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ETD9-2019

En personas sometidas a una artroplastía total de cadera con endoprótesis, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario) por sobre ejercicios en cama.

Comentarios del panel:
Existe evidencia indirecta que sugiere que los ejercicios funcionales y la deambulación precoz podrían disminuir el riesgo de complicaciones post-quirúrgicas, aumentar la funcionalidad, acortar la hospitalización y reducir el tiempo en que las personas retornan a sus actividades cotidianas.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «¿En personas de 65 años y más con Endoprótesis total de cadera se debe “realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)» en comparación a «realizar ejercicio en cama o movilización en cama que no involucre transiciones»?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)» en comparación a «realizar ejercicio en cama o movilización en cama que no involucre transiciones.» son grandes.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que los efectos de la intervención son grandes sobre la funcionalidad y días de hospitalización.

Evidencia de investigación

EJERCICIOS FUNCIONALES DE TRANSICIÓN COMPARADO CON EJERCICIOS EN CAMA PARA ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA
Pacientes Personas de 65 años y más con endoprótesis total de cadera.
Intervención Realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario).
Comparación Realizar ejercicio en cama o movilización en cama que no involucre transiciones.

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como funcionalidad, dolor, días de hospitalización, calidad de vida, efectos adversos.).
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés.

 

Resumen narrativo:
● Una guía [1], cuyas conclusiones se basan en 5 ensayos [4-8], reportó que 3 ensayos de alta calidad encontraron un beneficio asociado a la fisioterapia postoperatoria: uno [7] sólo lo hizo en desenlaces secundarios como velocidad de caminata y desempeño en escaleras, pero no encontró diferencias entre los grupos respecto a fuerza de pierna; otro ensayo sólo observó un beneficio a corto plazo (15 días) [8] y un tercero encontró un beneficio persistente en desenlaces funcionales al año de evaluación, pero no a los 5 años de seguimiento [5,6]. Sólo un ensayo [4] no reportó diferencias entre los grupos evaluados.
● Una guía [2], cuyas conclusiones se basan en 4 ensayos [4,9-11], reportó que realizar fisioterapia postoperatoria es efectivo en la recuperación de fuerzas, funcionalidad y estabilidad.

Referencias

1. AAOS. Management of Osteoarthritis of the Hip: Evidence-based Clinical Practice Guideline, 2017.
2. Swierstra BA, Vervest AM, Walenkamp GH, et al. Dutch guideline on total hip prosthesis. Acta Orthop. 2011;82(5):567–576.
3. The Royal Australian College of General Practitioners. Guideline for the management of knee and hip osteoarthritis. 2nd edn. East Melbourne, Vic: RACGP, 2018.
4. Galea,M.P., Levinger,P., Lythgo,N., Cimoli,C., Weller,R., Tully,E., McMeeken,J., Westh,R. A targeted home- and center-based exercise program for people after total hip replacement: A randomized clinical trial. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2008 Aug; 89(8): 1442-1447.
5. Heiberg,K.E., Bruun-Olsen,V., Ekeland,A., Mengshoel,A.M. Effect of a walking skill training program in patients who have undergone total hip arthroplasty: Followup one year after surgery. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 3: 415-423.
6. Heiberg,K.E., Figved,W. Physical functioning and prediction of physical activity after total hip arthroplasty. 5-year follow-up of a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; 68(4):454-62.
7. Mikkelsen,L.R., Mechlenburg,I., Soballe,K., Jorgensen,L.B., Mikkelsen,S., Bandholm,T., Petersen,A.K. Effect of early supervised progressive resistance training compared to unsupervised home-based exercise after fast-track total hip replacement applied to patients with preoperative functional limitations. A single-blinded randomised controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2014; 12: 2051-2058.
8. Umpierres,C.S., Ribeiro,T.A., Marchisio,A.E., Galvao,L., Borges,I.N., Macedo,C.A., Galia,C.R. Rehabilitation following total hip arthroplasty evaluation over short follow-up time: randomized clinical trial. J Rehabil Res Dev 2014; 10: 1567-1578.
9. Maire J, Dugué B, Faillenet-Maire AF, Smolander J, Tordi N, Parratte B, Grange C, Rouillon JD. Influence of a 6-week arm exercise program on walking ability and health status after hip arthroplasty: a 1-year follow-up pilot study. J Rehabil Res Dev. 2006 Jul-Aug;43(4):445-50.
10. Suetta C, Magnusson SP, Rosted A, Aagaard P, Jakobsen AK, Larsen LH, Duus B, Kjaer M. Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalization and leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients–a controlled, randomized study. J Am Geriatr Soc. 2004 Dec;52(12):2016-22.
11. Trudelle-Jackson E, Smith SS. Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jul;85(7):1056-62.
12. Jesudason C, Stiller K. Are bed exercises necessary following hip arthroplasty? Aust J Physiother. 2002;48(2):73-81.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de “realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)» en comparación a «realizar ejercicio en cama o movilización en cama que no involucre transiciones.» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que hay riesgos asociados a la intervención, como riesgo de caída e hipotensión ortostática, pero son transitorios y no limitan la indicación de movilización.

Evidencia de investigación

EJERCICIOS FUNCIONALES DE TRANSICIÓN COMPARADO CON EJERCICIOS EN CAMA PARA ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA
Pacientes Personas de 65 años y más con endoprótesis total de cadera.
Intervención Realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario).
Comparación Realizar ejercicio en cama o movilización en cama que no involucre transiciones.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como funcionalidad, dolor, días de hospitalización, calidad de vida, efectos adversos.).
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019.

Resumen narrativo:
● Una guía [1], cuyas conclusiones se basan en 5 ensayos [4-8], reportó que 3 ensayos de alta calidad encontraron un beneficio asociado a la fisioterapia postoperatoria: uno [7] sólo lo hizo en desenlaces secundarios como velocidad de caminata y desempeño en escaleras, pero no encontró diferencias entre los grupos respecto a fuerza de pierna; otro ensayo sólo observó un beneficio a corto plazo (15 días) [8] y un tercero encontró un beneficio persistente en desenlaces funcionales al año de evaluación, pero no a los 5 años de seguimiento [5,6]. Sólo un ensayo [4] no reportó diferencias entre los grupos evaluados.
● Una guía [2], cuyas conclusiones se basan en 4 ensayos [4,9-11], reportó que realizar fisioterapia postoperatoria es efectivo en la recuperación de fuerzas, funcionalidad y estabilidad.

Referencias

1. AAOS. Management of Osteoarthritis of the Hip: Evidence-based Clinical Practice Guideline, 2017.
2. Swierstra BA, Vervest AM, Walenkamp GH, et al. Dutch guideline on total hip prosthesis. Acta Orthop. 2011;82(5):567–576.
3. The Royal Australian College of General Practitioners. Guideline for the management of knee and hip osteoarthritis. 2nd edn. East Melbourne, Vic: RACGP, 2018.
4. Galea,M.P., Levinger,P., Lythgo,N., Cimoli,C., Weller,R., Tully,E., McMeeken,J., Westh,R. A targeted home- and center-based exercise program for people after total hip replacement: A randomized clinical trial. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2008 Aug; 89(8): 1442-1447.
5. Heiberg,K.E., Bruun-Olsen,V., Ekeland,A., Mengshoel,A.M. Effect of a walking skill training program in patients who have undergone total hip arthroplasty: Followup one year after surgery. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 3: 415-423.
6. Heiberg,K.E., Figved,W. Physical functioning and prediction of physical activity after total hip arthroplasty. 5-year follow-up of a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; 68(4):454-62.
7. Mikkelsen,L.R., Mechlenburg,I., Soballe,K., Jorgensen,L.B., Mikkelsen,S., Bandholm,T., Petersen,A.K. Effect of early supervised progressive resistance training compared to unsupervised home-based exercise after fast-track total hip replacement applied to patients with preoperative functional limitations. A single-blinded randomised controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2014; 12: 2051-2058.
8. Umpierres,C.S., Ribeiro,T.A., Marchisio,A.E., Galvao,L., Borges,I.N., Macedo,C.A., Galia,C.R. Rehabilitation following total hip arthroplasty evaluation over short follow-up time: randomized clinical trial. J Rehabil Res Dev 2014; 10: 1567-1578.
9. Maire J, Dugué B, Faillenet-Maire AF, Smolander J, Tordi N, Parratte B, Grange C, Rouillon JD. Influence of a 6-week arm exercise program on walking ability and health status after hip arthroplasty: a 1-year follow-up pilot study. J Rehabil Res Dev. 2006 Jul-Aug;43(4):445-50.
10. Suetta C, Magnusson SP, Rosted A, Aagaard P, Jakobsen AK, Larsen LH, Duus B, Kjaer M. Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalization and leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients–a controlled, randomized study. J Am Geriatr Soc. 2004 Dec;52(12):2016-22.
11. Trudelle-Jackson E, Smith SS. Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jul;85(7):1056-62.
12. Jesudason C, Stiller K. Are bed exercises necessary following hip arthroplasty? Aust J Physiother. 2002;48(2):73-81.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

 

 

 

Impacto clínico – no reportado

CRÍTICO

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en cómo las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar prehabilitación prequirúrgica» es la mejor alternativa».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » Realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)» y »realizar ejercicio en cama o movilización en cama que no involucre transiciones’ es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar ‘‘realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

No es posible obtener precios referenciales para las prestaciones “realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)» y «realizar ejercicio en cama o movilización en cama que no involucre transiciones», ya que ambas se encuentran contenidas en el día cama (valor de referencia día cama $38.430).

Fuente:
1 MAI 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

Para determinar si la evidencia de costo-efectividad de las tecnologías sanitarias era necesaria se aplicaron los siguientes criterios en conjunto con el equipo de expertos:
o Mucha variabilidad en la práctica clínica.
o Incertidumbre relevante respecto a costo efectividad de intervenciones evaluadas.
o Cambio en práctica clínica acarrea altos beneficios en términos de salud.
o El cambio en la práctica clínica puede tener un impacto relevante en costos y el presupuesto del sistema de salud.
Considerando los criterios anteriores más el resultado de búsqueda de evidencia de efectividad, la cual no arrojó resultados, no se realizó búsqueda de costo efectividad para esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase ‘‘realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que ‘‘realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar ‘‘realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario)» .