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Problema de Salud AUGE N°12

Endoprótesis Total de Cadera en personas de 65 años y más con Artrosis de Cadera con Limitación Funcional Severa

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En personas de 65 años y más con artrosis severa que van a ser sometidas a una artroplastia total de cadera con endoprótesis, el Ministerio de Salud SUGIERE NO realizar valoración geriátrica integral previa a la cirugía.
comentarios del panel
– La evidencia de estudios aleatorizados muestra que en la gran mayoría de personas, la valoración geriátrica integral probablemente no modifica la morbilidad asociada a la cirugía. Sin embargo, personas con un riesgo aumentado de morbilidad significativa, tales como mayores de 75 años o en condición de fragilidad, podrían beneficiarse de esta intervención.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas que van a ser sometidas a una artroplastía total de cadera con endoprótesis total de cadera, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar pre habilitación pre-quirúrgica en comparación a no realizarla.
Comentarios del panel:
– La prehabilitación pre-quirúrgica podría aumentar la funcionalidad y acortar el tiempo de hospitalización. Además, podría tener otros beneficios como disminuir la incertidumbre de las personas en relación a la cirugía y ofrecer un espacio de entrenamiento para el uso de adaptaciones y ayudas técnicas.
– La prehabilitación podría tener mayores beneficios si se realiza cercano al momento de la cirugía y como parte de un enfoque integral de promoción de la salud en mayores de 65 años.
– Existe incertidumbre respecto de la duración óptima de la prehabilitación pre-quirúrgica. El panel considera que al menos debería incluir 10 sesiones según las características individuales de cada paciente (el programa de ejercicio debiera ser prescrito y supervisado por un profesional clínico considerando frecuencia, intensidad, tiempo y evaluaciones definidas), pero no debiera retrasar el momento de la cirugía.
– En la actualidad existen barreras de acceso, financiamiento y oportunidad para realizar pre habilitación pre-quirúrgica, lo cual podría constituir limitar la implementación de esta recomendación.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas que optan por una endoprótesis total de cadera y con malnutrición (por déficit o exceso), el Ministerio de Salud SUGIERE realizar una intervención nutricional por sobre no realizarla
Comentarios del panel:
– Pacientes mayores de 75 años tienen más riesgo de encontrarse bajo su peso ideal y con sarcopenia importante. En estos pacientes, una evaluación nutricional y seguir una dieta de acuerdo a las recomendaciones respecto al manejo de la sarcopenia podría resultar de utilidad.
– Por otra parte, en pacientes con obesidad, una intervención nutricional para bajar de peso podría resultar beneficiosa.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas de 65 años y más con artrosis severa que van a ser sometidas a una artroplastia total de cadera con endoprótesis, el Ministerio de Salud SUGIERE usar implante no cementado o prótesis híbrida.
comentarios del panel
– El panel considera que ambas alternativas son razonables para el tratamiento de la artrosis de cadera. La elección final dependerá de las características clínicas, de la experiencia del equipo quirúrgico y de las preferencias de las personas.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas de 65 años que son sometidas a una artroplastia total de cadera con endoprótesis y tienen un riesgo alto de enfermedad tromboembólica, el Ministerio de Salud SUGIERE profilaxis con anticoagulantes orales directos (rivaroxaban, dabigatran o apixaban) por sobre usar profilaxis con heparinas de bajo peso molecular.
Comentarios del panel:
– El antecedente de un evento previo o una limitada movilidad post-cirugía confieren un riesgo alto de presentar un evento tromboembólico. Personas con estas condiciones son los que probablemente más se benefician del uso de anticoagulantes.
– Si bien los anticoagulantes orales pueden ser iniciados al día siguiente de la cirugía, habitualmente no están disponibles en los centros de salud, por lo que es razonable iniciar la profilaxis con heparina e indicar los anticoagulantes orales al momento del alta.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Alta

Vigente
En personas de 65 años que son sometidas a una artroplastia total de cadera con endoprótesis y tienen un riesgo bajo de enfermedad tromboembólica, el Ministerio de Salud SUGIERE profilaxis con ácido acetilsalicílico por sobre la profilaxis con anticoagulantes orales directos (rivaroxaban, dabigatran o apixaban).
Comentarios del panel:
– Esta recomendación aplica para pacientes sin antecedentes de eventos previos y sin factores de riesgo para enfermedad tromboembólica que pueden deambular de forma precoz.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con artrosis de cadera que van a ser sometidas a una artroplastia total de cadera con endoprótesis y son alérgicos a la penicilina, el Ministerio de Salud SUGIERE usar como profilaxis antibiótica clindamicina o vancomicina.
Comentarios del panel:
– Ambas alternativas probablemente tienen una efectividad comparable. La elección final va a depender de las características clínicas, así como de la epidemiología local y de los protocolos locales.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas de 65 años que son sometidas a una artroplastia total de cadera con endoprótesis, el Ministerio de Salud SUGIERE un egreso hospitalario dentro de los primeros 3 días por sobre egreso hospitalario luego del tercer día.
Comentarios del panel:
– La mayoría de las personas operadas de una artroplastía total de cadera pueden ser dadas de alta de forma segura dentro de los primeros tres días, en la medida que se cumplan las condiciones clínicas y sociales necesarias.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas sometidas a una artroplastía total de cadera con endoprótesis, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar ejercicios funcionales (marcha, transiciones y transferencias en contexto intrahospitalario) por sobre ejercicios en cama.
Comentarios del panel:
– Existe evidencia indirecta que sugiere que los ejercicios funcionales y la deambulación precoz podrían disminuir el riesgo de complicaciones post-quirúrgicas, aumentar la funcionalidad, acortar la hospitalización y reducir el tiempo en que las personas retornan a sus actividades cotidianas.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas sometidas a una artroplastía total de cadera con endoprótesis, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar un programa de rehabilitación individualizada en el periodo inmediato postoperatorio y luego, una terapia grupal cuando las personas alcancen una funcionalidad que les permita realizar ejercicios con menos supervisión.
Comentarios del panel:
– Pacientes que tengan una menor funcionalidad y que requieran mayor supervisión probablemente se beneficien de una rehabilitación individualizada. Por otra parte, una rehabilitación grupal podría permitir rehabilitar a un mayor número de personas.
– La funcionalidad es un parámetro dinámico y debería aumentar en el tiempo producto de la rehabilitación. Por lo tanto, las personas podrían transitar desde una rehabilitación individualizada a una grupal en la medida que progresen en su funcionalidad.
– Los ejercicios del programa de rehabilitación debieran ser prescritos y supervisados por un profesional clínico considerando frecuencia, intensidad, tiempo y evaluaciones definidas.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja