Menú Principal

Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en etapa terminal, el Ministerio de Salud sugiere el uso de cuidados paliativos sobre tratamiento habitual.

Comentarios del panel:
►En las personas con EPOC en etapa terminal los efectos de los cuidados paliativos en desenlaces de salud podrían ser pequeños, dado que los síntomas pudieran depender mayormente de lo avanzado de la enfermedad. Sin embargo, la implementación de los cuidados paliativos permite además un acompañamiento del paciente y su familia y mantener la continuidad del cuidado en la etapa final de la vida.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con EPOC en etapa terminal ¿se debe realizar cuidados paliativos en comparación a realizar manejo habitual? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «realizar cuidados paliativos» en comparación a «realizar solo tratamiento habitual. » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

REALIZAR CUIDADOS PALIATIVOS EN PERSONAS CON EPOC EN ETAPA TERMINAL
Población: Personas con EPOC en etapa terminal.
Intervención: Realizar cuidados paliativos.
Comparación: Realizar manejo habitual.

Desenlaces

Efecto*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Calidad de vida**

(seguimiento entre 3 y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], once ensayos no identificaron efectos en calidad de vida [5, 11, 13, 14, 20-24, 26, 28], un ensayo [10] encontró que los pacientes sometidos a la intervención mejoraron su funcionalidad, y otro [15] encontró mejoras en el grupo intervenido al evaluar salud mental.

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría tener poco efecto en la calidad de vida de los pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza de la evidencia es baja.

Satisfacción con la atención***

(seguimiento entre 1 y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], siete ensayos [7, 11, 12, 14, 18, 20, 25] reportaron un aumento en la satisfacción con la atención. Sin embargo, dos ensayos [15, 23] reportaron que no hubo diferencias entre el grupo de intervención y control.

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría aumentar la satisfacción con la atención en pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza de la evidencia es baja.

Visitas a urgencias

(seguimiento entre 2 semanas y 1 año)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], cinco ensayos [7, 9, 14, 15, 23] reportaron una disminución de visitas a urgencia. Sin embargo, cuatro ensayos [5, 12, 24, 25,] reportaron que no hubo diferencias entre el grupo de intervención y control.

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría disminuir las visitas a urgencias en pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza de la evidencia es baja.

Hospitalizaciones

(seguimiento entre 2 semanas y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], seis ensayos [9, 14, 18, 23, 24,25] reportaron que no hubo cambios en el número de hospitalizaciones y dos ensayos reportaron una disminución en el grupo intervenido [7, 10].

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría tener poco impacto en hospitalizaciones en pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza del a evidencia es baja

Disnea

(seguimiento entre 2 semanas y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], cuatro ensayos [11, 21, 22, 24] encontraron que no hubo diferencias entre los grupos, mientras que dos ensayos [20, 23] reportaron que el grupo intervenido presentó una disminución en la intensidad de disnea.

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría tener poco impacto en disnea en pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza de la evidencia es baja.

Sintomatología: dolor, náuseas, vómitos, fatiga

(seguimiento entre 2 semanas y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], tres ensayos [20, 23, 24] encontraron que no hubo mejoría en síntomas como dolor, fatiga, vómitos o náuseas, mientras que un ensayo [22] sí reportó una mejoría de síntomas en el grupo intervenido. 

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos probablemente tiene poco impacto en disnea en pacientes con EPOC en etapa terminal pero la certeza de la evidencia es baja.

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* No fue posible entregar datos cuantitativos, ya que la forma de medir los desenlaces reportados varió considerablemente entre los estudios, incluyendo el uso de escalas no estandarizadas ni descritas apropiadamente, medidas dicotómicas y continuas para un mismo desenlace y variación en la presentación de resultados (significancia estadística, promedios sin intervalos de confianza o sólo con rangos intercuartiles).
** La calidad de vida fue medida por medio de diferentes escalas entre los estudios, entre ellas: Eastern Cooperative Oncology Group performance status, Karnofsky Performance Status, Palliative Performance Scale, SF‐12 y SF‐36.
*** La satisfacción con la atención fue medida por medio de diferentes escalas entre los estudios, entre ellas: Reid-Gundlach Satisfaction with Services instrument, Social Support Survey affectionate support scale.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos presentan diferentes limitaciones (desde ocultamiento de secuencia de aleatorización, ocultamiento de la secuencia, ciego de pacientes, tratantes y evaluadores de desenlaces y pérdidas relevantes de pacientes.
2 Si bien, en ausencia de un metanálisis, no es posible estimar el peso relativo de cada ensayo en la conclusión, se optó por la aproximación más conservadora, disminuyendo la certeza por inconsistencia cada vez que existiesen conclusiones discordantes sobre un desenlace.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Fusi-Schmidhauser T, Riglietti A, Froggatt K, Preston N. Palliative Care Provision for Patients with Advanced Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Integrative Literature Review. COPD. 2019;15(6):1-12.
2. Ora L, Mannix J, Morgan L, Wilkes L. Nurse-led integration of palliative care for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An integrative literature review. Journal of clinical nursing. 2019;
3. Phongtankuel V, Meador L, Adelman RD, Roberts J, Henderson CR, Mehta SS, Del Carmen T, Reid MC. Multicomponent Palliative Care Interventions in Advanced Chronic Diseases. The American journal of hospice & palliative care. 2018;35(1):1049909116674669.
4. Singer AE, Goebel JR, Kim YS, Dy SM, Ahluwalia SC, Clifford M, Dzeng E, O’Hanlon CE, Motala A, Walling AM, Goldberg J, Meeker D, Ochotorena C, Shanman R, Cui M, Lorenz KA. Populations and Interventions for Palliative and End-of-Life Care: A Systematic Review. Journal of palliative medicine. 2016;19(9):995-1008.
5. Aiken LS, Butner J, Lockhart CA, Volk-Craft BE, Hamilton G, Williams FG. Outcome evaluation of a randomized trial of the PhoenixCare intervention: program of case management and coordinated care for the seriously chronically ill. Journal of palliative medicine. 2006;9(1):111-26.
6. Au DH, Udris EM, Engelberg RA, Diehr PH, Bryson CL, Reinke LF, Curtis JR. A randomized trial to improve communication about end-of-life care among patients with COPD. Chest. 2012;141(3):726-35.
7. Brumley R, Enguidanos S, Jamison P, Seitz R, Morgenstern N, Saito S, McIlwane J, Hillary K, Gonzalez J. Increased satisfaction with care and lower costs: results of a randomized trial of in-home palliative care. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(7):993-1000.
8. Buckingham S, Kendall M, Ferguson S, MacNee W, Sheikh A, White P, Worth A, Boyd K, Murray SA, Pinnock H. HELPing older people with very severe chronic obstructive pulmonary disease (HELP-COPD): mixed-method feasibility pilot randomised controlled trial of a novel intervention. NPJ primary care respiratory medicine. 2015;25:15020.
9. Casarett D, Karlawish J, Morales K, Crowley R, Mirsch T, Asch DA. Improving the use of hospice services in nursing homes: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2005;294(2):211-7.
10. Doughty RN, Wright SP, Pearl A, Walsh HJ, Muncaster S, Whalley GA, Gamble G, Sharpe N. Randomized, controlled trial of integrated heart failure management: The Auckland Heart Failure Management Study. European heart journal. 2002;23(2):139-46.
11. Egan E, Clavarino A, Burridge L, Teuwen M, White E. A randomized control trial of nursing-based case management for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Lippincott’s case management : managing the process of patient care. 2002;7(5):170-9.
12. Engelhardt JB, McClive-Reed KP, Toseland RW, Smith TL, Larson DG, Tobin DR. Effects of a program for coordinated care of advanced illness on patients, surrogates, and healthcare costs: a randomized trial. The American journal of managed care. 2006;12(2):93-100.
13. Engelhardt JB, Rizzo VM, Della Penna RD, Feigenbaum PA, Kirkland KA, Nicholson JS, O’Keeffe-Rosetti MC, Venohr IM, Reger PG, Tobin DR. Effectiveness of care coordination and health counseling in advancing illness. The American journal of managed care. 2009;15(11):817-25.
14. Gade G, Venohr I, Conner D, McGrady K, Beane J, Richardson RH, Williams MP, Liberson M, Blum M, Della Penna R. Impact of an inpatient palliative care team: a randomized control trial. Journal of palliative medicine. 2008;11(2):180-90.
15. Gellis ZD, Kenaley BL, Ten Have T. Integrated telehealth care for chronic illness and depression in geriatric home care patients: the Integrated Telehealth Education and Activation of Mood (I-TEAM) study. Journal of the American Geriatrics Society. 2014;62(5):889-95.
16. Houben, C., Spruit, M., Luyten, H., Pennings, H., Van Den Boogaart, V., Creemers, et all. Late Breaking Abstract – A cluster -randomized trial of a nurse -led advance care planning session in patients with COPD and their loved ones. European Respiratory Journal. 2018;52(62):OA5194.
17. Jerant AF, Azari R, Nesbitt TS. Reducing the cost of frequent hospital admissions for congestive heart failure: a randomized trial of a home telecare intervention. Medical care. 2001;39(11):1234-45.
18. Laramee AS, Levinsky SK, Sargent J, Ross R, Callas P. Case management in a heterogeneous congestive heart failure population: a randomized controlled trial. Archives of internal medicine. 2003;163(7):809-17.
19. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, Joly LM, Chevret S, Adrie C, Barnoud D, Bleichner G, Bruel C, Choukroun G, Curtis JR, Fieux F, Galliot R, Garrouste-Orgeas M, Georges H, Goldgran-Toledano D, Jourdain M, Loubert G, Reignier J, Saidi F, Souweine B, Vincent F, Barnes NK, Pochard F, Schlemmer B, Azoulay E. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. The New England journal of medicine. 2007;356(5):469-78.
20. Moore S, Corner J, Haviland J, Wells M, Salmon E, Normand C, Brada M, O’Brien M, Smith I. Nurse led follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: randomised trial. BMJ (Clinical research ed.). 2002;325(7373):1145.
21. Nguyen HQ, Donesky D, Reinke LF, Wolpin S, Chyall L, Benditt JO, Paul SM, Carrieri-Kohlman V. Internet-based dyspnea self-management support for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of pain and symptom management. 2013;46(1):43-55.
22. Pantilat SZ, O’Riordan DL, Dibble SL, Landefeld CS. Hospital-based palliative medicine consultation: a randomized controlled trial. Archives of internal medicine. 2010;170(22):2038-40.
23. Rabow MW, Dibble SL, Pantilat SZ, McPhee SJ. The comprehensive care team: a controlled trial of outpatient palliative medicine consultation. Archives of internal medicine. 2004;164(1):83-91.
24. Rea H, McAuley S, Stewart A, Lamont C, Roseman P, Didsbury P. A chronic disease management programme can reduce days in hospital for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Internal medicine journal. 2004;34(11):608-14.
25. Riegel B, Carlson B, Kopp Z, LePetri B, Glaser D, Unger A. Effect of a standardized nurse case-management telephone intervention on resource use in patients with chronic heart failure. Archives of internal medicine. 2002;162(6):705-12.
26. Weber, C., Stirnemann, J., Herrmann, C. Weber, J. Stirnemann, F. Herrmann, C. Cantero, C. Matis, L. Boiche-Brouillard, R. Merlet-Viollet, S. Pautex, J.-P. Janssens. Can early introduction of specialized palliative care limit intensive care, emergency and hospital admissions in patients with severe and very severe COPD? A pilot randomized study. Chest. 2017;151(5):A6.
27. Tierney WM, Dexter PR, Gramelspacher GP, Perkins AJ, Zhou XH, Wolinsky FD. The effect of discussions about advance directives on patients’ satisfaction with primary care. Journal of general internal medicine. 2001;16(1):32-40
28. Curtis JR, Nielsen EL, Treece PD, Downey L, Dotolo D, Shannon SE, Back AL, Rubenfeld GD, Engelberg RA. Effect of a quality-improvement intervention on end-of-life care in the intensive care unit: a randomized trial. American journal of respiratory and critical care medicine. 2011;183(3):348-55
29. Beernaert K, Cohen J, Deliens L, Devroey D, Vanthomme K, Pardon K, Van den Block L. Referral to palliative care in COPD and other chronic diseases: a population-based study. Respiratory medicine. 2013;107(11):1731-9.
30. Burgess T, Young M, Crawford GB, Brooksbank MA, Brown M. Best-practice care for people with advanced chronic obstructive pulmonary disease: the potential role of a chronic obstructive pulmonary disease care co-ordinator. Australian health review : a publication of the Australian Hospital Association. 2013;37(4):474-81.
31. Burton CR, Payne S. Integrating palliative care within acute stroke services: developing a programme theory of patient and family needs, preferences and staff perspectives. BMC palliative care. 2012;11:22.
32. Cawley D, Billings J, Oliver D, Kendall M, Pinnock H. Potential triggers for the holistic assessment of people with severe chronic obstructive pulmonary disease: analysis of multiperspective, serial qualitative interviews. BMJ supportive & palliative care. 2014;4(2):152-160.
33. Crawford GB, Burgess TA, Young M, Brooksbank MA, Brown M.. A patient-centred model of care incorporating a palliative approach: a framework to meet the needs of people with advanced COPD?. Progr Palliat Care. 2013;21:286-294.
34. Duenk RG, Verhagen C, Dekhuijzen P, Vissers K, Engels Y, Heijdra Y. The view of pulmonologists on palliative care for patients with COPD: a survey study. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2017;12:299-311.
35. Elkington H, White P, Addington-Hall J, Higgs R, Pettinari C. The last year of life of COPD: a qualitative study of symptoms and services. Respiratory medicine. 2004;98(5):439-45.
36. Epiphaniou E, Shipman C, Harding R, Mason B, Murray SA, Higginson IJ, Daveson BA. Coordination of end-of-life care for patients with lung cancer and those with advanced COPD: are there transferable lessons? A longitudinal qualitative study. Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group. 2014;23(1):46-51.
37. Goodridge DM, Marciniuk DD, Brooks D, van Dam A, Hutchinson S, Bailey P, Baxter S, Dorasamy P, Dumont S, Hassan S, Hernandez P, Kerigan A, Rocker G, Wilson D, Young J. End-of-life care for persons with advanced chronic obstructive pulmonary disease: report of a national interdisciplinary consensus meeting. Canadian respiratory journal. 2009;16(5):e51-3.
38. Hayle C, Coventry PA, Gomm S, Caress AL. Understanding the experience of patients with chronic obstructive pulmonary disease who access specialist palliative care: a qualitative study. Palliative medicine. 2013;27(9):861-8.
39. Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, Gao W, Gysels M, Dzingina M, McCrone P, Booth S, Jolley CJ, Moxham J. An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. The Lancet. Respiratory medicine. 2014;2(12):979-87.
40. Horton R, Rocker G, Dale A, Young J, Hernandez P, Sinuff T. Implementing a palliative care trial in advanced COPD: a feasibility assessment (the COPD IMPACT study). Journal of palliative medicine. 2013;16(1):67-73.
41. Hynes G, Kavanagh F, Hogan C, Ryan K, Rogers L, Brosnan J, Coghlan D. Understanding the challenges of palliative care in everyday clinical practice: an example from a COPD action research project. Nursing inquiry. 2015;22(3):249-60.
42. Kau M. Depo-Provera–the injectable contraceptive. SA nursing journal. SA verplegingstydskrif. 1974;41(10):31, 29.
43. Kirkpatrick DP, Dransfield MT, Wells JM, Tucker R, Leach L, Henry M.. Improving the care of patients with COPD using an integrated practice. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:A3028.
44. Lausen M, Ruf G, Seemann W, Farthmann EH. [Gallstone ileus–a diagnostic and indications problem–report on 35 patients]. Langenbecks Archiv fur Chirurgie. 1986;367(3):181-6.
45. Lavesen M, Marsa KB, Bove DG. A new way of organising palliative care for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. International journal of palliative nursing. 2018;24(2):64-68.
46. Mackie BS. Susceptibility to skin cancer. The Australasian journal of dermatology. 1971;12(2):71-9.
47. Moshkovskaia CI. [The degree of relative saturation of oxygen of the blood in patients with pneumoconiosis of southern Kirghizia]. Sovetskoe zdravookhranenie Kirgizii. 1966;3:12-6.
48. Partridge MR, Khatri A, Sutton L, Welham S, Ahmedzai SH. Palliative care services for those with chronic lung disease. Chronic respiratory disease. 2009;6(1):13-7.
49. Pinnock H, Kendall M, Murray SA, Worth A, Levack P, Porter M, MacNee W, Sheikh A. Living and dying with severe chronic obstructive pulmonary disease: multi-perspective longitudinal qualitative study. BMJ (Clinical research ed.). 2011;342:d142.
50. Rocker GM, Verma JY. ‘INSPIRED’ COPD Outreach Program™: doing the right things right. Clinical and investigative medicine. Medecine clinique et experimentale. 2014;37(5):E311-9.
51. Scheerens, C., ⨯ Kenneth, C., Pardon, K., Derom, E., Simon Van, B., Joos, G, et all. Development of a complex intervention for early integration of palliative home care into standard care for end -stage COPD patients: A Phase 0 –I study. 2018;13(9).
52. Sinclair C, Auret KA, Evans SF, Williamson F, Dormer S, Wilkinson A, Greeve K, Koay A, Price D, Brims F. Advance care planning uptake among patients with severe lung disease: a randomised patient preference trial of a nurse-led, facilitated advance care planning intervention. BMJ open. 2017;7(2):e013415.
53. Spence A, Hasson F, Waldron M, Kernohan WG, McLaughlin D, Watson B, Cochrane B, Marley AM. Professionals delivering palliative care to people with COPD: qualitative study. Palliative medicine. 2009;23(2):126-31.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar cuidados paliativos» en comparación a «realizar solo tratamiento habitual.» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

REALIZAR CUIDADOS PALIATIVOS EN PERSONAS CON EPOC EN ETAPA TERMINAL
Población: Personas con EPOC en etapa terminal.
Intervención: Realizar cuidados paliativos.
Comparación: Realizar manejo habitual.

Desenlaces

Efecto*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Calidad de vida**

(seguimiento entre 3 y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], once ensayos no identificaron efectos en calidad de vida [5, 11, 13, 14, 20-24, 26, 28], un ensayo [10] encontró que los pacientes sometidos a la intervención mejoraron su funcionalidad, y otro [15] encontró mejoras en el grupo intervenido al evaluar salud mental.

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría tener poco efecto en la calidad de vida de los pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza de la evidencia es baja.

Satisfacción con la atención***

(seguimiento entre 1 y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], siete ensayos [7, 11, 12, 14, 18, 20, 25] reportaron un aumento en la satisfacción con la atención. Sin embargo, dos ensayos [15, 23] reportaron que no hubo diferencias entre el grupo de intervención y control.

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría aumentar la satisfacción con la atención en pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza de la evidencia es baja.

Visitas a urgencias

(seguimiento entre 2 semanas y 1 año)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], cinco ensayos [7, 9, 14, 15, 23] reportaron una disminución de visitas a urgencia. Sin embargo, cuatro ensayos [5, 12, 24, 25,] reportaron que no hubo diferencias entre el grupo de intervención y control.

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría disminuir las visitas a urgencias en pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza de la evidencia es baja.

Hospitalizaciones

(seguimiento entre 2 semanas y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], seis ensayos [9, 14, 18, 23, 24,25] reportaron que no hubo cambios en el número de hospitalizaciones y dos ensayos reportaron una disminución en el grupo intervenido [7, 10].

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría tener poco impacto en hospitalizaciones en pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza del a evidencia es baja

Disnea

(seguimiento entre 2 semanas y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], cuatro ensayos [11, 21, 22, 24] encontraron que no hubo diferencias entre los grupos, mientras que dos ensayos [20, 23] reportaron que el grupo intervenido presentó una disminución en la intensidad de disnea.

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos podría tener poco impacto en disnea en pacientes con EPOC en etapa terminal, pero la certeza de la evidencia es baja.

Sintomatología: dolor, náuseas, vómitos, fatiga

(seguimiento entre 2 semanas y 12 meses)

De acuerdo con lo reportado por la revisión [4], tres ensayos [20, 23, 24] encontraron que no hubo mejoría en síntomas como dolor, fatiga, vómitos o náuseas, mientras que un ensayo [22] sí reportó una mejoría de síntomas en el grupo intervenido. 

image1,2

Baja

Realizar cuidados paliativos probablemente tiene poco impacto en disnea en pacientes con EPOC en etapa terminal pero la certeza de la evidencia es baja.

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* No fue posible entregar datos cuantitativos, ya que la forma de medir los desenlaces reportados varió considerablemente entre los estudios, incluyendo el uso de escalas no estandarizadas ni descritas apropiadamente, medidas dicotómicas y continuas para un mismo desenlace y variación en la presentación de resultados (significancia estadística, promedios sin intervalos de confianza o sólo con rangos intercuartiles).
** La calidad de vida fue medida por medio de diferentes escalas entre los estudios, entre ellas: Eastern Cooperative Oncology Group performance status, Karnofsky Performance Status, Palliative Performance Scale, SF‐12 y SF‐36.
*** La satisfacción con la atención fue medida por medio de diferentes escalas entre los estudios, entre ellas: Reid-Gundlach Satisfaction with Services instrument, Social Support Survey affectionate support scale.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos presentan diferentes limitaciones (desde ocultamiento de secuencia de aleatorización, ocultamiento de la secuencia, ciego de pacientes, tratantes y evaluadores de desenlaces y pérdidas relevantes de pacientes.
2 Si bien, en ausencia de un metanálisis, no es posible estimar el peso relativo de cada ensayo en la conclusión, se optó por la aproximación más conservadora, disminuyendo la certeza por inconsistencia cada vez que existiesen conclusiones discordantes sobre un desenlace.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Fusi-Schmidhauser T, Riglietti A, Froggatt K, Preston N. Palliative Care Provision for Patients with Advanced Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Integrative Literature Review. COPD. 2019;15(6):1-12.
2. Ora L, Mannix J, Morgan L, Wilkes L. Nurse-led integration of palliative care for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An integrative literature review. Journal of clinical nursing. 2019;
3. Phongtankuel V, Meador L, Adelman RD, Roberts J, Henderson CR, Mehta SS, Del Carmen T, Reid MC. Multicomponent Palliative Care Interventions in Advanced Chronic Diseases. The American journal of hospice & palliative care. 2018;35(1):1049909116674669.
4. Singer AE, Goebel JR, Kim YS, Dy SM, Ahluwalia SC, Clifford M, Dzeng E, O’Hanlon CE, Motala A, Walling AM, Goldberg J, Meeker D, Ochotorena C, Shanman R, Cui M, Lorenz KA. Populations and Interventions for Palliative and End-of-Life Care: A Systematic Review. Journal of palliative medicine. 2016;19(9):995-1008.
5. Aiken LS, Butner J, Lockhart CA, Volk-Craft BE, Hamilton G, Williams FG. Outcome evaluation of a randomized trial of the PhoenixCare intervention: program of case management and coordinated care for the seriously chronically ill. Journal of palliative medicine. 2006;9(1):111-26.
6. Au DH, Udris EM, Engelberg RA, Diehr PH, Bryson CL, Reinke LF, Curtis JR. A randomized trial to improve communication about end-of-life care among patients with COPD. Chest. 2012;141(3):726-35.
7. Brumley R, Enguidanos S, Jamison P, Seitz R, Morgenstern N, Saito S, McIlwane J, Hillary K, Gonzalez J. Increased satisfaction with care and lower costs: results of a randomized trial of in-home palliative care. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(7):993-1000.
8. Buckingham S, Kendall M, Ferguson S, MacNee W, Sheikh A, White P, Worth A, Boyd K, Murray SA, Pinnock H. HELPing older people with very severe chronic obstructive pulmonary disease (HELP-COPD): mixed-method feasibility pilot randomised controlled trial of a novel intervention. NPJ primary care respiratory medicine. 2015;25:15020.
9. Casarett D, Karlawish J, Morales K, Crowley R, Mirsch T, Asch DA. Improving the use of hospice services in nursing homes: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2005;294(2):211-7.
10. Doughty RN, Wright SP, Pearl A, Walsh HJ, Muncaster S, Whalley GA, Gamble G, Sharpe N. Randomized, controlled trial of integrated heart failure management: The Auckland Heart Failure Management Study. European heart journal. 2002;23(2):139-46.
11. Egan E, Clavarino A, Burridge L, Teuwen M, White E. A randomized control trial of nursing-based case management for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Lippincott’s case management : managing the process of patient care. 2002;7(5):170-9.
12. Engelhardt JB, McClive-Reed KP, Toseland RW, Smith TL, Larson DG, Tobin DR. Effects of a program for coordinated care of advanced illness on patients, surrogates, and healthcare costs: a randomized trial. The American journal of managed care. 2006;12(2):93-100.
13. Engelhardt JB, Rizzo VM, Della Penna RD, Feigenbaum PA, Kirkland KA, Nicholson JS, O’Keeffe-Rosetti MC, Venohr IM, Reger PG, Tobin DR. Effectiveness of care coordination and health counseling in advancing illness. The American journal of managed care. 2009;15(11):817-25.
14. Gade G, Venohr I, Conner D, McGrady K, Beane J, Richardson RH, Williams MP, Liberson M, Blum M, Della Penna R. Impact of an inpatient palliative care team: a randomized control trial. Journal of palliative medicine. 2008;11(2):180-90.
15. Gellis ZD, Kenaley BL, Ten Have T. Integrated telehealth care for chronic illness and depression in geriatric home care patients: the Integrated Telehealth Education and Activation of Mood (I-TEAM) study. Journal of the American Geriatrics Society. 2014;62(5):889-95.
16. Houben, C., Spruit, M., Luyten, H., Pennings, H., Van Den Boogaart, V., Creemers, et all. Late Breaking Abstract – A cluster -randomized trial of a nurse -led advance care planning session in patients with COPD and their loved ones. European Respiratory Journal. 2018;52(62):OA5194.
17. Jerant AF, Azari R, Nesbitt TS. Reducing the cost of frequent hospital admissions for congestive heart failure: a randomized trial of a home telecare intervention. Medical care. 2001;39(11):1234-45.
18. Laramee AS, Levinsky SK, Sargent J, Ross R, Callas P. Case management in a heterogeneous congestive heart failure population: a randomized controlled trial. Archives of internal medicine. 2003;163(7):809-17.
19. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, Joly LM, Chevret S, Adrie C, Barnoud D, Bleichner G, Bruel C, Choukroun G, Curtis JR, Fieux F, Galliot R, Garrouste-Orgeas M, Georges H, Goldgran-Toledano D, Jourdain M, Loubert G, Reignier J, Saidi F, Souweine B, Vincent F, Barnes NK, Pochard F, Schlemmer B, Azoulay E. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. The New England journal of medicine. 2007;356(5):469-78.
20. Moore S, Corner J, Haviland J, Wells M, Salmon E, Normand C, Brada M, O’Brien M, Smith I. Nurse led follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: randomised trial. BMJ (Clinical research ed.). 2002;325(7373):1145.
21. Nguyen HQ, Donesky D, Reinke LF, Wolpin S, Chyall L, Benditt JO, Paul SM, Carrieri-Kohlman V. Internet-based dyspnea self-management support for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of pain and symptom management. 2013;46(1):43-55.
22. Pantilat SZ, O’Riordan DL, Dibble SL, Landefeld CS. Hospital-based palliative medicine consultation: a randomized controlled trial. Archives of internal medicine. 2010;170(22):2038-40.
23. Rabow MW, Dibble SL, Pantilat SZ, McPhee SJ. The comprehensive care team: a controlled trial of outpatient palliative medicine consultation. Archives of internal medicine. 2004;164(1):83-91.
24. Rea H, McAuley S, Stewart A, Lamont C, Roseman P, Didsbury P. A chronic disease management programme can reduce days in hospital for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Internal medicine journal. 2004;34(11):608-14.
25. Riegel B, Carlson B, Kopp Z, LePetri B, Glaser D, Unger A. Effect of a standardized nurse case-management telephone intervention on resource use in patients with chronic heart failure. Archives of internal medicine. 2002;162(6):705-12.
26. Weber, C., Stirnemann, J., Herrmann, C. Weber, J. Stirnemann, F. Herrmann, C. Cantero, C. Matis, L. Boiche-Brouillard, R. Merlet-Viollet, S. Pautex, J.-P. Janssens. Can early introduction of specialized palliative care limit intensive care, emergency and hospital admissions in patients with severe and very severe COPD? A pilot randomized study. Chest. 2017;151(5):A6.
27. Tierney WM, Dexter PR, Gramelspacher GP, Perkins AJ, Zhou XH, Wolinsky FD. The effect of discussions about advance directives on patients’ satisfaction with primary care. Journal of general internal medicine. 2001;16(1):32-40
28. Curtis JR, Nielsen EL, Treece PD, Downey L, Dotolo D, Shannon SE, Back AL, Rubenfeld GD, Engelberg RA. Effect of a quality-improvement intervention on end-of-life care in the intensive care unit: a randomized trial. American journal of respiratory and critical care medicine. 2011;183(3):348-55
29. Beernaert K, Cohen J, Deliens L, Devroey D, Vanthomme K, Pardon K, Van den Block L. Referral to palliative care in COPD and other chronic diseases: a population-based study. Respiratory medicine. 2013;107(11):1731-9.
30. Burgess T, Young M, Crawford GB, Brooksbank MA, Brown M. Best-practice care for people with advanced chronic obstructive pulmonary disease: the potential role of a chronic obstructive pulmonary disease care co-ordinator. Australian health review : a publication of the Australian Hospital Association. 2013;37(4):474-81.
31. Burton CR, Payne S. Integrating palliative care within acute stroke services: developing a programme theory of patient and family needs, preferences and staff perspectives. BMC palliative care. 2012;11:22.
32. Cawley D, Billings J, Oliver D, Kendall M, Pinnock H. Potential triggers for the holistic assessment of people with severe chronic obstructive pulmonary disease: analysis of multiperspective, serial qualitative interviews. BMJ supportive & palliative care. 2014;4(2):152-160.
33. Crawford GB, Burgess TA, Young M, Brooksbank MA, Brown M.. A patient-centred model of care incorporating a palliative approach: a framework to meet the needs of people with advanced COPD?. Progr Palliat Care. 2013;21:286-294.
34. Duenk RG, Verhagen C, Dekhuijzen P, Vissers K, Engels Y, Heijdra Y. The view of pulmonologists on palliative care for patients with COPD: a survey study. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2017;12:299-311.
35. Elkington H, White P, Addington-Hall J, Higgs R, Pettinari C. The last year of life of COPD: a qualitative study of symptoms and services. Respiratory medicine. 2004;98(5):439-45.
36. Epiphaniou E, Shipman C, Harding R, Mason B, Murray SA, Higginson IJ, Daveson BA. Coordination of end-of-life care for patients with lung cancer and those with advanced COPD: are there transferable lessons? A longitudinal qualitative study. Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group. 2014;23(1):46-51.
37. Goodridge DM, Marciniuk DD, Brooks D, van Dam A, Hutchinson S, Bailey P, Baxter S, Dorasamy P, Dumont S, Hassan S, Hernandez P, Kerigan A, Rocker G, Wilson D, Young J. End-of-life care for persons with advanced chronic obstructive pulmonary disease: report of a national interdisciplinary consensus meeting. Canadian respiratory journal. 2009;16(5):e51-3.
38. Hayle C, Coventry PA, Gomm S, Caress AL. Understanding the experience of patients with chronic obstructive pulmonary disease who access specialist palliative care: a qualitative study. Palliative medicine. 2013;27(9):861-8.
39. Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, Gao W, Gysels M, Dzingina M, McCrone P, Booth S, Jolley CJ, Moxham J. An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. The Lancet. Respiratory medicine. 2014;2(12):979-87.
40. Horton R, Rocker G, Dale A, Young J, Hernandez P, Sinuff T. Implementing a palliative care trial in advanced COPD: a feasibility assessment (the COPD IMPACT study). Journal of palliative medicine. 2013;16(1):67-73.
41. Hynes G, Kavanagh F, Hogan C, Ryan K, Rogers L, Brosnan J, Coghlan D. Understanding the challenges of palliative care in everyday clinical practice: an example from a COPD action research project. Nursing inquiry. 2015;22(3):249-60.
42. Kau M. Depo-Provera–the injectable contraceptive. SA nursing journal. SA verplegingstydskrif. 1974;41(10):31, 29.
43. Kirkpatrick DP, Dransfield MT, Wells JM, Tucker R, Leach L, Henry M.. Improving the care of patients with COPD using an integrated practice. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:A3028.
44. Lausen M, Ruf G, Seemann W, Farthmann EH. [Gallstone ileus–a diagnostic and indications problem–report on 35 patients]. Langenbecks Archiv fur Chirurgie. 1986;367(3):181-6.
45. Lavesen M, Marsa KB, Bove DG. A new way of organising palliative care for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. International journal of palliative nursing. 2018;24(2):64-68.
46. Mackie BS. Susceptibility to skin cancer. The Australasian journal of dermatology. 1971;12(2):71-9.
47. Moshkovskaia CI. [The degree of relative saturation of oxygen of the blood in patients with pneumoconiosis of southern Kirghizia]. Sovetskoe zdravookhranenie Kirgizii. 1966;3:12-6.
48. Partridge MR, Khatri A, Sutton L, Welham S, Ahmedzai SH. Palliative care services for those with chronic lung disease. Chronic respiratory disease. 2009;6(1):13-7.
49. Pinnock H, Kendall M, Murray SA, Worth A, Levack P, Porter M, MacNee W, Sheikh A. Living and dying with severe chronic obstructive pulmonary disease: multi-perspective longitudinal qualitative study. BMJ (Clinical research ed.). 2011;342:d142.
50. Rocker GM, Verma JY. ‘INSPIRED’ COPD Outreach Program™: doing the right things right. Clinical and investigative medicine. Medecine clinique et experimentale. 2014;37(5):E311-9.
51. Scheerens, C., ⨯ Kenneth, C., Pardon, K., Derom, E., Simon Van, B., Joos, G, et all. Development of a complex intervention for early integration of palliative home care into standard care for end -stage COPD patients: A Phase 0 –I study. 2018;13(9).
52. Sinclair C, Auret KA, Evans SF, Williamson F, Dormer S, Wilkinson A, Greeve K, Koay A, Price D, Brims F. Advance care planning uptake among patients with severe lung disease: a randomised patient preference trial of a nurse-led, facilitated advance care planning intervention. BMJ open. 2017;7(2):e013415.
53. Spence A, Hasson F, Waldron M, Kernohan WG, McLaughlin D, Watson B, Cochrane B, Marley AM. Professionals delivering palliative care to people with COPD: qualitative study. Palliative medicine. 2009;23(2):126-31.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la Evidencia
 (GRADE)

Calidad de vida
 

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Satisfacción con la atención
 

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Visitas a urgencia
 

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Hospitalizaciones
 

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Disnea
 

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Sintomatología: dolor, náuseas, vómitos, fatiga
 

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos presentan diferentes limitaciones desde ocultamiento de secuencia de aleatorización, ocultamiento de la secuencia, ciego de pacientes, tratantes y evaluadores de desenlaces y pérdidas relevantes de pacientes.
2. Si bien, en ausencia de un metanálisis, no es posible estimar el peso relativo de cada ensayo en la conclusión, se optó por la aproximación más conservadora, disminuyendo la certeza por inconsistencia cada vez que existiesen conclusiones discordantes sobre un desenlace.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en cómo las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar cuidados paliativos».

Evidencia de investigación

El estudio corresponde a una investigación cualitativa (1) con enfoque fenomenológico realizada en Reino Unido. Se estudió a 8 pacientes diagnosticados con EPOC, 63-77 años, participantes de un programa de cuidados paliativos en Liverpool.

Se describe que las percepciones de los pacientes sobre su salud psicológica, especialmente el estado de ánimo, la autoestima y la confianza, mejoraron después de recibir cuidados paliativos.
Varios participantes relataron que acceder a cuidados paliativos especializados había producido un beneficio práctico al reducir la restricción física causada por los síntomas de la EPOC, que a su vez parecía mejorar la percepción de la autoestima en algunos casos.

La mayoría describió un bienestar psicológico mejorado (que incluye una mayor confianza, autoestima y un mejor estado de ánimo). Fue difícil determinar una intervención específica que produjera estos efectos, sin embargo, los pacientes relatan como positivo la interacción con los tratantes.

Referencias

1. Hayle, C., et al. «Understanding the experience of patients with chronic obstructive pulmonary disease who access specialist palliative care: a qualitative study.» Palliative medicine 27.9 (2013): 861-868.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar cuidados paliativos» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar solo tratamiento habitual.».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: La diferencia del costo entre «realizar cuidados paliativos» y »realizar solo tratamiento habitual.» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar» realizar cuidados paliativos» traeria costos moderados para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1. Costos referenciales para atención en domicilio

Ítem

Precio Intervención

Precio Comparador

Asistencia mediana complejidad domiciliaria1

$45.738*

Manejo habitual oxigenoterapia1

$65.450*

$65.450*

Total mensual 

$111.188

$65.450

Total anual

$1.334.256

$785.400

*Precio mensual de la prestación de salud
Referencia
1. Precio obtenido de Programa de Prestaciones Valoradas 2019.

Tabla N° 2. Costos referenciales para paciente hospitalizado

Ítem

Precio Intervención

Precio Comparador

 Cuidados paliativos integrales para personas hospitalizadas1

$165.890*

Manejo habitual oxigenoterapia1

$65.450**

$65.450**

Total

$231.340

$65.450

x3 veces al año

$694.020

$196.350

*Precio para 4 días de hospitalización
**Precio mensual
Nota: Los días promedio de hospitalización (4) y la cantidad promedio de hospitalizaciones por año (3), para esta población, fueron establecidas por el Panel de Expertos Clínicos de esta Guía de Práctica Clínica.
Referencia
1. Precio obtenido de Programa de Prestaciones Valoradas 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 54 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »realizar cuidados paliativos» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que no existe programa de cuidados paliativos no oncológico a nivel nacional.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar cuidados paliativos» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que por consideraciones éticas no se debiera rechazar el realizar cuidados paliativos, pero existe una brecha de financiamiento al respecto.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar cuidados paliativos» .

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que existen equipos de cuidados paliativos a nivel nacional, pero que son insuficientes para cubrir la potencial demanda por EPOC. Destacan que no existe programa de cuidados paliativos específicamente para personas con EPOC.