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Problema de Salud N°27

Cáncer Gástrico

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En personas con cáncer gástrico desnutridos o con riesgo nutricional que van a ser sometidos a tratamiento quirúrgico, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar soporte nutricional preoperatorio por sobre no realizar.
Comentarios del panel:
►La mayoría de los estudios que evalúan el soporte nutricional preoperatorio excluyen pacientes oncológicos y con desnutrición severa. Sin embargo, es razonable considerar que los beneficios de la intervención son extrapolables también a este grupo. En ese sentido, el soporte nutricional preoperatorio podría reducir las complicaciones post operatorias, la estadía hospitalaria y las reintervenciones quirúrgicas.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer gástrico incipiente con histología difusa o poco cohesiva, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar gastrectomía por sobre resección endoscópica submucosa.
Comentarios del panel:
►Esta recomendación es aplicable en pacientes que cumplen criterios expandidos de resección endoscópica submucosa. (Ver en descripción epidemiológica)

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer gástrico incipiente que van a ser sometidos a cirugía con intención curativa, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar linfadenectomía D1/D1+ por sobre linfadenectomía D2.
Comentarios del panel:
►Agregar linfadenectomía D2 en el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer gástrico incipiente probablemente no cambia el pronóstico oncológico, y podría causar mayores complicaciones postoperatorias y mayor estadía hospitalaria.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer gástrico incipiente en que se va a realizar cirugía, el Ministerio de Salud SUGIERE cirugía laparoscópica por sobre cirugía abierta.
Comentarios del panel:
►En la mayoría de las personas, la cirugía laparoscópica probablemente tiene un resultado oncológico similar con menos efectos adversos y con una recuperación más rápida.
►Para lograr estos resultados, se requiere de un equipo entrenado y experimentado. En la actualidad, la falta de estos equipos podría limitar la implementación de esta recomendación. En situaciones en que no se cuente con acceso a cirugía laparoscópica en forma oportuna, la cirugía abierta sigue siendo una opción válida.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con cáncer gástrico con compromiso de unión gastroesofágica Siewert III el Ministerio de Salud SUGIERE realizar quimioterapia perioperatoria por sobre radioquimioterapia preoperatoria.
Comentarios del panel:
►Si bien no existe evidencia directa para este grupo de pacientes, el panel considera que la radioterapia no agrega beneficios importantes a la quimioterapia y puede asociarse a efectos adversos.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer gastrico mayor o igual T2 o N+ operado con cirugía D2 , el Ministerio de salud SUGIERE no utilizar radioquimioterapia de rutina en adición a quimioterapia.
Comentarios del panel:
►La radioquimioterapia podría ofrecer un pequeño beneficio en reducir la ocurrencia de metástasis con aumento de efectos adversos.
►En la actualidad, existen limitaciones importantes para realizar radioterapia fuera de los grandes centros urbanos.
►Las personas que le otorguen más valor al potencial beneficio futuro en reducción de la probabilidad de metástasis podrían preferir radioquimioterapia. Por el contrario, las personas que le den más valor a la toxicidad inmediata y tardía de la radioterapia podrían preferir solo quimioterapia. La decisión final debiera considerar esta variación en los valores y preferencias de las personas, así como la disponibilidad de radioterapia.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con cáncer gástrico etapa III irresecable o IV que responden a quimioterapia con o sin radioterapia, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar cirugía de conversión por sobre realizar terapia paliativa.
Comentarios del panel:
►La cirugía de conversión corresponde al tratamiento quirúrgico con el objetivo de realizar una resección R0 en una persona con cáncer gástrico que inicialmente se consideraba irresecable y que su situación cambia producto de la respuesta a la quimioterapia.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer gástrico avanzado en que se va realizar cirugía, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar linfadenectomía D2 por sobre linfadenectomía D1.
Comentarios del panel:
►Si bien la linfadenectomía D2 podría tener una mayor morbilidad asociada que la linfadenectomía D1, en personas con cáncer gástrico avanzado, podría disminuir la recurrencia locoregional y la mortalidad asociada a cáncer. Por lo cual, el panel considera que la mayoría de las personas con cáncer avanzado se beneficiarían de la linfadenectomía D2
►El tratamiento de personas con cáncer gástrico avanzado en centros de alto volumen, con equipos experimentados, podría reducir la morbilidad postoperatoria de la linfanedectomía.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con cáncer gástrico metastásico o localmente avanzado irresecable HER 2 positivo, el Ministerio de Salud SUGIERE terapia blanco anti HER2 en adición a quimioterapia por sobre solo quimioterapia.
Comentarios del panel:
►La terapia con terapia blanco anti HER2 probablemente tiene más beneficios en personas con alta expresión de HER2 en comparación a personas con no expresión o expresión baja. Si es necesario priorizar el uso de terapia blanco anti HER2, las personas con IHQ 3+ probablemente son los que podrían obtener el mayor beneficio.
►En la actualidad la falta de financiamiento para la terapia blanco anti HER2 y el alto costo de la droga representan una barrera de acceso para muchas personas. En la medida que aparezcan bioequivalentes en el mercado y se desarrollen políticas activas para disminuir el precio de la droga, podría aumentarse el acceso y de este modo aumentar la equidad en salud.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderado

Vigente
En personas con cáncer gástrico metastásico el Ministerio de Salud SUGIERE realizar quimioterapia paliativa en adición al soporte sintomático paliativo.
Comentarios del panel:
►Personas con cáncer gástrico metastásico con una buena funcionalidad (por ejemplo, performance status y ECOG 0 o 1) probablemente tolerarán mejor la toxicidad de la quimioterapia y podrían verse beneficiados en términos sintomáticos. Por el contrario, en personas con funcionalidad reducida, la quimioterapia podría implicar una toxicidad importante sin un claro beneficio.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada