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Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con síntomas persistentes, el Ministerio de Salud sugiere la monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) por sobre la monoterapia con beta agonistas de acción larga (LABA).

Comentarios del panel:
►En comparación con LABA, los LAMA probablemente reducen el número de exacerbaciones, de hospitalizaciones, el riesgo de neumonía y, además, tienen menos efectos adversos. Por lo que el panel considera que son una mejor alternativa como primera opción de tratamiento. Sin embargo, en la actualidad los LAMA no son parte de la canasta GES ni están disponibles en el arsenal terapéutico de la mayoría de los centros de salud, lo cual dificulta su uso. Esta falta de disponibilidad de los LAMA en el sistema público de salud no permitió generar una recomendación fuerte en favor de LAMA según las reglas GRADE-Minsal. La fuerza de esta recomendación pudiera cambiar en el futuro en la medida que aumente el acceso de las personas con EPOC y síntomas persistentes a LAMA.
►Además, en la mayoría de los pacientes, la diferencia entre la monoterapia (LAMA) y la terapia dual (LABA + LAMA) en prevenir exacerbaciones y hospitalizaciones probablemente es pequeña, por lo que el panel optó por sugerir la monoterapia como una primera opción. Sin embargo, personas con un mayor deterioro de la función pulmonar (VEF1 más bajo) o con exacerbaciones frecuentes podrían obtener un mayor beneficio con la terapia dual.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con EPOC con síntomas persistentes ¿se debe “usar LAMA” en comparación a “usar LABA”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» en comparación a «usar monoterapia con beta agonistas de acción larga (LABA)» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Evidencia de investigación

LAMA EN PERSONAS CON EPOC CON SÍNTOMAS PERSISTENTES
Población: Personas con EPOC con síntomas persistentes
Intervención: Usar LAMA
Comparación: Usar LABA

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON
 LABA

CON
 LAMA

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,05 (0,79 a 1,40)

22.233 pacientes/ 16 ensayos [27-28,30-31,33,34,38-43,47,49-51]

12

por 1000

13

por 1000 

Diferencia: 1 menos (3 menos a 5 más)

image

Alta

Usar LAMA comparado con usar LABA no tiene impacto en mortalidad

Exacerbaciones***

RR 0,91 (0,87 a 0,95)

15.831 pacientes/ 11 ensayos [27,28,30,31,34,37,41-43,50,51]

301

por 1000

274

por 1000 

Diferencia: 27 menos (39 a 15 menos)

image

Alta

Usar LAMA comparado con usar LABA disminuye las exacerbaciones. 

Hospitalizaciones****

RR 0,82 (0,66 a 1,02)

12.317 pacientes/ 7 ensayos [27,28,30,31,41,50,51]

116

por 1000

95

por 1000 

Diferencia: 21 menos (39 menos a 2 más)

image1

Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye las hospitalizaciones. 

Calidad de vida

*****

3479 pacientes/ 4 ensayos [28,34,37,47]

38,1 puntos

37,68 puntos

DM: 0,42 menos (0,81 menos a 1,66 más)

image2

Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente no tiene impacto en calidad de vida. 

Disnea

******

5274 pacientes/ 6 ensayos [28,31,33,38,40,42]

2,47 puntos

2,34 puntos

DM: 0,13 menos (0,26 menos a 0)

image2

Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente no tiene impacto en disnea. 

Neumonía

RR 0,74 (0,58 a 0,93)

20.204 pacientes/ 14 ensayos [28,29,33,34,37,38,43,39-42,45,47,50]

17

por 1000

12

por 1000 

Diferencia: 4 menos (7 a 1 menos)

image1

Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye el riesgo de neumonía.

Eventos adversos serios*******

RR 0,90 (0,84 a 0,97)

22.836 pacientes/ 17 ensayos [27-31,33,34,36-43,47,50-51]

118

por 1000

107

por 1000 

Diferencia: 12 menos (19 a 4 menos)

image1

Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye el riesgo de efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON LABA está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En el caso de los desenlaces continuos, el promedio CON LABA está basado en el promedio basal del ensayo con mayor peso [28]. El promedio CON LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento varió entre 3 a 24 meses.
***Exacerbaciones medido como número de pacientes con al menos una exacerbación.
****Hospitalizaciones medido como exacerbaciones que requieren hospitalizaciones.
*****Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [52].
******Disnea medido en escala TDI (Transition Dyspnea Index). Su puntaje varía de -9 a +9 puntos, donde mayor puntaje, menor disnea. La diferencia clínicamente relevante sería 1 punto según una revisión sistemática [15].
*******Efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%)
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019

Referencias

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39. GSK SCO40034. A multicentre, randomised, double-blind, double dummy, parallel group 12-week exploratory study to compare the effect of the salmeterol/fluticasone propionate combination product (SERETIDE™) 50/500mcg bd via the DISKUS™/ACCUHALER™ inhaler with tiotropium bromide 18 mcg od via the Handihaler inhalation device on efficacy and safety in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). (Study ID SCO40034).
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42. INTENSITY. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, Kramer B, INTENSITY study investigators. Blinded 12-week comparison of once-daily indacaterol and tiotropium in COPD. The European respiratory journal. 2011;38(4):797-803.
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47. TONADO 1. Buhl R, Maltais F, Abrahams R, Bjermer L, Derom E, Ferguson G, Fležar M, Hébert J, McGarvey L, Pizzichini E, Reid J, Veale A, Grönke L, Hamilton A, Korducki L, Tetzlaff K, Waitere-Wijker S, Watz H, Bateman E. Tiotropium and olodaterol fixed-dose combination versus mono-components in COPD (GOLD 2-4). The European respiratory journal. 2015;45(4):969-79.
48. van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Smeets JJ, Verhaert J, Disse B, Mueller A, Cornelissen PJ. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2005;26(2):214-22.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» en comparación a «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

LAMA EN PERSONAS CON EPOC CON SÍNTOMAS PERSISTENTES
Población: Personas con EPOC con síntomas persistentes
Intervención: Usar LAMA
Comparación: Usar LABA

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON
 LABA

CON
 LAMA

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,05 (0,79 a 1,40)

22.233 pacientes/ 16 ensayos [27-28,30-31,33,34,38-43,47,49-51]

12

por 1000

13

por 1000 

Diferencia: 1 menos (3 menos a 5 más)

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Alta

Usar LAMA comparado con usar LABA no tiene impacto en mortalidad

Exacerbaciones***

RR 0,91 (0,87 a 0,95)

15.831 pacientes/ 11 ensayos [27,28,30,31,34,37,41-43,50,51]

301

por 1000

274

por 1000 

Diferencia: 27 menos (39 a 15 menos)

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Alta

Usar LAMA comparado con usar LABA disminuye las exacerbaciones. 

Hospitalizaciones****

RR 0,82 (0,66 a 1,02)

12.317 pacientes/ 7 ensayos [27,28,30,31,41,50,51]

116

por 1000

95

por 1000 

Diferencia: 21 menos (39 menos a 2 más)

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Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye las hospitalizaciones. 

Calidad de vida

*****

3479 pacientes/ 4 ensayos [28,34,37,47]

38,1 puntos

37,68 puntos

DM: 0,42 menos (0,81 menos a 1,66 más)

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Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente no tiene impacto en calidad de vida. 

Disnea

******

5274 pacientes/ 6 ensayos [28,31,33,38,40,42]

2,47 puntos

2,34 puntos

DM: 0,13 menos (0,26 menos a 0)

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Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente no tiene impacto en disnea. 

Neumonía

RR 0,74 (0,58 a 0,93)

20.204 pacientes/ 14 ensayos [28,29,33,34,37,38,43,39-42,45,47,50]

17

por 1000

12

por 1000 

Diferencia: 4 menos (7 a 1 menos)

image1

Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye el riesgo de neumonía.

Eventos adversos serios*******

RR 0,90 (0,84 a 0,97)

22.836 pacientes/ 17 ensayos [27-31,33,34,36-43,47,50-51]

118

por 1000

107

por 1000 

Diferencia: 12 menos (19 a 4 menos)

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Moderada

Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye el riesgo de efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON LABA está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En el caso de los desenlaces continuos, el promedio CON LABA está basado en el promedio basal del ensayo con mayor peso [28]. El promedio CON LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento varió entre 3 a 24 meses.
***Exacerbaciones medido como número de pacientes con al menos una exacerbación.
****Hospitalizaciones medido como exacerbaciones que requieren hospitalizaciones.
*****Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [52].
******Disnea medido en escala TDI (Transition Dyspnea Index). Su puntaje varía de -9 a +9 puntos, donde mayor puntaje, menor disnea. La diferencia clínicamente relevante sería 1 punto según una revisión sistemática [15].
*******Efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%)
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019

Referencias

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39. GSK SCO40034. A multicentre, randomised, double-blind, double dummy, parallel group 12-week exploratory study to compare the effect of the salmeterol/fluticasone propionate combination product (SERETIDE™) 50/500mcg bd via the DISKUS™/ACCUHALER™ inhaler with tiotropium bromide 18 mcg od via the Handihaler inhalation device on efficacy and safety in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). (Study ID SCO40034).
40. INHANCE Donohue JF, Fogarty C, Lötvall J, Mahler DA, Worth H, Yorgancioglu A, Iqbal A, Swales J, Owen R, Higgins M, Kramer B, INHANCE Study Investigators. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. American journal of respiratory and critical care medicine. 2010;182(2):155-62.
41. INSPIRE. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G, Ansari Z, Stockley RA. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. American journal of respiratory and critical care medicine. 2008;177(1):19-26.
42. INTENSITY. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, Kramer B, INTENSITY study investigators. Blinded 12-week comparison of once-daily indacaterol and tiotropium in COPD. The European respiratory journal. 2011;38(4):797-803.
43. INVIGORATE. Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, Frith P, Devouassoux G, Fritscher C, Cameron R, Shoaib M, Lawrence D, Young D, McBryan D, INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. The Lancet. Respiratory medicine. 2013;1(7):524-33.
44. Mahmud AM, Gupta DK, Khan AS, Hassan R, Hossain A, Rahman M, et al.. Comparison of once daily tiotropium with twice daily salmeterol in Bangladeshi patients with moderate COPD [Abstract]. Respirology. 2007;
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47. TONADO 1. Buhl R, Maltais F, Abrahams R, Bjermer L, Derom E, Ferguson G, Fležar M, Hébert J, McGarvey L, Pizzichini E, Reid J, Veale A, Grönke L, Hamilton A, Korducki L, Tetzlaff K, Waitere-Wijker S, Watz H, Bateman E. Tiotropium and olodaterol fixed-dose combination versus mono-components in COPD (GOLD 2-4). The European respiratory journal. 2015;45(4):969-79.
48. van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Smeets JJ, Verhaert J, Disse B, Mueller A, Cornelissen PJ. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2005;26(2):214-22.
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51. Vogelmeier C, Kardos P, Harari S, Gans SJ, Stenglein S, Thirlwell J. Formoterol mono- and combination therapy with tiotropium in patients with COPD: a 6-month study. Respiratory medicine. 2008;102(11):1511-20.
52. Welling JB, Hartman JE, Ten Hacken NH, Klooster K, Slebos DJ. The minimal important difference for the St George’s Respiratory Questionnaire in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1598-604

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad
 seguimiento: rango 3 meses a 24 meses

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

Exacerbaciones
 seguimiento: rango 3 meses a 24 meses

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

hospitalizaciones
 seguimiento: rango 3 meses a 24 meses

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

Calidad de vida
evaluado con: escala SGRQ (St George's Respiratory Questionnaire)
 Escala de: 0 a 100

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERAD2

Disnea
evaluado con: escala TDI (Transition Dyspnea Index)
 Escala de: -9 a +9

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO2

neumonia
 seguimiento: rango 3 meses a 24 meses

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

Eventos adversos serios (infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros.)

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%).

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en cómo las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» es la mejor alternativa».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »usar la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» y »usar monoterapia con beta agonistas de acción larga (LABA)» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Principio activo

Precio mensual

Precio promedio mensual

Precio promedio anual

Antimuscarínicos de acción larga (LAMA) 

Bromuro glicopirronio 50 mcg CP

$31.166

$28.805

$345.660

Tiotropio Bromuro Monohidrato  2,5 mcg     30

$32.616

Umeclidinium Bromuro 55 Y 30

$22.632

Beta agonistas de acción larga (LABA) 

Salmeterol 25mcg 120 dosis

$14.161

$14.161

$169.932

Nota: La consideración de tratamiento diario y permanente, para esta población, fue establecida por el panel de expertos elaborador de esta Guía de Práctica Clínica.
Referencia
1. Precios obtenidos de Mercado Público 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 93 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que al no estar incluido en la canasta GES el tratamiento con LAMA ni tampoco disponible en el arsenal farmacológico de la mayoría de los establecimientos de salud, el acceso no es equitativo para toda la población.
Por otra parte, se debe considerar que la población afectada y que requiere este tratamiento son preferentemente personas mayores.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» .