Problema de Salud AUGE N°63
Artritis Idiopática Juvenil
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con artritis idiopática juvenil asociado a uveítis el Ministerio de Salud sugiere usar adalimumab por sobre etanercept.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con artritis idiopática juvenil asociado a uveítis ¿Se debe “usar adalimumab” en comparación a “usar etanercept”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «Usar adalimumab» en comparación a «usar etanercept» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que los efectos clínicos deseables son grandes sobre la actividad de la uveítis
Evidencia de investigación
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño, se presentan los siguientes resultados:
● Una revisión sistemática [1] (40 niños <16 años) identificó 6 estudios que evaluaron adalimumab (ADA) [2,3,7,8,10,11], 3 sobre infliximab (INF) [5,6,9] y 1 que identificó a pacientes utilizando ambos fármacos [4]. Todos los estudios incluyeron pacientes con artritis idiopática juvenil.
● En general, se observó que del 43% al 100% de los participantes en cada uno de los estudios respondió positivamente al tratamiento. Al evaluar según tratamiento utilizado, la proporción de sujetos utilizando adalimumab que respondieron fue del 71% (IC 95% 51 a 86%) y en los que utilizaron infliximab (6 niños). Todos ellos alcanzaron remisión [1].
● Las tasas de respuesta a ADA en pacientes con experiencia de fallas a tratamiento, no difieren según fármaco utilizado previamente (72,7% INF y 69,6% ETA) [1].
● La remisión de uveitís sólo fue detallada en dos estudios que evaluaron INF [5,6], los que reportan 4 casos de remisión mantenida por 17 meses, 34 meses [5] y luego de aumentar la dosis [6].
● Luego de tratamiento con ADA, 9 de 11 niños (73%) mostraron mejoría o agudeza visual normal [4,7,11] en comparación a un 79,3% observado en niños que utilizaron INF [4-6,9]. Sólo un estudio sobre ADA [10] reportó complicaciones secundarias tales como glaucoma y catarata secundaria.
● Finalmente, 6 de 33 niños expuestos a anti-TNF [2,4-7,9-11] presentaron efectos adversos: 5 que estuvieron en tratamiento con ADA (dolor y reacciones locales) y 1 con INF (tos broncoespástica).
Referencias
2. Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-Deschner J, Doycheva D, Zierhut M. Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. The British journal of ophthalmology. 2007;91(3):319-24.
3. Dhingra N, Morgan J, Dick AD. Switching biologic agents for uveitis. Eye (London, England). 2009;23(9):1868-70.
4. Gallagher M, Quinones K, Cervantes-Castañeda RA, Yilmaz T, Foster CS. Biological response modifier therapy for refractory childhood uveitis. The British journal of ophthalmology. 2007;91(10):1341-4.
5. Kahn P, Weiss M, Imundo LF, Levy DM. Favorable response to high-dose infliximab for refractory childhood uveitis. Ophthalmology. 2006;113(5):860-4.e2.
6. Rajaraman RT, Kimura Y, Li S, Haines K, Chu DS. Retrospective case review of pediatric patients with uveitis treated with infliximab. Ophthalmology. 2006;113(2):308-14.
7. Sen ES, Sharma S, Hinchcliffe A, Dick AD, Ramanan AV. Use of adalimumab in refractory non-infectious childhood chronic uveitis: efficacy in ocular disease–a case cohort interventional study. Rheumatology (Oxford, England). 2012;51(12):2199-203.
8. Trachana M, Pratsidou-Gertsi P, Pardalos G, Kozeis N, Badouraki M, Kanakoudi-Tsakalidou F. Safety and efficacy of adalimumab treatment in Greek children with juvenile idiopathic arthritis. Scandinavian journal of rheumatology. 2011;40(2):101-7.
9. Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, Kir N. Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(6):611-3.
10. Tynjälä P, Kotaniemi K, Lindahl P, Latva K, Aalto K, Honkanen V, Lahdenne P. Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis. Rheumatology (Oxford, England). 2008;47(3):339-44.
11. Vazquez-Cobian LB, Flynn T, Lehman TJ. Adalimumab therapy for childhood uveitis. The Journal of pediatrics. 2006;149(4):572-5.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «Usar adalimumab» en comparación a «usar etanercept» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que un grupo de los pacientes que pasan de etanercept a adalimumab podrían presentar un aumento del dolor articular.
Evidencia de investigación
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● Una revisión sistemática [1] (40 niños <16 años) identificó 6 estudios que evaluaron adalimumab (ADA) [2,3,7,8,10,11], 3 sobre infliximab (INF) [5,6,9] y 1 que identificó a pacientes utilizando ambos fármacos [4]. Todos los estudios incluyeron pacientes con artritis idiopática juvenil.
● En general, se observó que del 43% al 100% de los participantes en cada uno de los estudios respondió positivamente al tratamiento. Al evaluar según tratamiento utilizado, la proporción de sujetos utilizando adalimumab que respondieron fue del 71% (IC 95% 51 a 86%) y en los que utilizaron infliximab (6 niños). Todos ellos alcanzaron remisión [1].
● Las tasas de respuesta a ADA en pacientes con experiencia de fallas a tratamiento, no difieren según fármaco utilizado previamente (72,7% INF y 69,6% ETA) [1].
● La remisión de uveitís sólo fue detallada en dos estudios que evaluaron INF [5,6], los que reportan 4 casos de remisión mantenida por 17 meses, 34 meses [5] y luego de aumentar la dosis [6].
● Luego de tratamiento con ADA, 9 de 11 niños (73%) mostraron mejoría o agudeza visual normal [4,7,11] en comparación a un 79,3% observado en niños que utilizaron INF [4-6,9]. Sólo un estudio sobre ADA [10] reportó complicaciones secundarias tales como glaucoma y catarata secundaria.
● Finalmente, 6 de 33 niños expuestos a anti-TNF [2,4-7,9-11] presentaron efectos adversos: 5 que estuvieron en tratamiento con ADA (dolor y reacciones locales) y 1 con INF (tos broncoespástica).
Referencias
2. Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-Deschner J, Doycheva D, Zierhut M. Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. The British journal of ophthalmology. 2007;91(3):319-24.
3. Dhingra N, Morgan J, Dick AD. Switching biologic agents for uveitis. Eye (London, England). 2009;23(9):1868-70.
4. Gallagher M, Quinones K, Cervantes-Castañeda RA, Yilmaz T, Foster CS. Biological response modifier therapy for refractory childhood uveitis. The British journal of ophthalmology. 2007;91(10):1341-4.
5. Kahn P, Weiss M, Imundo LF, Levy DM. Favorable response to high-dose infliximab for refractory childhood uveitis. Ophthalmology. 2006;113(5):860-4.e2.
6. Rajaraman RT, Kimura Y, Li S, Haines K, Chu DS. Retrospective case review of pediatric patients with uveitis treated with infliximab. Ophthalmology. 2006;113(2):308-14.
7. Sen ES, Sharma S, Hinchcliffe A, Dick AD, Ramanan AV. Use of adalimumab in refractory non-infectious childhood chronic uveitis: efficacy in ocular disease–a case cohort interventional study. Rheumatology (Oxford, England). 2012;51(12):2199-203.
8. Trachana M, Pratsidou-Gertsi P, Pardalos G, Kozeis N, Badouraki M, Kanakoudi-Tsakalidou F. Safety and efficacy of adalimumab treatment in Greek children with juvenile idiopathic arthritis. Scandinavian journal of rheumatology. 2011;40(2):101-7.
9. Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, Kir N. Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(6):611-3.
10. Tynjälä P, Kotaniemi K, Lindahl P, Latva K, Aalto K, Honkanen V, Lahdenne P. Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis. Rheumatology (Oxford, England). 2008;47(3):339-44.
11. Vazquez-Cobian LB, Flynn T, Lehman TJ. Adalimumab therapy for childhood uveitis. The Journal of pediatrics. 2006;149(4):572-5.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios relevantes, por lo que existe considerable incertidumbre de que la evidencia disponible es suficiente para apoyar una recomendación determinada.
Evidencia de investigación
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «Usar adalimumab».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas la estrategias de búsqueda realizadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
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Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «Usar adalimumab» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar etanercept».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
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Ahorros moderados: La diferencia del ahorro entre » usar etanercept» y »Usar adalimumab» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »Usar adalimumab» traeria ahorros moderados para el sistema de salud.
Consideraciones Adicionales
Consultar a FONASA información (verificar).
Diferencia $ 3.211.156
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Ítem |
Presentación |
Posología |
Valor unitario |
Cantidad |
Precio anual usar adalimumab |
Precio anual usar etanercept |
|
Adalimumab1 |
40 mg0,4 mL x 2 PEN s/c |
< 30 kg 20 mg en semanas alternas |
$89.674 |
26 |
$2.331.524 |
– |
|
Metotrexato1 |
Jeringa prellenada 10MG/0.2ML |
10 a 15 mg por mt2 a la semana |
$14.875 |
156 |
$2.320.500 |
– |
|
Etanercept1 |
Vial de 50 mg s/c |
50 mg administrados dos veces a la semana |
$151.427 |
52 |
– |
$7.874.204 |
|
Administración2 |
|
2 veces a la semana |
$18.960 |
104 |
– |
$1.971.840 |
|
Total |
$4.652.024 |
$9.846.044 |
||||
Fuente:
(1) Precio obtenido de Mercado Público 2019.
(2) Elaboración FONASA 2019.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »Usar adalimumab» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »Usar adalimumab» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »Usar adalimumab» .