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Problema de Salud AUGE N°53

Consumo perjudicial y Dependencia de Alcohol y otras Drogas en personas menores de 20 años

r6-2018

En personas menores de 20 años con consumo perjudicial o dependencia de alcohol o drogas, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar una intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) en comparación a no realizarla.
Comentarios del panel:
► La intervención familiar podría favorecer la adherencia al tratamiento, impactar en la redefinición de roles dentro de la familia y mejorar la comunicación en el sistema familiar.
► La intervención familiar podría contribuir al cumplimiento de objetivos del tratamiento y la mantención de los logros, transformándose en un factor protector que podría prevenir situaciones de riesgo futuro (recaídas, conducta delictiva, tráfico de drogas, entre otros).
► La intervención familiar debiera considerar al adulto significativo para el adolescente, que no necesariamente es un familiar sanguíneo.
► La intervención familiar pudiera no resultar una buena opción de tratamiento en situaciones de violencia intrafamiliar o de abuso sexual con el agresor en el interior de la familia

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la intervención familiar contribuye a problematizar el consumo a nivel familiar, facilitando así el proceso de toma de conciencia.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

terapia familiar en personas con trastornos por uso de alcohol y drogas

 

Pacientes

Personas con trastorno por uso de alcohol y otras drogas (consumo perjudicial/dependencia).

 

Intervención

Realizar psicoterapia familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante).

 

Comparación

No realizar.

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Consumo de alcohol

 

 

Un estudio [14] observó menos uso de alcohol** en el grupo intervención que en el grupo control (0,45% vs 1,96%) a los 2 años de seguimiento.

 

Otro estudio [17] reportó que no hubo diferencias en consumo de alcohol sin el permiso de sus padres (ambos grupos consumo de 1,5%) a los 6 meses de seguimiento.

 

Otro estudio [18] tampoco observó diferencias entre ambos grupos (DM  0,0067; DS:1,29) en la cantidad de veces que consumieron alcohol en los últimos 30 días.

⊕ ◯  ◯ ◯ 1,2,3

Muy baja

Realizar terapia familiar podría disminuir el consumo de alcohol en personas con trastorno por uso de alcohol y drogas.  

Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Consumo de marihuana

Un estudio [17] reportó que un 3% de los participantes del grupo intervención consumió marihuana versus 1,5% del grupo control     6 meses después de la intervención.

 

Otro estudio [18] no encontró diferencias (DM 0,001; DS: 0,15) en cantidad de veces que consumían marihuana en los últimos 30 días.

⊕ ◯  ◯ ◯ 1,2,3,4

Muy baja

Realizar terapia familiar podría disminuir el consumo de marihuana en personas con trastorno por uso de alcohol y drogas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Consumo de otras drogas

Un estudio [13] señaló que el grupo que recibió terapia familiar reportó un menor uso indebido de narcóticos que el grupo control [prueba exacta de Fisher (df = 1) = 5.788, P = 0.02] en el último año. Además, los participantes del  grupo intervención informaron menos uso indebido de narcóticos durante la vida [prueba exacta de Fisher (df = 1) = 12.442, P <0.001] y uso indebido de barbitúricos que los controles [prueba exacta de Fisher (df = 1) = 5.313, P = 0.03]. Finalmente este estudio reportó que, de acuerdo a los resultados obtenidos en el “Índice de Uso de Sustancias Ilícitas”*** el uso de por vida de cualquiera de las cinco sustancias fue 18,8% más bajo en el grupo de intervención, en relación con los controles en el 11º grado, y 15.0% más bajo en el 12º grado escolar.

 

Otro estudio [16] reportó un efecto de la intervención en actitudes favorables sobre el uso de drogas en comparación con el grupo     control  (t = −1.94, p = 0.05, Cohen d = 0,22).

⊕ ◯  ◯ ◯ 1,2,,4

Muy baja 

Realizar terapia familiar podría disminuir el consumo de drogas en personas con trastorno por uso de alcohol y drogas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Funcionamiento psicosocial

 

En un estudio [15] donde se evaluó la participación negativa de los adolescentes observada por la madre en la resolución de problemas familiares de acuerdo a la “Checklist de eventos familiares”****, se observó un valor menor en el grupo intervención en comparación al grupo control [DM: 0,44 (SD: 0,68)]. Además, se evaluó el comportamiento de los adolescentes de acuerdo al “Checklist del comportamiento infantil”*****. No se observaron diferencias en los valores del grupo intervención en comparación al grupo control [DM:0,11 (SD:24,4)].

 

Otro estudio [16] reportó un efecto de la intervención de terapia familiar en relación a actitudes de comportamiento violento.

⊕ ◯  ◯ ◯ 1,2,,4

Muy baja 

Realizar terapia familiar podría mejorar el funcionamiento psicosocial en personas con trastorno por uso de alcohol y drogas.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // MD: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
** La escala de «Tendencia de uso» se calculó sobre la base de ocho preguntas que se centraron en el uso real y la intención de consumir alcohol.
***El Índice de Uso de Sustancias Ilícitas (ISUI, por sus siglas en inglés) es la suma de cinco ítems dicotómicos de uso de sustancias de por vida (puntuaciones de rendimiento que van de 0 a 5). Los ítems incluyeron: «¿Alguna vez …?» (A) «uso de metanfetamina;» (b) «uso de éxtasis»; (c) «marihuana fumada»; (d) «drogas o medicamentos usados ​​que fueron recetados por un médico para otra persona «Y (e)» usaron Vicodin, Percocet u Oxycontin (no recetado por un médico) «.
****Se evaluaron los informes de padres sobre conflictos familiares internos utilizando una escala de 10 elementos de la Checklist de eventos familiares (Patterson et al., 1992). También se midieron factores externos de estrés familiar. La escala mide el grado en que las familias experimentan conflicto y tensión e incluye elementos como «tensión en la familia», «conflicto con los niños por la tarea» y «miembro de la familia de mal humor».
*****El checklist del comportamiento infantil (CBCL, por sus siglas en inglés) es una lista de verificación que los padres completan para detectar problemas emocionales y de comportamiento en niños y adolescentes. Esta hoja informativa describe la evaluación y cómo solicitar esta herramienta. El CBCL / 6-18 se debe usar con niños de 6 a 18 años. Consta de 113 preguntas, calificadas en una escala Likert de tres puntos (0 = ausente, 1 = ocurre a veces, 2 = ocurre a menudo).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro el ocultamiento de la secuencia aleatoria ni el cegamiento de los evaluadores de los estudios incluídos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser imprecisión, ya que si bien no hay intervalos de confianza, los resultados se obtienen de pocos estudios con un número pequeño de pacientes.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que las conclusiones difieren en los distintos estudios.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponden a desenlaces sustitutos.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que si en la intervención familiar no existen objetivos claros o esta mal implementada, podría tener efectos indeseables.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

terapia familiar en personas con trastornos por uso de alcohol y drogas

 

Pacientes

Personas con trastorno por uso de alcohol y otras drogas (consumo perjudicial/dependencia).

 

Intervención

Realizar psicoterapia familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante).

 

Comparación

No realizar.

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Consumo de alcohol

 

 

Un estudio [14] observó menos uso de alcohol** en el grupo intervención que en el grupo control (0,45% vs 1,96%) a los 2 años de seguimiento.

 

Otro estudio [17] reportó que no hubo diferencias en consumo de alcohol sin el permiso de sus padres (ambos grupos consumo de 1,5%) a los 6 meses de seguimiento.

 

Otro estudio [18] tampoco observó diferencias entre ambos grupos (DM  0,0067; DS:1,29) en la cantidad de veces que consumieron alcohol en los últimos 30 días.

⊕ ◯  ◯ ◯ 1,2,3

Muy baja

Realizar terapia familiar podría disminuir el consumo de alcohol en personas con trastorno por uso de alcohol y drogas.  

Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Consumo de marihuana

Un estudio [17] reportó que un 3% de los participantes del grupo intervención consumió marihuana versus 1,5% del grupo control     6 meses después de la intervención.

 

Otro estudio [18] no encontró diferencias (DM 0,001; DS: 0,15) en cantidad de veces que consumían marihuana en los últimos 30 días.

⊕ ◯  ◯ ◯ 1,2,3,4

Muy baja

Realizar terapia familiar podría disminuir el consumo de marihuana en personas con trastorno por uso de alcohol y drogas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Consumo de otras drogas

Un estudio [13] señaló que el grupo que recibió terapia familiar reportó un menor uso indebido de narcóticos que el grupo control [prueba exacta de Fisher (df = 1) = 5.788, P = 0.02] en el último año. Además, los participantes del  grupo intervención informaron menos uso indebido de narcóticos durante la vida [prueba exacta de Fisher (df = 1) = 12.442, P <0.001] y uso indebido de barbitúricos que los controles [prueba exacta de Fisher (df = 1) = 5.313, P = 0.03]. Finalmente este estudio reportó que, de acuerdo a los resultados obtenidos en el “Índice de Uso de Sustancias Ilícitas”*** el uso de por vida de cualquiera de las cinco sustancias fue 18,8% más bajo en el grupo de intervención, en relación con los controles en el 11º grado, y 15.0% más bajo en el 12º grado escolar.

 

Otro estudio [16] reportó un efecto de la intervención en actitudes favorables sobre el uso de drogas en comparación con el grupo     control  (t = −1.94, p = 0.05, Cohen d = 0,22).

⊕ ◯  ◯ ◯ 1,2,,4

Muy baja 

Realizar terapia familiar podría disminuir el consumo de drogas en personas con trastorno por uso de alcohol y drogas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Funcionamiento psicosocial

 

En un estudio [15] donde se evaluó la participación negativa de los adolescentes observada por la madre en la resolución de problemas familiares de acuerdo a la “Checklist de eventos familiares”****, se observó un valor menor en el grupo intervención en comparación al grupo control [DM: 0,44 (SD: 0,68)]. Además, se evaluó el comportamiento de los adolescentes de acuerdo al “Checklist del comportamiento infantil”*****. No se observaron diferencias en los valores del grupo intervención en comparación al grupo control [DM:0,11 (SD:24,4)].

 

Otro estudio [16] reportó un efecto de la intervención de terapia familiar en relación a actitudes de comportamiento violento.

⊕ ◯  ◯ ◯ 1,2,,4

Muy baja 

Realizar terapia familiar podría mejorar el funcionamiento psicosocial en personas con trastorno por uso de alcohol y drogas.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // MD: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
** La escala de «Tendencia de uso» se calculó sobre la base de ocho preguntas que se centraron en el uso real y la intención de consumir alcohol.
***El Índice de Uso de Sustancias Ilícitas (ISUI, por sus siglas en inglés) es la suma de cinco ítems dicotómicos de uso de sustancias de por vida (puntuaciones de rendimiento que van de 0 a 5). Los ítems incluyeron: «¿Alguna vez …?» (A) «uso de metanfetamina;» (b) «uso de éxtasis»; (c) «marihuana fumada»; (d) «drogas o medicamentos usados ​​que fueron recetados por un médico para otra persona «Y (e)» usaron Vicodin, Percocet u Oxycontin (no recetado por un médico) «.
****Se evaluaron los informes de padres sobre conflictos familiares internos utilizando una escala de 10 elementos de la Checklist de eventos familiares (Patterson et al., 1992). También se midieron factores externos de estrés familiar. La escala mide el grado en que las familias experimentan conflicto y tensión e incluye elementos como «tensión en la familia», «conflicto con los niños por la tarea» y «miembro de la familia de mal humor».
*****El checklist del comportamiento infantil (CBCL, por sus siglas en inglés) es una lista de verificación que los padres completan para detectar problemas emocionales y de comportamiento en niños y adolescentes. Esta hoja informativa describe la evaluación y cómo solicitar esta herramienta. El CBCL / 6-18 se debe usar con niños de 6 a 18 años. Consta de 113 preguntas, calificadas en una escala Likert de tres puntos (0 = ausente, 1 = ocurre a veces, 2 = ocurre a menudo).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro el ocultamiento de la secuencia aleatoria ni el cegamiento de los evaluadores de los estudios incluídos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser imprecisión, ya que si bien no hay intervalos de confianza, los resultados se obtienen de pocos estudios con un número pequeño de pacientes.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que las conclusiones difieren en los distintos estudios.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponden a desenlaces sustitutos.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) .

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence

 (GRADE)

Consumo de alcohol

CRÍTICO

◯◯◯

MUY BAJAa,b,c

Consumo marihuana

CRÍTICO

◯◯◯

MUY BAJAa,b,c,d

Consumo de otras drogas

CRÍTICO

◯◯◯

MUY BAJAa,b,d

Funcionamiento psicosocial

IMPORTANTE

◯◯◯

MUY BAJAa,b,d

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro el ocultamiento de la secuencia aleatoria ni el cegamiento de los evaluadores de los estudios incluídos.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
c. Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que las conclusiones difieren en los distintos estudios.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponden a desenlaces sustitutos.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que evaluaran los valores y preferencias de personas con trastorno por uso de alcohol y otras drogas respecto a realizar psicoterapia familiar, sin embargo se encontró un estudio que evaluaba la perspectiva de los padres respecto a la terapia familiar.
Un estudio (1) de diseño cualitativo cuyo objetivo fue describir las experiencias de 15 padres de adolescentes que asisten a terapia familiar, observó que:
· Los padres ven la terapia como una instancia donde se permiten ser vulnerables y enfrentar las situaciones doloras y a la vez describen el proceso como «caminar juntos por el camino correcto».
· Cuando la respuesta de los adolescentes fue positiva, los padres se sintieron confiados, tanto en el clima como en la relación terapéutica.
· Los padres agradecieron cuando los terapeutas trataron de manera justa y coherente con cada miembro de la familia, creando un escenario de ganar-ganar y que estuvieran de su lado y del lado del adolescente al mismo tiempo.
· Un sentimiento común entre la mayoría de los padres era «lo que tenemos ahora es mejor de lo que solía ser».
· Los padres experimentaron que los miembros de la familia eran más considerados, mostrando más paciencia y respeto los unos con los otros.
· Muchos padres valoraron tener una mejor comprensión, mayor confianza y satisfacción con sus habilidades para tomar decisiones.

referencia
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) » y la comparación es «No realizar intervención familiar», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) .

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) no implica ni recursos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El costo puede ser mayor en el sistema privado.

Evidencia de investigación

Tabla. Precios referenciales*

 

Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante)

No realizar intervención familiar

Psicoterapia de grupo (por psicólogo o psiquiatra) (4 a 8 pacientes) (1902043)1

$ 14.2301

—–

Intervención psicosocial grupal (4 a 8 pacientes, familiares o cuidadores) 2

$ 15.3172

X 4 sesiones=$61.268

X8 sesiones=$ 122.536

—–

Educación de grupo por asistente social1

$ 2.2601

 

Educación de grupo por médico1

$ 4.1101

——-

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Referencias:
1. Arancel MAI, 2018
2. Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) » y la comparación es «No realizar intervención familiar», el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante)

Consideraciones adicionales

El panel considera que la intervención familiar es costo efectiva debido a que favorece la adherencia al tratamiento, la mantención de logros y beneficia al grupo familiar. Se produce un aprendizaje en la familia que permite evaluar signos y síntomas de manera oportuna y eficaz.
Fortalece la capacidad familiar de enfrentar situaciones complejas.

Evidencia de investigación

No se realizó búsqueda de estudios que abordaran costo-efectividad, debido a que esta búsqueda se realiza sólo cuando la intervención es considerada un tratamiento o diagnóstico de alto costo (1).

(1) Anual $2.418.399 y Mensual $201.533. Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante).

Consideraciones adicionales

En la actualidad, la intervención tiene cobertura.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El Panel considera que podría haber situaciones en que la intervención no es aceptada (en el caso de un porcentaje de adolescentes o familiares).
En el caso de los terapeutas, éstos debiesen considerar la indicación de la intervención familiar aun en contextos de familias con alto riesgo biopsicosocial.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que Realizar intervención familiar (grupo familiar sin terapia individual concomitante) SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.