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ETD8-2019

En personas que van a ser sometidas a una artroplastía total de cadera con endoprótesis total de cadera, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar pre habilitación pre-quirúrgica en comparación a no realizarla.

Comentarios del panel:
– La pre habilitación pre-quirúrgica podría aumentar la funcionalidad y acortar el tiempo de hospitalización. Además, podría tener otros beneficios como disminuir la incertidumbre de las personas en relación a la cirugía y ofrecer un espacio de entrenamiento para el uso de adaptaciones y ayudas técnicas.
– La pre-habilitación podría tener mayores beneficios si se realiza cercano al momento de la cirugía y como parte de un enfoque integral de promoción de la salud en mayores de 65 años.
– Existe incertidumbre respecto de la duración óptima de la pre-habilitación pre-quirúrgica. El panel considera que al menos debería incluir 10 sesiones según las características individuales de cada paciente (el programa de ejercicio debiera ser prescrito y supervisado por un profesional clínico considerando frecuencia, intensidad, tiempo y evaluaciones definidas), pero no debiera retrasar el momento de la cirugía.
– En la actualidad existen barreras de acceso, financiamiento y oportunidad para realizar pre habilitación pre-quirúrgica, lo cual podría constituir limitar la implementación de esta recomendación.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «¿En personas de 65 años y más con artrosis severa de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera se debe “realizar prehabilitación prequirúrgica” en comparación a “no realizar”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar prehabilitación prequirúrgica» en comparación a «no realizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la prehabilitación prequirúrgica podría tener efectos positivos sobre la incertidumbre del proceso perioperatorio por parte del paciente y cuidador. Además, podría generar espacios de educación y pre entrenamiento de las ayudas técnicas y adaptaciones.

Evidencia de investigación

PREHABILITACIÓN PRE QUIRÚRGICA EN PERSONAS CON INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA
Pacientes Personas de 65 años y más con artrosis severa de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera.
Intervención Realizar prehabilitación prequirúrgica.
Comparación No realizar.

Desenlaces

****** relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 prehabilitación

CON
 prehabilitación

Diferencia

(IC 95%)

Funcionalidad

WOMAC***

(*********** a 12 semanas)

91 pacientes/ 2 ensayos [9,10]

DME: 2,23 menos**
  (4,85 menos a 0,40 más)

image1,2,3

Muy baja

Realizar prehabilitación prequirúrgica podría mejorar la funcionalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre **** que la certeza de la ********* ** muy baja.

Funcionalidad- Harris *** score***
 (*********** a 3 semanas post cirugía)


59 pacientes/ 1 ensayo [11]

 

78,7
 puntos

 85,3
 puntos

DM: 6.6 menos
  (1,15 más a 12,5 más)

image1,2

Baja

******** prehabilitación prequirúrgica podría tener poco impacto sobre la funcionalidad, pero la certeza de la ********* es baja.

Calidad de vida

****

(seguimiento entre 4 a 12 semanas)

138 pacientes/ 4 ******* [8,9,12,13]

DME: 0,30 menos**
  (0,65 menos a 0,04 más)

 

image1,2

Baja

******** prehabilitación prequirú***** podría disminuir ** calidad ** vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Dolor*****

(seguimiento a 4 semanas)

99 pacientes / 2 ensayos [11,16]

13

puntos

12,17

puntos

DM: 0,83 menos

(7,49 menos a 5,83 más)

image1

Moderada

Realizar prehabilitación prequirú***** probablemente tiene poco impacto ***** el dolor.

Tiempo para reanudar las actividades de la vida diaria (días)

 

 

Dos ensayos [11,16] (99 pacientes) ********** el tiempo que tardaron los ************* en reanudar las actividades de la vida diaria del grupo que recibió prehabilitación comparado con el grupo control. Se observó *** el grupo intervención tardó un menor ****** en subir escaleras (DM: -1,4 días, IC 95% -1,9 a -0,8 días), usar el inodoro (DM: -0,9, IC 95% -1,3 a -0,5) y **** ***** (DM: -1,2 , IC 95% -1,7 a -0,8) y primer día de caminata (DM: -0,2 , 95% CI -0,4 a 0,0).

 

image1,2

Baja

Realizar prehabilitación prequirúrgica podría disminuir el tiempo ********* para reanudar las actividades de ** vida diaria, pero la certeza de ** evidencia ** baja.

Duración de la hospitalización (días)

250 pacientes/ 4 ensayos [8,12,13,18]

6,6

días

6,48

días

DM: 0,12 menos

(0,69 menos a 0,45 más)

image1

Moderada

Realizar prehabilitación prequirúrgica probablemente tiene poco impacto sobre la duración de la hospitalización.

************** postoperatorias

 

Este desenlace no fue reportado ** la ********* analizada.

 

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de medias
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El promedio SIN prehabilitación está basado en el promedio del estudio de mayor peso del grupo de control. El promedio CON prehabilitación (y su margen de error) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su margen de error).
** La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
*** El desenlace funcionalidad fue medido con las escalas WOMAC function, WOMAC total y Harris hip score. Se entregaron resultados por separado para la escala Harris hip score, que va de 0 a 100 puntos, ya que a mayor puntaje, se considera mejor funcionalidad (contrario a las escalas WOMAC, donde un menor puntaje representa mejor funcionalidad). Un estudio reportó que una diferencia mínimamente importante para Harris hip score iría entre 15,9 a 18 puntos [19].
**** El desenlace calidad de vida fue medido con las escalas SF-36 PCS, HOOS quality of life y HOOS hip-related quality of life. Todas las escalas indican que a mayor puntaje, mejor calidad de vida.
***** El desenlace dolor fue medido con la escala visual analógica (EVA) que evalúa el dolor con puntajes que van de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje corresponde a mayor dolor. Una revisión sistemática [20] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en varios ensayos no está clara la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, los ensayos no fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión clínica diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que los ensayos incluidos presentan heterogeneidad significativa (I2 mayor a 75%)
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019.

Referencias

1. Cabilan C.J., Hines S., Munday J.. The effectiveness of prehabilitation or preoperative exercise for surgical patients: A systematic review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. 2015;13(1):146-187.
2. Wallis JA, Taylor NF. Pre-operative interventions (non-surgical and non-pharmacological) for patients with hip or knee osteoarthritis awaiting joint replacement surgery–a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2011;19(12):1381-95.
3. Santa Mina D, Clarke H, Ritvo P, Leung YW, Matthew AG, Katz J, Trachtenberg J, Alibhai SM. Effect of total-body prehabilitation on postoperative outcomes: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2014;100(3):196-207.
4. Cabilan CJ, Hines S, Munday J. The Impact of Prehabilitation on Postoperative Functional Status, Healthcare Utilization, Pain, and Quality of Life: A Systematic Review. Orthopedic nursing. 2016;35(4):224-37.
5. Valkenet K, van de Port IG, Dronkers JJ, de Vries WR, Lindeman E, Backx FJ. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a systematic review. Clinical rehabilitation. 2011;25(2):99-111.
6. Lemanu DP, Singh PP, Maccormick AD, Arroll B, Hill AG. Effect of preoperative exercise on cardiorespiratory function and recovery after surgery: a systematic review. World journal of surgery. 2013;37(4):711-20.
7. Wang L, Lee M, Zhang Z, Moodie J, Cheng D, Martin J. Does preoperative rehabilitation for patients planning to undergo joint replacement surgery improve outcomes? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ open. 2016;6(2):e009857.
8. Bitterli R, Sieben JM, Hartmann M, de Bruin ED. Pre-surgical sensorimotor training for patients undergoing total hip replacement: a randomised controlled trial. International journal of sports medicine. 2011;32(9):725-32.
9. Ferrara PE, Rabini A, Maggi L, Piazzini DB, Logroscino G, Magliocchetti G, Lombi GM, Amabile E, Tancredi G, Aulisa AG, Padua L, Aprile I, Bertolini C. Effect of pre-operative physiotherapy in patients with end-stage osteoarthritis undergoing hip arthroplasty. Clinical rehabilitation. 2008;22(10-11):977-86.
10. Gilbey HJ, Ackland TR, Wang AW, Morton AR, Trouchet T, Tapper J. Exercise improves early functional recovery after total hip arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 2003;(408):193-200.
11. Gocen Z, Sen A, Unver B, Karatosun V, Gunal I. The effect of preoperative physiotherapy and education on the outcome of total hip replacement: a prospective randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2004;18(4):353-8.
12. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, van den Ende CH, Oosting E, van Meeteren NL. Preoperative therapeutic exercise in frail elderly scheduled for total hip replacement: a randomized pilot trial. Clinical rehabilitation. 2010;24(10):901-10.
13. Oosting E, Jans MP, Dronkers JJ, Naber RH, Dronkers-Landman CM, Appelman-de Vries SM, van Meeteren NL. Preoperative home-based physical therapy versus usual care to improve functional health of frail older adults scheduled for elective total hip arthroplasty: a pilot randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2012;93(4):610-6.
14. Rooks DS, Huang J, Bierbaum BE, Bolus SA, Rubano J, Connolly CE, Alpert S, Iversen MD, Katz JN. Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty. Arthritis and rheumatism. 2006;55(5):700-8.
15. Villadsen A, Overgaard S, Holsgaard-Larsen A, Christensen R, Roos EM. Postoperative effects of neuromuscular exercise prior to hip or knee arthroplasty: a randomised controlled trial. Annals of the rheumatic diseases. 2014;73(6):1130-7.
16. Vukomanović A, Popović Z, Durović A, Krstić L. The effects of short-term preoperative physical therapy and education on early functional recovery of patients younger than 70 undergoing total hip arthroplasty. Vojnosanitetski pregled. 2008;65(4):291-7.
17. Wang AW, Gilbey HJ, Ackland TR. Perioperative exercise programs improve early return of ambulatory function after total hip arthroplasty: a randomized, controlled trial. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2002;81(11):801-6.
18. Wijgman AJ, Dekkers GH, Waltjé E, Krekels T, Arens HJ. [No positive effect of preoperative exercise therapy and teaching in patients to be subjected to hip arthroplasty]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 1994;138(19):949-52.
19. Singh JA, Schleck C, Harmsen S, Lewallen D. Clinically important improvement thresholds for Harris Hip Score and its ability to predict revision risk after primary total hip arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jun 10;17:256.
20. Olsen MF, Bjerre E, Hansen MD, Hilden J, Landler NE, Tendal B, Hróbjartsson A. Pain relief that matters to patients: systematic review of empirical studies assessing the minimum clinically important difference in acute pain. BMC Med. 2017 Feb 20;15(1):35.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar prehabilitación prequirúrgica» en comparación a «no realizar» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

PREHABILITACIÓN PRE QUIRÚRGICA EN PERSONAS CON INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA
Pacientes Personas de 65 años y más con artrosis severa de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera.
Intervención Realizar prehabilitación prequirúrgica.
Comparación No realizar.

Desenlaces

****** relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 prehabilitación

CON
 prehabilitación

Diferencia

(IC 95%)

Funcionalidad

WOMAC***

(*********** a 12 semanas)

91 pacientes/ 2 ensayos [9,10]

DME: 2,23 menos**
  (4,85 menos a 0,40 más)

image1,2,3

Muy baja

Realizar prehabilitación prequirúrgica podría mejorar la funcionalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre **** que la certeza de la ********* ** muy baja.

Funcionalidad- Harris *** score***
 (*********** a 3 semanas post cirugía)


59 pacientes/ 1 ensayo [11]

 

78,7
 puntos

 85,3
 puntos

DM: 6.6 menos
  (1,15 más a 12,5 más)

image1,2

Baja

******** prehabilitación prequirúrgica podría tener poco impacto sobre la funcionalidad, pero la certeza de la ********* es baja.

Calidad de vida

****

(seguimiento entre 4 a 12 semanas)

138 pacientes/ 4 ******* [8,9,12,13]

DME: 0,30 menos**
  (0,65 menos a 0,04 más)

 

image1,2

Baja

******** prehabilitación prequirú***** podría disminuir ** calidad ** vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Dolor*****

(seguimiento a 4 semanas)

99 pacientes / 2 ensayos [11,16]

13

puntos

12,17

puntos

DM: 0,83 menos

(7,49 menos a 5,83 más)

image1

Moderada

Realizar prehabilitación prequirú***** probablemente tiene poco impacto ***** el dolor.

Tiempo para reanudar las actividades de la vida diaria (días)

 

 

Dos ensayos [11,16] (99 pacientes) ********** el tiempo que tardaron los ************* en reanudar las actividades de la vida diaria del grupo que recibió prehabilitación comparado con el grupo control. Se observó *** el grupo intervención tardó un menor ****** en subir escaleras (DM: -1,4 días, IC 95% -1,9 a -0,8 días), usar el inodoro (DM: -0,9, IC 95% -1,3 a -0,5) y **** ***** (DM: -1,2 , IC 95% -1,7 a -0,8) y primer día de caminata (DM: -0,2 , 95% CI -0,4 a 0,0).

 

image1,2

Baja

Realizar prehabilitación prequirúrgica podría disminuir el tiempo ********* para reanudar las actividades de ** vida diaria, pero la certeza de ** evidencia ** baja.

Duración de la hospitalización (días)

250 pacientes/ 4 ensayos [8,12,13,18]

6,6

días

6,48

días

DM: 0,12 menos

(0,69 menos a 0,45 más)

image1

Moderada

Realizar prehabilitación prequirúrgica probablemente tiene poco impacto sobre la duración de la hospitalización.

************** postoperatorias

 

Este desenlace no fue reportado ** la ********* analizada.

 

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de medias
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El promedio SIN prehabilitación está basado en el promedio del estudio de mayor peso del grupo de control. El promedio CON prehabilitación (y su margen de error) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su margen de error).
** La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
*** El desenlace funcionalidad fue medido con las escalas WOMAC function, WOMAC total y Harris hip score. Se entregaron resultados por separado para la escala Harris hip score, que va de 0 a 100 puntos, ya que a mayor puntaje, se considera mejor funcionalidad (contrario a las escalas WOMAC, donde un menor puntaje representa mejor funcionalidad). Un estudio reportó que una diferencia mínimamente importante para Harris hip score iría entre 15,9 a 18 puntos [19].
**** El desenlace calidad de vida fue medido con las escalas SF-36 PCS, HOOS quality of life y HOOS hip-related quality of life. Todas las escalas indican que a mayor puntaje, mejor calidad de vida.
***** El desenlace dolor fue medido con la escala visual analógica (EVA) que evalúa el dolor con puntajes que van de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje corresponde a mayor dolor. Una revisión sistemática [20] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en varios ensayos no está clara la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, los ensayos no fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión clínica diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que los ensayos incluidos presentan heterogeneidad significativa (I2 mayor a 75%)
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019.

Referencias

1. Cabilan C.J., Hines S., Munday J.. The effectiveness of prehabilitation or preoperative exercise for surgical patients: A systematic review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. 2015;13(1):146-187.
2. Wallis JA, Taylor NF. Pre-operative interventions (non-surgical and non-pharmacological) for patients with hip or knee osteoarthritis awaiting joint replacement surgery–a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2011;19(12):1381-95.
3. Santa Mina D, Clarke H, Ritvo P, Leung YW, Matthew AG, Katz J, Trachtenberg J, Alibhai SM. Effect of total-body prehabilitation on postoperative outcomes: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2014;100(3):196-207.
4. Cabilan CJ, Hines S, Munday J. The Impact of Prehabilitation on Postoperative Functional Status, Healthcare Utilization, Pain, and Quality of Life: A Systematic Review. Orthopedic nursing. 2016;35(4):224-37.
5. Valkenet K, van de Port IG, Dronkers JJ, de Vries WR, Lindeman E, Backx FJ. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a systematic review. Clinical rehabilitation. 2011;25(2):99-111.
6. Lemanu DP, Singh PP, Maccormick AD, Arroll B, Hill AG. Effect of preoperative exercise on cardiorespiratory function and recovery after surgery: a systematic review. World journal of surgery. 2013;37(4):711-20.
7. Wang L, Lee M, Zhang Z, Moodie J, Cheng D, Martin J. Does preoperative rehabilitation for patients planning to undergo joint replacement surgery improve outcomes? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ open. 2016;6(2):e009857.
8. Bitterli R, Sieben JM, Hartmann M, de Bruin ED. Pre-surgical sensorimotor training for patients undergoing total hip replacement: a randomised controlled trial. International journal of sports medicine. 2011;32(9):725-32.
9. Ferrara PE, Rabini A, Maggi L, Piazzini DB, Logroscino G, Magliocchetti G, Lombi GM, Amabile E, Tancredi G, Aulisa AG, Padua L, Aprile I, Bertolini C. Effect of pre-operative physiotherapy in patients with end-stage osteoarthritis undergoing hip arthroplasty. Clinical rehabilitation. 2008;22(10-11):977-86.
10. Gilbey HJ, Ackland TR, Wang AW, Morton AR, Trouchet T, Tapper J. Exercise improves early functional recovery after total hip arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 2003;(408):193-200.
11. Gocen Z, Sen A, Unver B, Karatosun V, Gunal I. The effect of preoperative physiotherapy and education on the outcome of total hip replacement: a prospective randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2004;18(4):353-8.
12. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, van den Ende CH, Oosting E, van Meeteren NL. Preoperative therapeutic exercise in frail elderly scheduled for total hip replacement: a randomized pilot trial. Clinical rehabilitation. 2010;24(10):901-10.
13. Oosting E, Jans MP, Dronkers JJ, Naber RH, Dronkers-Landman CM, Appelman-de Vries SM, van Meeteren NL. Preoperative home-based physical therapy versus usual care to improve functional health of frail older adults scheduled for elective total hip arthroplasty: a pilot randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2012;93(4):610-6.
14. Rooks DS, Huang J, Bierbaum BE, Bolus SA, Rubano J, Connolly CE, Alpert S, Iversen MD, Katz JN. Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty. Arthritis and rheumatism. 2006;55(5):700-8.
15. Villadsen A, Overgaard S, Holsgaard-Larsen A, Christensen R, Roos EM. Postoperative effects of neuromuscular exercise prior to hip or knee arthroplasty: a randomised controlled trial. Annals of the rheumatic diseases. 2014;73(6):1130-7.
16. Vukomanović A, Popović Z, Durović A, Krstić L. The effects of short-term preoperative physical therapy and education on early functional recovery of patients younger than 70 undergoing total hip arthroplasty. Vojnosanitetski pregled. 2008;65(4):291-7.
17. Wang AW, Gilbey HJ, Ackland TR. Perioperative exercise programs improve early return of ambulatory function after total hip arthroplasty: a randomized, controlled trial. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2002;81(11):801-6.
18. Wijgman AJ, Dekkers GH, Waltjé E, Krekels T, Arens HJ. [No positive effect of preoperative exercise therapy and teaching in patients to be subjected to hip arthroplasty]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 1994;138(19):949-52.
19. Singh JA, Schleck C, Harmsen S, Lewallen D. Clinically important improvement thresholds for Harris Hip Score and its ability to predict revision risk after primary total hip arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jun 10;17:256.
20. Olsen MF, Bjerre E, Hansen MD, Hilden J, Landler NE, Tendal B, Hróbjartsson A. Pain relief that matters to patients: systematic review of empirical studies assessing the minimum clinically important difference in acute pain. BMC Med. 2017 Feb 20;15(1):35.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Funcionalidad WOMAC

CRÍTICO

◯◯◯
 *** BAJA
a,b,c

Funcionalidad- Harris hip score

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,c

Dolor

CRÍTICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Tiempo para ******** las actividades de la vida diaria (días)

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,c

Duración de ** hospitalización (días)

CRÍTICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Complicaciones postoperatorias – no reportado

CRÍTICO

Calidad de vida

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en varios ensayos no está clara la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, los ensayos no fueron ciegos.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que los ensayos incluidos presentan heterogeneidad significativa (I2 mayor a 75%)
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión clínica diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar prehabilitación prequirúrgica».

Evidencia de investigación

No se identificó ningún estudio que respondiera a la pregunta de manera directa. Se identificó 1 estudio que respondía a la pregunta planteada de forma indirecta. Corresponde a un estudio (1) de cohorte usando metodología mixta. Se entrevistaron a 22 participantes que fueron sometidos a artroplastia total de cadera o rodilla cuyo promedio de edad fue de 67,63 años, reclutados en un hospital en Nueva Zelanda.
Los participantes indicaron que la prehabilitación los preparó física y mentalmente para la cirugía: «hizo una gran diferencia», «Creo que [las clases de pre-habilitación] fueron útiles, para… prepararme para la cirugía. [Sea] porque para empezar me sentía más fuerte” (P4).
Los participantes indicaron que recomendarían las clases a otros pacientes. Los participantes informaron que la prehabilitación mejoró sus niveles de actividad antes de la cirugía. Muchos también indicaron que sus niveles de actividad se mantuvieron más altos después de la finalización de la clase, aunque en menor medida.
Un participante en el grupo de rehabilitación consideró que la rehabilitación es útil como una forma no farmacológica de controlar sus síntomas: «Creo que solo sé cómo… cuando mi dolor empeoraba, me ayudaba a lidiar con él, además de tomar tabletas y otras cosas. Los ejercicios pueden fortalecer otras partes, como los músculos de las piernas” (P13).
Sin embargo, un participante informó que la prehabilitación aumentó su dolor y no toleró las clases: «Creo que soy un extraño, porque… hizo que el dolor empeorara» (P2).
Otro tema común en el grupo de prehabilitación fue la interacción social al conocer a otros que pasaban por lo mismo: «como estar entre amigos» (P5). Los participantes indicaron que tener compañía mejoró su motivación para hacer ejercicio y, para muchos fue el aspecto de la clase que más disfrutaron.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar prehabilitación prequirúrgica» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »realizar prehabilitación prequirúrgica» y » no realizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar » Realizar prehabilitación prequirúrgica» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Consideraciones Adicionales

Respecto a la duración y volumen de la intervención de prehabilitación son necesarias un mínimo de 16 sesiones, distribuidas en un máximo de 8 semanas. La intervención descrita, contempla 2 evaluaciones, prescripción de ejercicio (entrenamiento del tren inferior) y entrenamiento funcional con ayudas técnicas, todo supervisado por un kinesiólogo.
El número de sesiones puede variar dependiendo de la evaluación del médico tratante.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Intervención

Evaluación kinesiológica: muscular, articular, postural, neuroló**** y funcional (má**** 2 por tratamiento) 2

$ 5.320

*Atención kinesiológica integral (10 sesiones**)

$ 78.900

 Total

$ 84.220

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
**Existe incertidumbre respecto de la duración óptima de la prehabilitación prequirúrgica. El panel de expertos considera que se incluyan al menos 10 sesiones, pero este número puede variar según las características individuales de cada paciente.
Fuente:
1 Modalidad Libre Elección Nivel 3

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

Para determinar si la evidencia de costo-efectividad de las tecnologías sanitarias era necesaria se aplicaron los siguientes criterios en conjunto con el equipo de expertos:
o Mucha variabilidad en la práctica clínica.
o Incertidumbre relevante respecto a costo efectividad de intervenciones evaluadas.
o Cambio en práctica clínica acarrea altos beneficios en términos de salud.
o El cambio en la práctica clínica puede tener un impacto relevante en costos y el presupuesto del sistema de salud.
Considerando lo anterior más el resultado de la búsqueda de efectividad, no se realizó búsqueda de costo efectividad para esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar prehabilitación prequirúrgica» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

Existen barreras de financiamiento, acceso y oportunidad a prehabilitación.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar prehabilitación prequirúrgica» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente NO es factible implementar »realizar prehabilitación prequirúrgica» .

Consideraciones Adicionales

Debido a la falta de acuerdo sobre el juicio el panel votó. Probablemente no (7 votos) y probablemente si (6 votos).
El panel refiere que la principal barrera es de RRHH.