Problema de Salud AUGE N°27
Cáncer Gástrico
ETD8-2019
En personas con cáncer gástrico avanzado en que se va realizar cirugía, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar linfadenectomía D2 por sobre linfadenetcomía D1
Comentarios del panel:
-Si bien la linfadenectomía D2 podría tener una mayor morbilidad asociada que las linfadenectomía D1, en personas con cáncer gástrico avanzado, podría disminuir la recurrencia locoregional y la mortalidad asociada a cáncer. Por lo cual, el panel considera que la mayoría de las personas con cáncer avanzado se beneficiarían de la linfadenectomía D2
-El tratamiento de personas con cáncer gástrico avanzado en centros de alto volumen, con equipos experimentados, podría reducir la morbilidad postoperatoria de la linfanedectomía.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta En pacientes con cáncer gástrico avanzado con indicación de cirugía ¿Se debe realizar “linfadenectomía D2” en comparación a realizar “linfadenectomía D1? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar linfadenectomía D2» en comparación a «Realizar linfadenectomía D1» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que los benenficios de realizar linfadenectomia D 2 es la menor recurrencia locoregional y la menor mortalidad por cancer.
Esto se basa en el ensayo clínico randomizado (Songun,2010) incluido en el metanalisis que tiene mayor seguimiento ( 15 años), el que mostró que la muerte relacionada a cancer fue mayor en linfadenetcomía D1 (48%) comparado con la linfadenectomía D2 (37%). La recurrencia local y regional fue mayor en el grupo de linfadenectomía D1 (22%y 19%) versus en grupo de linfadenectomía D2 que fue (12% y 13%).
Evidencia de investigación
Población: Pacientes con cáncer gástrico avanzado con indicación de cirugía.
Intervención: Realizar linfadenectomía D2.
Comparación: Realizar linfadenectomía D1.
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
linfadenectomía D1 |
linfadenectomía D2 |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad (seguimiento entre 5 y 6,7 años) |
RR 1,00 (0,92 a 1,09) — 6 ensayos [8-13]/ 1696 pacientes |
528 por 1000 |
528 por 1000 |
Diferencia: 0 menos |
Baja |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado podría tener poco impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Complicaciones post operatorias (seguimiento a 30 días) |
RR 1,69 (1,36 a 2,08) — 7 ensayos [8-14]/ 1913 pacientes |
204 por 1000 |
346 |
Diferencia: 142 más |
Moderada |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado probablemente aumenta las complicaciones post operatorias. |
|
Re-operación** |
RR 2,18 (1,38 a 3,46) — 6 ensayos [8,10-14]/ 1513 pacientes |
46 por 1000 |
101 |
Diferencia: 55 más |
Moderada |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado probablemente aumenta la tasa de re-operación. |
|
Tiempo de estadía hospitalaria*** |
— 6 ensayos [8-13]/ 1591 pacientes |
15 días |
20,89 días |
DM: 5,89 días más |
Baja |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado podría aumentar el tiempo de estadía hospitalaria. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Filtración de anastomosis ** |
RR 2,12 (1,41 a 3,20) — 7 ensayos [8-14]/ 1808 pacientes |
35 por 1000 |
74 |
Diferencia: |
Moderada |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado probablemente aumenta la filtración anastomótica. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON linfadenectomía D1 está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON linfadenectomía D2 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento no reportado. Sin embargo, se podría inferir que fue evaluado a 30 días o lo que duró estadía hospitalaria.
***Tiempo de hospitalización en días . No se encontraron estudios que reporten la diferencia mínima clínicamente relevante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que se observaron limitaciones asociadas al ocultamiento de la secuencia de aleatorización, el ciego de los participantes, personal y evaluadores..
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observa heterogeneidad significativa (I2 =86%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Yang SH, Zhang YC, Yang KH, Li YP, He XD, Tian JH, Lv TH, Hui YH, Sharma N. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer. American journal of surgery. 2009;197(2):246-51.
3. Mocellin S, McCulloch P, Kazi H, Gama-Rodrigues JJ, Yuan Y, Nitti D. Extent of lymph node dissection for adenocarcinoma of the stomach. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;8(8):CD001964.
4. Jiang L, Yang KH, Guan QL, Zhao P, Chen Y, Tian JH. Survival and recurrence free benefits with different lymphadenectomy for resectable gastric cancer: a meta-analysis. Journal of surgical oncology. 2013;107(8):807-14.
5. Seevaratnam R, Bocicariu A, Cardoso R, Mahar A, Kiss A, Helyer L, Law C, Coburn N. A meta-analysis of D1 versus D2 lymph node dissection. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2012;15 Suppl 1(SUPPL.1):S60-9.
6. Mocellin S., Nitti D.. Lymphadenectomy extent and survival of patients with gastric carcinoma: A systematic review and meta-analysis of time-to-event data from randomized trials. Cancer Treatment Reviews. 2015;41:448-454.
7. Memon MA, Subramanya MS, Khan S, Hossain MB, Osland E, Memon B. Meta-analysis of D1 versus D2 gastrectomy for gastric adenocarcinoma. Annals of surgery. 2011;253(5):900-11.
8. Robertson CS, Chung SC, Woods SD, Griffin SM, Raimes SA, Lau JT, Li AK. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer. Annals of surgery. 1994;220(2):176-82.
9. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, Bancewicz J, Craven J, Joypaul V, Sydes M, Fayers P. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. British journal of cancer. 1999;79(9-10):1522-30.
10. Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, Hsieh MC, Chen JH, Li AF, Lui WY, Whang-Peng J. Nodal dissection for patients with gastric cancer: a randomised controlled trial. The lancet oncology. 2006;7(4):309-15.
11. Dent DM, Madden MV, Price SK. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma. The British journal of surgery. 1988;75(2):110-2.
12. Degiuli M, Sasako M, Ponti A, Vendrame A, Tomatis M, Mazza C, Borasi A, Capussotti L, Fronda G, Morino M, Italian Gastric Cancer Study Group. Randomized clinical trial comparing survival after D1 or D2 gastrectomy for gastric cancer. The British journal of surgery. 2014;101(2):23-31.
13. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de Velde CJ. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. The lancet oncology. 2010;11(5):439-49.
14. LI Weiwen, CHEN Likun, HUANG He, TAN Jiemei, LI Mingyi. Clinical study of D2 lymphadenectomy for gastric cancer. 肿瘤防治杂志 (China Journal of Cancer Prevention and Treatment). 2007;14(24):1891-1893.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar linfadenectomía D2» en comparación a «Realizar linfadenectomía D1» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que la evidencia muestra que la lifadenectomía D2 tiene una mayor tasa de complicaciones post operatorias, reo peraciones y mayor estadía hospitalaria, sin embargo el panel considera que estos resultados están basados en estudios que difieren a la técnica y manejo perioperatorio actualmente utilizado, el que ha resultado en una disminución importante de la mobimortalidad post operatoria.
Evidencia de investigación
Población: Pacientes con cáncer gástrico avanzado con indicación de cirugía.
Intervención: Realizar linfadenectomía D2.
Comparación: Realizar linfadenectomía D1.
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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linfadenectomía D1 |
linfadenectomía D2 |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad (seguimiento entre 5 y 6,7 años) |
RR 1,00 (0,92 a 1,09) — 6 ensayos [8-13]/ 1696 pacientes |
528 por 1000 |
528 por 1000 |
Diferencia: 0 menos |
Baja |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado podría tener poco impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Complicaciones post operatorias (seguimiento a 30 días) |
RR 1,69 (1,36 a 2,08) — 7 ensayos [8-14]/ 1913 pacientes |
204 por 1000 |
346 |
Diferencia: 142 más |
Moderada |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado probablemente aumenta las complicaciones post operatorias. |
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Re-operación** |
RR 2,18 (1,38 a 3,46) — 6 ensayos [8,10-14]/ 1513 pacientes |
46 por 1000 |
101 |
Diferencia: 55 más |
Moderada |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado probablemente aumenta la tasa de re-operación. |
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Tiempo de estadía hospitalaria*** |
— 6 ensayos [8-13]/ 1591 pacientes |
15 días |
20,89 días |
DM: 5,89 días más |
Baja |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado podría aumentar el tiempo de estadía hospitalaria. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Filtración de anastomosis ** |
RR 2,12 (1,41 a 3,20) — 7 ensayos [8-14]/ 1808 pacientes |
35 por 1000 |
74 |
Diferencia: |
Moderada |
Realizar linfadenectomía D2 comparado con realizar linfadenectomía D1 en pacientes con cáncer gástrico avanzado probablemente aumenta la filtración anastomótica. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON linfadenectomía D1 está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON linfadenectomía D2 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento no reportado. Sin embargo, se podría inferir que fue evaluado a 30 días o lo que duró estadía hospitalaria.
***Tiempo de hospitalización en días . No se encontraron estudios que reporten la diferencia mínima clínicamente relevante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que se observaron limitaciones asociadas al ocultamiento de la secuencia de aleatorización, el ciego de los participantes, personal y evaluadores..
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observa heterogeneidad significativa (I2 =86%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Yang SH, Zhang YC, Yang KH, Li YP, He XD, Tian JH, Lv TH, Hui YH, Sharma N. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer. American journal of surgery. 2009;197(2):246-51.
3. Mocellin S, McCulloch P, Kazi H, Gama-Rodrigues JJ, Yuan Y, Nitti D. Extent of lymph node dissection for adenocarcinoma of the stomach. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;8(8):CD001964.
4. Jiang L, Yang KH, Guan QL, Zhao P, Chen Y, Tian JH. Survival and recurrence free benefits with different lymphadenectomy for resectable gastric cancer: a meta-analysis. Journal of surgical oncology. 2013;107(8):807-14.
5. Seevaratnam R, Bocicariu A, Cardoso R, Mahar A, Kiss A, Helyer L, Law C, Coburn N. A meta-analysis of D1 versus D2 lymph node dissection. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2012;15 Suppl 1(SUPPL.1):S60-9.
6. Mocellin S., Nitti D.. Lymphadenectomy extent and survival of patients with gastric carcinoma: A systematic review and meta-analysis of time-to-event data from randomized trials. Cancer Treatment Reviews. 2015;41:448-454.
7. Memon MA, Subramanya MS, Khan S, Hossain MB, Osland E, Memon B. Meta-analysis of D1 versus D2 gastrectomy for gastric adenocarcinoma. Annals of surgery. 2011;253(5):900-11.
8. Robertson CS, Chung SC, Woods SD, Griffin SM, Raimes SA, Lau JT, Li AK. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer. Annals of surgery. 1994;220(2):176-82.
9. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, Bancewicz J, Craven J, Joypaul V, Sydes M, Fayers P. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. British journal of cancer. 1999;79(9-10):1522-30.
10. Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, Hsieh MC, Chen JH, Li AF, Lui WY, Whang-Peng J. Nodal dissection for patients with gastric cancer: a randomised controlled trial. The lancet oncology. 2006;7(4):309-15.
11. Dent DM, Madden MV, Price SK. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma. The British journal of surgery. 1988;75(2):110-2.
12. Degiuli M, Sasako M, Ponti A, Vendrame A, Tomatis M, Mazza C, Borasi A, Capussotti L, Fronda G, Morino M, Italian Gastric Cancer Study Group. Randomized clinical trial comparing survival after D1 or D2 gastrectomy for gastric cancer. The British journal of surgery. 2014;101(2):23-31.
13. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de Velde CJ. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. The lancet oncology. 2010;11(5):439-49.
14. LI Weiwen, CHEN Likun, HUANG He, TAN Jiemei, LI Mingyi. Clinical study of D2 lymphadenectomy for gastric cancer. 肿瘤防治杂志 (China Journal of Cancer Prevention and Treatment). 2007;14(24):1891-1893.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia disponible es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad (seguimiento 5 y 6,7 años) |
CRITICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Complicaciones post operatorias (seguimiento a 30 días) |
CRITICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Reoperación |
CRITICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Tiempo de estadía hospitalaria |
CRITICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Filtración anastomosis |
IMPORTANTE |
⨁⨁⨁◯ |
a. 1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que se observaron limitaciones asociadas al ocultamiento de la secuencia de aleatorización, el ciego de los participantes, personal y evaluadores
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observa heterogeneidad significativa (I2 =86%).
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar linfadenectomía D2»
Evidencia de investigación
No se identificó evidencia sobre valores y preferencias de las personas para responder esta pregunta.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar linfadenectomía D2» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «»Realizar linfadenectomía D1»
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: La diferencia del costo entre «realizar linfadenectomía D2» y «Realizar linfadenectomía D1», es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar linfadenectomía D2″traería costos moderados para el sistema de salud
Evidencia de investigación
A continuación, se muestran los precios referenciales de realizar linfadenectomía D2 y realizar linfadenectomía D1, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
Tabla N°1. Precios referenciales*
|
Ítem |
Realizar linfadenectomía D2 |
Realizar linfadenectomía D1 |
|
Linfadenectomia D2 |
$ 2.679.100 |
– |
|
Linfadenectomia D1 |
– |
$ 1.192.940 |
|
Total |
$ 2.679.100 |
$ 1.192.940 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1 Valores GES 2019
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «realizar linfadenectomía D2», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que la equidad se vería reducida debido a la falta de disponibilidad de RRHH especializados a nivel nacional.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar linfadenectomía D2» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar «realizar linfadenectomía D2»