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Problema de Salud AUGE N°37

Ataque Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más

Recomendación de diagnóstico – Juicio del Panel y Evidencia

En personas de 15 años y más con sospecha de Ataque Cerebrovascular isquémico, el Ministerio de Salud RECOMIENDA realizar Tomografía Computada de cerebro más Angio TC de cerebro y cuello por sobre realizar Tomografía Computada de cerebro sin contraste.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Las personas con sospecha de ACV isquémico no se benefician de una medición de creatinina previa a la realización de la Angio TC de cerebro y cuello. Por el contrario, esto podría retrasar el diagnóstico y limitar el acceso a un tratamiento oportuno.
►Las recomendaciones fuertes basadas en certeza baja o muy baja de los efectos son excepcionales. Sin embargo, en este caso, el panel estimó que existe certeza que el agregar Angio TC de cerebro y cuello a un TC de cerebro no aumenta significativamente los riesgos para el paciente ni los costos. Sin embargo, evidencia de baja certeza sugiere que el agregar Angio TC de cerebro y cuello podría resultar en conductas terapéuticas que lleven a un mejor pronóstico del paciente. Esta excepción es compatible con las reglas MINSAL-GRADE para recomendaciones fuertes basadas en certeza baja o muy baja.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé

El problema de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el panel de expertos de esta Guía.

 2.- ¿Qué tan preciso es este test?
Muy imprecisa Imprecisa Precisa Muy precisa Varía No lo sé

Precisa: En la mayoría de los casos, la prueba es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.

Evidencia de investigación

Tomografía computada más angio TC de cuello y cerebro comparado con tomografía computada sin contraste para personas con sospecha de ataque cerebral.

 

Personas

Personas de 15 años y más con sospecha de ataque cerebrovascular.

 

Test

Tomografía computada más angio TC de cuello y cerebro.

 

Gold standard

Tomografía computada sin contraste.

 

Impacto diagnóstico

  

Desenlaces

Efecto

  

Morbilidad o mortalidad

No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace se estimó en base a la exactitud diagnóstica del test, y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado.

  

Exactitud diagnóstica

  

Gold standard

Tomografía computada sin contraste más clínica

  

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados

(IC 95%)

Prevalencia hipotética 50%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

  
 

Sensibilidad:  83,2% (IC 95% de 57,9 a 100%)

Especificidad:  95% (IC 95% de 74,4 a 100%)

LR (+): 17 (IC 95% de 11 a 25)

LR (-): 0,18 (IC 95% de 0,15 a 0,22) 

979 pacientes (12 estudios [3-14])

Población hipotética de 500 enfermos y 500 sanos*

  

Pacientes correctamente detectados con ataque cerebrovascular

(verdaderos positivos)

416

(290 a 500)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El diagnóstico con tomografía computada más angio TC de cuello y cerebro probablemente diagnostica correctamente a 416 de 500 pacientes enfermos.

  

Pacientes incorrectamente clasificados como no tener ataque cerebrovascular

(falsos negativos)

84

(0 a 210)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El diagnóstico con tomografía computada más angio TC de cuello y cerebro probablemente diagnostica incorrectamente como sanos a 84 de 500 pacientes enfermos.

  

Pacientes clasificados correctamente como sanos

(verdaderos negativos)

475

(372 a 500)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El diagnóstico con tomografía computada más angio TC de cuello y cerebro probablemente descarta correctamente a 475 de cada 500 sanos.

  

Pacientes clasificados incorrectamente con ataque cerebrovascular (falsos positivos)

25

(0 a 128)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El diagnóstico con tomografía computada más angio TC de cuello y cerebro probablemente diagnostica incorrectamente como enfermos a 25 de cada 500 sanos.

  

IC: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*La prevalencia corresponde al promedio de los estudios con mayor peso en el metanálisis [11] y [13]. Lo cual permite una población hipotética de 500 pacientes con ataque cerebrovascular de cada 1000.
** Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

Sabarudin A, Subramaniam C, Sun Z. Cerebral CT angiography and CT perfusion in acute stroke detection: a systematic review of diagnostic value. Quantitative imaging in medicine and surgery. 2014;4(4):282-90.
2. Shen J, Li X, Li Y, Wu B. Comparative accuracy of CT perfusion in diagnosing acute ischemic stroke: A systematic review of 27 trials. PloS one. 2017;12(5):e0176622.
3. Anderson GB, Ashforth R, Steinke DE, Ferdinandy R, Findlay JM. CT angiography for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(9):2168-74.
4. Bash S, Villablanca JP, Jahan R, Duckwiler G, Tillis M, Kidwell C, Saver J, Sayre J. Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography. AJNR. American journal of neuroradiology. 2005;26(5):1012-21.
5. Bucek RA, Puchner S, Kanitsar A, Rand T, Lammer J. Automated CTA quantification of internal carotid artery stenosis: a pilot trial. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists. 2007;14(1):70-6.
6. Duffis EJ, Jethwa P, Gupta G, Bonello K, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ. Accuracy of computed tomographic angiography compared to digital subtraction angiography in the diagnosis of intracranial stenosis and its impact on clinical decision-making. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2013;22(7):1013-7.
7. Frölich AM, Psychogios MN, Klotz E, Schramm R, Knauth M, Schramm P. Angiographic reconstructions from whole-brain perfusion CT for the detection of large vessel occlusion in acute stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2012;43(1):97-102.
8. Kloska SP, Nabavi DG, Gaus C, Nam EM, Klotz E, Ringelstein EB, Heindel W. Acute stroke assessment with CT: do we need multimodal evaluation?. Radiology. 2004;233(1):79-86.
9. Lev MH, Farkas J, Rodriguez VR, Schwamm LH, Hunter GJ, Putman CM, Rordorf GA, Buonanno FS, Budzik R, Koroshetz WJ, Gonzalez RG. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus. Journal of computer assisted tomography. 2001;25(4):520-8.
10. Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J, Lam J, Vittinghoff E, Smith WS, Johnston SC. How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease?. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2008;39(4):1184-8.
11. Shrier DA, Tanaka H, Numaguchi Y, Konno S, Patel U, Shibata D. CT angiography in the evaluation of acute stroke. AJNR. American journal of neuroradiology. 1997;18(6):1011-20.
12. Tan JC, Dillon WP, Liu S, Adler F, Smith WS, Wintermark M. Systematic comparison of perfusion-CT and CT-angiography in acute stroke patients. Annals of neurology. 2007;61(6):533-43.
13. Tholen AT, de Monyé C, Genders TS, Buskens E, Dippel DW, van der Lugt A, Hunink MG. Suspected carotid artery stenosis: cost-effectiveness of CT angiography in work-up of patients with recent TIA or minor ischemic stroke. Radiology. 2010;256(2):585-97.
14. Toepker M, Mahabadi AA, Heinzle G, Hofmann W, Mathies R, Schuster A, Cejna M. Accuracy of MDCT in the determination of supraaortic artery stenosis using DSA as the reference standard. European journal of radiology. 2011;80(3):e351-5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar Tomografía Computada más angio TC de cerebro y cuello» en comparación a «realizar Tomografía Computada sin contraste» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

– El panel señala que la Tomografía Computada más angio TC de cerebro y cuello tiene ventajas para el manejo de las personas con ACV isquémico agudo.
– Hay implicancias diagnósticas y terapéuticas específicas para personas con patologías de grandes vasos intra y extra craneales.

Evidencia de investigación

416 personas con Ataque Cerebrovascular correctamente detectadas [3-14].
475 personas sanas correctamente identificados [3-14].

Referencias

1. Sabarudin A, Subramaniam C, Sun Z. Cerebral CT angiography and CT perfusion in acute stroke detection: a systematic review of diagnostic value. Quantitative imaging in medicine and surgery. 2014;4(4):282-90.
2. Shen J, Li X, Li Y, Wu B. Comparative accuracy of CT perfusion in diagnosing acute ischemic stroke: A systematic review of 27 trials. PloS one. 2017;12(5):e0176622.
3. Anderson GB, Ashforth R, Steinke DE, Ferdinandy R, Findlay JM. CT angiography for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(9):2168-74.
4. Bash S, Villablanca JP, Jahan R, Duckwiler G, Tillis M, Kidwell C, Saver J, Sayre J. Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography. AJNR. American journal of neuroradiology. 2005;26(5):1012-21.
5. Bucek RA, Puchner S, Kanitsar A, Rand T, Lammer J. Automated CTA quantification of internal carotid artery stenosis: a pilot trial. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists. 2007;14(1):70-6.
6. Duffis EJ, Jethwa P, Gupta G, Bonello K, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ. Accuracy of computed tomographic angiography compared to digital subtraction angiography in the diagnosis of intracranial stenosis and its impact on clinical decision-making. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2013;22(7):1013-7.
7. Frölich AM, Psychogios MN, Klotz E, Schramm R, Knauth M, Schramm P. Angiographic reconstructions from whole-brain perfusion CT for the detection of large vessel occlusion in acute stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2012;43(1):97-102.
8. Kloska SP, Nabavi DG, Gaus C, Nam EM, Klotz E, Ringelstein EB, Heindel W. Acute stroke assessment with CT: do we need multimodal evaluation?. Radiology. 2004;233(1):79-86.
9. Lev MH, Farkas J, Rodriguez VR, Schwamm LH, Hunter GJ, Putman CM, Rordorf GA, Buonanno FS, Budzik R, Koroshetz WJ, Gonzalez RG. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus. Journal of computer assisted tomography. 2001;25(4):520-8.
10. Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J, Lam J, Vittinghoff E, Smith WS, Johnston SC. How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease?. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2008;39(4):1184-8.
11. Shrier DA, Tanaka H, Numaguchi Y, Konno S, Patel U, Shibata D. CT angiography in the evaluation of acute stroke. AJNR. American journal of neuroradiology. 1997;18(6):1011-20.
12. Tan JC, Dillon WP, Liu S, Adler F, Smith WS, Wintermark M. Systematic comparison of perfusion-CT and CT-angiography in acute stroke patients. Annals of neurology. 2007;61(6):533-43.
13. Tholen AT, de Monyé C, Genders TS, Buskens E, Dippel DW, van der Lugt A, Hunink MG. Suspected carotid artery stenosis: cost-effectiveness of CT angiography in work-up of patients with recent TIA or minor ischemic stroke. Radiology. 2010;256(2):585-97.
14. Toepker M, Mahabadi AA, Heinzle G, Hofmann W, Mathies R, Schuster A, Cejna M. Accuracy of MDCT in the determination of supraaortic artery stenosis using DSA as the reference standard. European journal of radiology. 2011;80(3):e351-5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello » en comparación a «realizar Tomografía Computada sin contraste» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

– Falsos Negativos: si el Angio TC no se interpreta adecuadamente en el contexto clínico puede llevar a un diagnóstico erróneo con las implicancias terapéuticas que eso conlleva.
– Falsos Positivos: son pocos y además las consecuencias terapéuticas son mínimas.
– Los efectos adversos del medio de contraste son mínimos y no afectan el pronóstico del paciente.

Evidencia de investigación

84 personas con ataque cerebrovascular identificados incorrectamente como sanos [3-14].
25 personas sanas incorrectamente clasificadas con ataque cerebrovascular [3-14].

Referencias

1. Sabarudin A, Subramaniam C, Sun Z. Cerebral CT angiography and CT perfusion in acute stroke detection: a systematic review of diagnostic value. Quantitative imaging in medicine and surgery. 2014;4(4):282-90.
2. Shen J, Li X, Li Y, Wu B. Comparative accuracy of CT perfusion in diagnosing acute ischemic stroke: A systematic review of 27 trials. PloS one. 2017;12(5):e0176622.
3. Anderson GB, Ashforth R, Steinke DE, Ferdinandy R, Findlay JM. CT angiography for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(9):2168-74.
4. Bash S, Villablanca JP, Jahan R, Duckwiler G, Tillis M, Kidwell C, Saver J, Sayre J. Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography. AJNR. American journal of neuroradiology. 2005;26(5):1012-21.
5. Bucek RA, Puchner S, Kanitsar A, Rand T, Lammer J. Automated CTA quantification of internal carotid artery stenosis: a pilot trial. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists. 2007;14(1):70-6.
6. Duffis EJ, Jethwa P, Gupta G, Bonello K, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ. Accuracy of computed tomographic angiography compared to digital subtraction angiography in the diagnosis of intracranial stenosis and its impact on clinical decision-making. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2013;22(7):1013-7.
7. Frölich AM, Psychogios MN, Klotz E, Schramm R, Knauth M, Schramm P. Angiographic reconstructions from whole-brain perfusion CT for the detection of large vessel occlusion in acute stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2012;43(1):97-102.
8. Kloska SP, Nabavi DG, Gaus C, Nam EM, Klotz E, Ringelstein EB, Heindel W. Acute stroke assessment with CT: do we need multimodal evaluation?. Radiology. 2004;233(1):79-86.
9. Lev MH, Farkas J, Rodriguez VR, Schwamm LH, Hunter GJ, Putman CM, Rordorf GA, Buonanno FS, Budzik R, Koroshetz WJ, Gonzalez RG. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus. Journal of computer assisted tomography. 2001;25(4):520-8.
10. Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J, Lam J, Vittinghoff E, Smith WS, Johnston SC. How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease?. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2008;39(4):1184-8.
11. Shrier DA, Tanaka H, Numaguchi Y, Konno S, Patel U, Shibata D. CT angiography in the evaluation of acute stroke. AJNR. American journal of neuroradiology. 1997;18(6):1011-20.
12. Tan JC, Dillon WP, Liu S, Adler F, Smith WS, Wintermark M. Systematic comparison of perfusion-CT and CT-angiography in acute stroke patients. Annals of neurology. 2007;61(6):533-43.
13. Tholen AT, de Monyé C, Genders TS, Buskens E, Dippel DW, van der Lugt A, Hunink MG. Suspected carotid artery stenosis: cost-effectiveness of CT angiography in work-up of patients with recent TIA or minor ischemic stroke. Radiology. 2010;256(2):585-97.
14. Toepker M, Mahabadi AA, Heinzle G, Hofmann W, Mathies R, Schuster A, Cejna M. Accuracy of MDCT in the determination of supraaortic artery stenosis using DSA as the reference standard. European journal of radiology. 2011;80(3):e351-5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 5.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza respecto a la precisión de la prueba»realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello » en comparación a «realizar Tomografía Computada sin contraste».

 6.- ¿Cuál es certeza general de la evidencia sobre efectos de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello » en comparación a «realizar Tomografía Computarizada sin contraste».

 7.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello » y «realizar Tomografía Computada sin contraste». Todas o casi todas las personas escogerían realizar tomografía computada más angio TC de cuello y cerebro.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que respondieran esta pregunta desde la perspectiva de las personas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello » y la comparación es «realizar Tomografía Computada sin contraste», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables favorece «realizar tomografía computada más angio TC de cuello y cerebro».

 9.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello » son moderados si se compara con los costos de «realizar Tomografía Computarizada sin contraste», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Ítem

Tomografía Computada MÁS Angiografía de cuello y cerebro

Tomografía Computada sin contraste

Tomografía computada Angio de encéfalo (Angio TAC)

Rango: $ 64.3601 – $ 97.6002

—–

Tomografía computada Angio de cuello (Angio TAC)

Rango: $ 67.1143 – $ 69.6002

—–

Tomografía computada cráneo encefálica (TC)

Rango. $ 53.0501 -$ 83.8602

Rango. $ 53.0501 -$ 83.8602

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Referencias

1. Precio arancel MAI, 2018.
2. Arancel FONASA MLE, 2018.
3. Estudio de costo FONASA

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 10.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello » y la comparación es «realizar Tomografía Computada sin contraste», el equipo elaborador de la Guía opinó que la alternativa más costo-efectiva es » Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello «.

Consideraciones Adicionales

– Considerando que los beneficios son grandes y los costos son moderados el panel señala que la intervención es costo efectiva, para un horizante temporal amplio.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de esta intervención, ya que no fue considerado un diagnóstico de alto costo [1].
[1] Anual $2.418.399 y Mensual $201.533. Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 11.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello «, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 12.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

– Los administradores de salud podrian no aceptar esta intervención por costos asociados de la intervención.

 13.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar Tomografía Computada más Angio TC de cerebro y cuello » SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.