Problema de Salud AUGE N°63
Artritis Idiopática Juvenil
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular, el Ministerio de Salud sugiere realizar infiltración articular con hexacetonida de triamcinolona por sobre una terapia farmacológica sistémica.
Comentarios del panel:
Esta recomendación no aplica para pacientes con uveítis.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular ¿Se debe “realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona” en comparación a “otra terapia farmacológica sistémica”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» en comparación a «Otra terapia farmacológica sistémica» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
Los efectos moderados están basados en la experiencia clínica del panel de expertos.
En pacientes con compromiso oligoarticular y uveítis el panel considera que se debe usar tratamiento sistémico.
Evidencia de investigación
Resumen narrativo:
● Una guía [1] reportó que al comparar el uso de corticoides intraarticulares como hexacetonida de triamcinolona y acetónido de triamcinolona (1 ensayo de 78 pacientes, en su mayoría con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular) [4], todos los desenlaces de efectividad favorecen el uso de hexacetonida de triamcinolona: respuesta sostenida a 6 (OR 0,18; IC 95% 0,05 a 0,62), 12 (OR 0,17; IC 95% 0,06 a 0,50) y 24 meses (OR 0,19; IC 95% 0,07 a 0,50) y remisión de articulación a 12 (OR 0,25; IC 95% 0,09 a 0,67) y 24 meses (OR 0,28; IC 95% 0,11 a 0,71). Por otra parte, al evaluar efectos adversos (atrofia de la piel), no se identificaron diferencias entre los grupos (OR 1,00; IC 95% 0,06 a 16,58).
● Una guía [2] reporta que la hexacetonida de triamcinolona tiene una efectividad superior frente a otros glucocorticoides intraarticulares, lo que resultaría en mejoría clínica de la artritis por al menos 4 meses (no presenta datos cuantitativos).
Referencias
Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, DeWitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM, Lovell DJ, Martini A, Rabinovich CE, Ruperto N. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):465-82.
Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, Dewitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM, Lovell DJ, Nigrovic PA, Robinson AB, Vehe RK; American College of Rheumatology. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Oct;65(10):1551-63.
The Royal Australian College of General Practitioners. Recommendations for the diagnosis and management of juvenile idiopathic arthritis. 2019.
Zulian F, Martini G, Gobber D, Plebani M, Zacchello F,, Manners P. Triamcinolone acetonide and hexacetonide intra-articular treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. Rheumatology (Oxford) 2004;43:1288–91.
Zulian F, Martini G, Gobber D, Agosto C, Gigante C, Zacchello F. Comparison of intra-articular triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1254–9.
Blyth T, Hunter JA, Stirling A. Pain relief in the rheumatoid knee after steroid injection: a single-blind comparison of hydrocortisone succinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide. Br J Rheumatol 1994;33:461–3.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» en comparación a «Otra terapia farmacológica sistémica» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
Evidencia de investigación
Resumen narrativo:
● Una guía [1] reportó que al comparar el uso de corticoides intraarticulares como hexacetonida de triamcinolona y acetónido de triamcinolona (1 ensayo de 78 pacientes, en su mayoría con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular) [4], todos los desenlaces de efectividad favorecen el uso de hexacetonida de triamcinolona: respuesta sostenida a 6 (OR 0,18; IC 95% 0,05 a 0,62), 12 (OR 0,17; IC 95% 0,06 a 0,50) y 24 meses (OR 0,19; IC 95% 0,07 a 0,50) y remisión de articulación a 12 (OR 0,25; IC 95% 0,09 a 0,67) y 24 meses (OR 0,28; IC 95% 0,11 a 0,71). Por otra parte, al evaluar efectos adversos (atrofia de la piel), no se identificaron diferencias entre los grupos (OR 1,00; IC 95% 0,06 a 16,58).
● Una guía [2] reporta que la hexacetonida de triamcinolona tiene una efectividad superior frente a otros glucocorticoides intraarticulares, lo que resultaría en mejoría clínica de la artritis por al menos 4 meses (no presenta datos cuantitativos).
Referencias
Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, DeWitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM, Lovell DJ, Martini A, Rabinovich CE, Ruperto N. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):465-82.
Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, Dewitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM, Lovell DJ, Nigrovic PA, Robinson AB, Vehe RK; American College of Rheumatology. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Oct;65(10):1551-63.
The Royal Australian College of General Practitioners. Recommendations for the diagnosis and management of juvenile idiopathic arthritis. 2019.
Zulian F, Martini G, Gobber D, Plebani M, Zacchello F,, Manners P. Triamcinolone acetonide and hexacetonide intra-articular treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. Rheumatology (Oxford) 2004;43:1288–91.
Zulian F, Martini G, Gobber D, Agosto C, Gigante C, Zacchello F. Comparison of intra-articular triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1254–9.
Blyth T, Hunter JA, Stirling A. Pain relief in the rheumatoid knee after steroid injection: a single-blind comparison of hydrocortisone succinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide. Br J Rheumatol 1994;33:461–3.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
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Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas la estrategias de búsqueda realizadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
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Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «Otra terapia farmacológica sistémica».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
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Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» y » Otra terapia farmacológica sistémica» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Consideraciones Adicionales
Comparador metotrexato: 10 a 15 mg por mt 2 a la semana (anual)
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
ítem |
Presentación |
Posología |
Cantidad anual |
Precio unitario |
Precio anual de realizar infiltración articular |
Precio anual de otra terapia farmacológica sistémica |
|
Suspensión Inyectable 20 mg/ ml x 1 Ampolla |
1 mg por kg para grandes articulaciones// 0,5 mg para articulaciones intermedias. Max. 60 kg. |
6 |
$19.750 |
$118.500 |
– |
|
|
Prednisona2 |
Comprimido 20mg |
0.5 MG a 1 MG x kg peso al día x 1 mes. Max. 60 kg. |
90 |
$226 |
– |
$20.340 |
|
TOTAL |
$39.500 |
$20.340 |
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Fuente:
(1) Precio obtenido desde mercado privado en 2019
(2) Precio obtenido desde Mercado Público en 2019
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
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Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» .
Consideraciones Adicionales
Se requiere anestesista o intensivista pediátrico.