis: The evidence from a systematic review and meta-analysis approach. Seminars in arthritis and rheumatism. 2014;44(1):39-46.
2. Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-Deschner J, Doycheva D, Zierhut M. Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. The British journal of ophthalmology. 2007;91(3):319-24.
3. Dhingra N, Morgan J, Dick AD. Switching biologic agents for uveitis. Eye (London, England). 2009;23(9):1868-70.
4. Gallagher M, Quinones K, Cervantes-Castañeda RA, Yilmaz T, Foster CS. Biological response modifier therapy for refractory childhood uveitis. The British journal of ophthalmology. 2007;91(10):1341-4.
5. Kahn P, Weiss M, Imundo LF, Levy DM. Favorable response to high-dose infliximab for refractory childhood uveitis. Ophthalmology. 2006;113(5):860-4.e2.
6. Rajaraman RT, Kimura Y, Li S, Haines K, Chu DS. Retrospective case review of pediatric patients with uveitis treated with infliximab. Ophthalmology. 2006;113(2):308-14.
7. Sen ES, Sharma S, Hinchcliffe A, Dick AD, Ramanan AV. Use of adalimumab in refractory non-infectious childhood chronic uveitis: efficacy in ocular disease–a case cohort interventional study. Rheumatology (Oxford, England). 2012;51(12):2199-203.
8. Trachana M, Pratsidou-Gertsi P, Pardalos G, Kozeis N, Badouraki M, Kanakoudi-Tsakalidou F. Safety and efficacy of adalimumab treatment in Greek children with juvenile idiopathic arthritis. Scandinavian journal of rheumatology. 2011;40(2):101-7.
9. Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, Kir N. Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(6):611-3.
10. Tynjälä P, Kotaniemi K, Lindahl P, Latva K, Aalto K, Honkanen V, Lahdenne P. Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis. Rheumatology (Oxford, England). 2008;47(3):339-44.
11. Vazquez-Cobian LB, Flynn T, Lehman TJ. Adalimumab therapy for childhood uveitis. The Journal of pediatrics. 2006;149(4):572-5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios relevantes, por lo que existe considerable incertidumbre de que la evidencia disponible es suficiente para apoyar una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «Usar adalimumab».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas la estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «Usar adalimumab» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar etanercept».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros moderados: La diferencia del ahorro entre » usar etanercept» y »Usar adalimumab» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »Usar adalimumab» traeria ahorros moderados para el sistema de salud.

Consideraciones Adicionales

Consultar a FONASA información (verificar).
Diferencia $ 3.211.156

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Presentación

Posología

Valor unitario

Cantidad

Precio anual usar adalimumab

Precio anual usar etanercept

Adalimumab1

40 mg0,4 mL x 2 PEN s/c

< 30 kg 20 mg en semanas alternas

$89.674

26

$2.331.524

Metotrexato1

Jeringa prellenada 10MG/0.2ML

10 a 15 mg por mt2 a la semana

$14.875

156

$2.320.500

Etanercept1

Vial de 50 mg s/c

50 mg administrados dos veces a la semana

$151.427

52

$7.874.204 

Administración2

 

2 veces a la semana

$18.960

104

$1.971.840

Total

$4.652.024

$9.846.044

Fuente:
(1) Precio obtenido de Mercado Público 2019.
(2) Elaboración FONASA 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »Usar adalimumab» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »Usar adalimumab» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »Usar adalimumab» .