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Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con síntomas persistentes, el Ministerio de Salud sugiere la monoterapia con
antimuscarínicos de acción larga (LAMA) por sobre la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA).
Comentarios del panel:
►En la mayoría de los pacientes, la diferencia entre la monoterapia (LAMA) y la terapia asociada (LABA + LAMA) es pequeña. Sin embargo, pacientes con un mayor deterioro de la función pulmonar (VEF1 más bajo) o con exacerbaciones frecuentes podrían obtener un mayor beneficio de la combinación.
►Adicionalmente, cuando un paciente no logra un control sintomático adecuado, o persiste con exacerbaciones frecuentes, la terapia combinada es una alternativa razonable de manejo.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con síntomas persistentes, el Ministerio de Salud sugiere la monoterapia con beta agonistas de acción larga (LABA) por sobre la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA).
Comentarios del panel:
►En la mayoría de los pacientes, la diferencia entre la monoterapia (LABA) y la terapia asociada (LABA + LAMA) es pequeña. Sin embargo, pacientes con un mayor deterioro de la función pulmonar (VEF1 más bajo) o con exacerbaciones frecuentes podrían obtener un mayor beneficio de la combinación.
►Adicionalmente, cuando un paciente no logra un control sintomático adecuado, o persiste con exacerbaciones frecuentes, la terapia combinada es una alternativa razonable de manejo.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con síntomas persistentes, el Ministerio de Salud sugiere la monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) por sobre la monoterapia con beta agonistas de acción larga (LABA).
Comentarios del panel:
►En comparación con LABA, los LAMA probablemente reducen el número de exacerbaciones, de hospitalizaciones, el riesgo de neumonía y, además, tienen menos efectos adversos. Por lo que el panel considera que son una mejor alternativa como primera opción de tratamiento. Sin embargo, en la actualidad los LAMA no son parte de la canasta GES ni están disponibles en el arsenal terapéutico de la mayoría de los centros de salud, lo cual dificulta su uso. Esta falta de disponibilidad de los LAMA en el sistema público de salud no permitió generar una recomendación fuerte en favor de LAMA según las reglas GRADE-Minsal. La fuerza de esta recomendación pudiera cambiar en el futuro en la medida que aumente el acceso de las personas con EPOC y síntomas persistentes a LAMA.
►Además, en la mayoría de los pacientes, la diferencia entre la monoterapia (LAMA) y la terapia dual (LABA + LAMA) en prevenir exacerbaciones y hospitalizaciones probablemente es pequeña, por lo que el panel optó por sugerir la monoterapia como una primera opción. Sin embargo, personas con un mayor deterioro de la función pulmonar (VEF1 más bajo) o con exacerbaciones frecuentes podrían obtener un mayor beneficio con la terapia dual.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con exacerbaciones frecuentes, el Ministerio de Salud sugiere la terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios por sobre la terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA).
Comentarios del panel:
►La terapia triple podría disminuir el riesgo de exacerbaciones, pero podría aumentar el riesgo de neumonía y efectos adversos leves como la candidiasis oral o boca seca. La decisión de agregar corticoides inhalatorios debiera balancear estos efectos. En personas con un alto riesgo de neumonía (por ejemplo, con antecedentes de neumonías o VEF1 bajo), podría ser preferible utilizar terapia dual.
►En la actualidad, ninguna de las opciones en esta recomendación está cubiertas en la canasta GES ni están habitualmente disponibles en el arsenal terapéutico de los centros de salud. Por lo que los establecimientos de salud deberían realizar gestiones para aumentar las alternativas disponibles para personas con EPOC.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y tabaquismo activo, el Ministerio de Salud sugiere la terapia de reemplazo de nicotina por sobre no utilizarla.
Comentarios del panel:
►En general, las personas con EPOC tienen un nivel mayor de adicción al tabaco que personas sin EPOC. Por lo tanto, la terapia de reemplazo de nicotina probablemente va a resultar más efectiva asociada a otras medidas e idealmente como parte de un programa estructurado con un enfoque de manejo integral.
►En la actualidad, la terapia de reemplazo de nicotina no está en la canasta GES ni habitualmente disponible en el arsenal terapéutico de los centros de salud. Por lo que los establecimientos de salud debieran realizar gestiones en desarrollar programas para favorecer la cesación del tabaco.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el Ministerio de Salud sugiere que los equipos de salud prescriban actividad física en adición al tratamiento farmacológico.
Comentarios del panel:
►Un programa supervisado y estructurado (con frecuencia, intensidad, tiempo y evaluaciones definidas) podría tener mayores beneficios para estos pacientes que programas no supervisados ni estructurados.
►Existen barreras en la actualidad para implementar la actividad física en personas con EPOC, tales como resistencia inicial de las personas y la factibilidad de acceder a programas supervisados y estructurados.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) hipersecretores con exacerbaciones frecuentes, el Ministerio de Salud sugiere realizar técnicas respiratorias manuales y técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) sobre el tórax en comparación a no realizarlas.
Comentarios del panel:
►Si bien la evidencia no describe eventos adversos en la realización de las técnicas respiratorias manuales sobre tórax, el panel señala que estos podrían presentarse al no realizarse una adecuada evaluación y dosificación de la intervención.
►Descripción de técnica respiratorias manuales y técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) sobre tórax: ver el siguiente enlace

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada, el Ministerio de Salud sugiere realizar rehabilitación pulmonar por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
►Dada las condiciones de esta población, es necesario realizar esta intervención en un gimnasio de rehabilitación dependiente de un centro hospitalario.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada y con falla aguda hipercápnica, el Ministerio de Salud recomienda usar ventilación mecánica no invasiva por sobre sólo realizar tratamiento médico sin ventilación.
Comentarios del panel:
►La implementación de la ventilación no invasiva requiere de un adecuado manejo de las secreciones y de una vigilancia continua, por lo que debiera utilizarse en contexto de unidades monitorizadas como unidad de paciente crítico o unidad de agudos.
►En personas con compromiso de conciencia o que no sean capaces de cooperar con la ventilación no invasiva, su uso podría asociarse a efectos adversos importantes, por lo que en estos casos puede ser necesario considerar otras formas de ventilación de acuerdo con las circunstancias clínicas.

Recomendación:
Fuerte
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable, con 1 o menos exacerbaciones ambulatorias en el año previo, el Ministerio de Salud sugiere un control de seguimiento cada 6 meses por sobre un control anual.
Comentarios del panel:
►Existe incertidumbre respecto de la frecuencia óptima de seguimiento para personas con EPOC estable. Sin embargo, el contacto frecuente con el equipo de salud pudiera tener ventajas más allá de potenciales efectos en los desenlaces clínicos.
►Las personas con un mayor deterioro respiratorio (por ejemplo, con VEF1 más bajo) podrían ser los que obtengan un mayor beneficio de los controles cada 6 meses.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más de 1 exacerbación ambulatoria u hospitalización por exacerbación en año previo, el Ministerio de Salud sugiere un control de seguimiento cada 3 meses por sobre un control cada 6 meses.
Comentarios del panel:
►Existe incertidumbre respecto de la frecuencia óptima de seguimiento para personas con EPOC con exacerbaciones previas. Sin embargo, las personas con exacerbaciones frecuentes presentan un mayor riesgo de experimentar morbilidad significativa en el corto plazo que los pacientes sin exacerbaciones.
►Los controles más frecuentes, además, ofrecen la oportunidad de adicionar terapias (farmacológicas y no farmacológicas), revisar la técnica del uso del inhalador y controlar factores descompensantes.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en etapa terminal, el Ministerio de Salud sugiere el uso de cuidados paliativos sobre tratamiento habitual.
Comentarios del panel:
►En las personas con EPOC en etapa terminal los efectos de los cuidados paliativos en desenlaces de salud podrían ser pequeños, dado que los síntomas pudieran depender mayormente de lo avanzado de la enfermedad. Sin embargo, la implementación de los cuidados paliativos permite además un acompañamiento del paciente y su familia y mantener la continuidad del cuidado en la etapa final de la vida.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja