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Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) hipersecretores con exacerbaciones frecuentes, el Ministerio de Salud sugiere realizar técnicas respiratorias manuales y técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) sobre el tórax en comparación a no realizarlas.

Comentarios del panel:
►Si bien la evidencia no describe eventos adversos en la realización de las técnicas respiratorias manuales sobre tórax, el panel señala que estos podrían presentarse al no realizarse una adecuada evaluación y dosificación de la intervención.
►Descripción de técnica respiratorias manuales y técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) sobre tórax: ver el siguiente enlace

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hipersecretores con exacerbaciones ¿se debe realizar kinesioterapia respiratoria (KNR) con técnica no manual sobre tórax en comparación a no realizar?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » en comparación a «no realizarlas» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Evidencia de investigación

REALIZAR KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA (KNR) CON TÉCNICAS NO MANUALES SOBRE TÓRAX EN PERSONAS CON EPOC E HIPERSECRETORES CON EXACERBACIONES
Población: Personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones.
Intervención: Realizar KNR con técnicas no manuales (instrumentales y no instrumentales
Comparación: No realizar.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 KNR no manual

CON
 KNR no manual

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,67

(0,20 a 2,21)

125 pacientes/ 2 ensayos [14,20]

130

por 1000

87

por 1000 

Diferencia: 43 menos (104 menos a 158 más)

 

image1,2

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida***

92 pacientes/ 1 ensayo [14]

40,6

puntos

42,1

puntos

DM: 1,5 puntos más

(0,4 a 2,6 más)

 image1,2

Baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones probablemente tiene poco impacto en la calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Duración de hospitalización

 

Un ensayo [14] (90 pacientes) reportó que no hubo diferencias en la duración de la estadía hospitalaria entre el grupo que recibió kinesiología no manual (4,9 días, RIQ: 3,0 a 7,3) y el grupo que recibió el tratamiento convencional (4,2 días, RIQ: 2,9 a 7,6).

Un ensayo [20] (33 pacientes) reportó que hubo una menor duración de hospitalización en el grupo que recibió kinesiología no manual (6,8 días, DE: 1,0) comparado con el grupo control (7,9 días, DE: 1,3).

 

image1,2,3

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones probablemente tiene poco impacto en la duración de hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Tasa de readmisión

RR 2,87

(0,12 a 68,47)

86 pacientes/ 1 ensayo [14]

0

por 1000

1

por 1000 

Diferencia: 1 más (0 a 16 más)

image1,2,4

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones podría tener poco impacto en la tasa de readmisión.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Necesidad de apoyo ventilatorio

RR 0,52
 (0,03 a 10,38)

123 pacientes/ 2 ensayos [14,20]

194

por 1000

101

por 1000 

Diferencia: 93 menos (188 menos a 1.815 más)

image1,2,3

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones podría disminuir la necesidad de apoyo ventilatorio.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Disnea****

 

Un ensayo [14] (90 pacientes) reportó que no hubo diferencias en la disnea autopercibida entre el grupo que recibió kinesiología no manual (2,9 en la escala de disnea) y el grupo que recibió el tratamiento convencional (2,4 en la escala de disnea). 

Un ensayo [15] (60 pacientes) reportó que el grupo que recibió kinesiología no manual disminuyó 4,78 puntos en la escala VAS de disnea (DE: 1,12) mientras que el grupo control disminuyó en 0,40 puntos (DE: 0,63).

 

image1,2,3

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones podría tener poco impacto en la disnea.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos adversos

Este desenlace no fue reportado por el ensayo.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.// DM: Diferencia de medias.// RIQ: Rango intercuartílico.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El riesgo SIN KNR no manual están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo CON KNR manual (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**Seguimiento a 6 meses
*** La calidad de vida fue medida en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante sería de 4 puntos según un estudio [21])
****La disnea fue medida de dos maneras diferentes. En un ensayo se utilizó la escala de disnea del consejo de investigación médica modificada [14]. Este corresponde a un cuestionario que consta de cinco afirmaciones sobre la disnea percibida (grado 1, “Solo me quedo sin aliento con ejercicio extenuante”; grado 2, «Me falta el aliento cuando me apresuro o voy cuesta arriba»; grado 3, «Camino más despacio que las personas de la misma edad en el nivel debido a la disnea o tengo que parar para respirar cuando camino a mi propio ritmo en el nivel»; grado 4, «Me detengo para respirar después de caminar 100 yardas o después de unos minutos en el nivel»; grado 5, «Estoy demasiado sin aliento para salir de la casa». Los pacientes deben indicar en cuál de estos grados perciben su disnea. Otro ensayo [15] utilizó la escala VAS 100 mm. Su puntaje varía de 0 a 100, donde mayor puntaje, mayor disnea. La diferencia clínicamente relevante sería de 20 puntos según un estudio [22])
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que la evidencia proviene de ensayos con un tamaño de muestra pequeño. En el desenlace mortalidad, tasa de readmisión y necesidad de ventilación se disminuyó un nivel de certeza adicional ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión clínica diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos para los pacientes y personal.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que existe considerable heterogeneidad estadística (I2>70%). En el desenlace duración de hospitalización y disnea se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por que los ensayos incluidos muestran resultados diferentes.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta, ya que el riesgo basal de la población del estudio es muy diferente a la esperada en la práctica clínica.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

1. Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy. 2010;96(1):1-13.
2. Hill K, Patman S, Brooks D. Effect of airway clearance techniques in patients experiencing an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Chronic respiratory disease. 2010;7(1):9-17.
3. Dobler CC, Morrow AS, Farah MH, Beuschel B, Majzoub AM, Wilson ME, Hasan B, Seisa MO, Daraz L, Prokop LJ, Murad MH, Wang Z. Pharmacologic and Nonpharmacologic Therapies in Adult Patients With Exacerbation of COPD: A Systematic Review. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2019;
4. Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;3(3):CD008328.
5. Andrews J, Sathe NA, Krishnaswami S, McPheeters ML. Nonpharmacologic Airway Clearance Techniques in Hospitalized Patients: A Systematic Review. Respiratory care. 2013;58(12):2160-86.
6. Bellone A, Spagnolatti L, Massobrio M, Bellei E, Vinciguerra R, Barbieri A, Iori E, Bendinelli S, Nava S. Short-term effects of expiration under positive pressure in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation. Intensive care medicine. 2002;28(5):581-5.
7. Cegla UH, Bautz M, Fröde G, Werner T. [Physical therapy in patients with COPD and tracheobronchial instability–comparison of 2 oscillating PEP systems (RC-Cornet, VRP1 Desitin). Results of a randommized prospective study of 90 patients]. Pneumologie (Stuttgart, Germany). 1997;51(2):129-36.
8. Cegla UH, Jost HJ, Harten A, Weber T, Wissmann S. [Course of Severe COPD with and without Physiotherapy with the RC-Cornet(R)]. Pneumologie (Stuttgart, Germany). 2002;56(7):418-24.
9. Cegla, UH. Effects of salbutamol; ipratropium bromide and additive physiotherapy with the RC-cornet® on airway-conductance in COPD-patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2000;161(Suppl 3):A574.
10. Christensen EF, Nørregaard O, Dahl R. Nebulized terbutaline and positive expiratory pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Pneumologie (Stuttgart, Germany). 1991;45(3):105-9.
11. Christensen HR, Simonsen K, Lange P, Clementsen P, Kampmann JP, Viskum K, Heideby J, Koch U. PEEP-masks in patients with severe obstructive pulmonary disease: a negative report. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 1990;3(3):267-72.
12. Haidl P, Rickert G, Cegla UH, Köhler D. [Influence of an oscillating physiotherapy device (RC-Cornet trade mark) on the regional distribution of the pulmonary aerosol deposition in patients with COPD]. Pneumologie (Stuttgart, Germany). 2002;56(8):498-502.
13. Morsch AL, Amorim MM, Barbieri A, Santoro LL, Fernandes AL. Influence of oscillating positive expiratory pressure and the forced expiratory technique on sputum cell counts and quantity of induced sputum in patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Jornal brasileiro de pneumologia : publicaça̋o oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia. 2008;34(12):1026-32.
14. Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, Hill CJ, Tarrant B, Steward R, Chao C, Stodden N, Oliveira CC, Gagliardi N, Holland AE. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014;69(2):137-43.
15. Rabia Basri, Muhmmad Tahir, Maryam Naseem. Short-term effects of chest physiotherapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Medical Sciences. 2017;25(3):323-327.
16. Rasmussen, TR, Juul, I. Positive expiratory pressure (PEP) and sputum elimination. European Respiratory Journal. 2001;18(Suppl 33):301s.
17. Weiner P, Zamir D, Waizman J, Weiner M. [Physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease: oscillatory breathing with flutter VRP1]. Harefuah. 1996;131(1-2):14-7, 71.
18. Wolkove N, Baltzan MA, Kamel H, Rotaple M. A randomized trial to evaluate the sustained efficacy of a mucus clearance device in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society. 2004;11(8):567-72.
19. Wolkove N, Kamel H, Rotaple M, Baltzan MA. Use of a mucus clearance device enhances the bronchodilator response in patients with stable COPD. Chest. 2002;121(3):702-7.
20. Vargas F, Bui HN, Boyer A, Salmi LR, Gbikpi-Benissan G, Guenard H, Gruson D, Hilbert G. Intrapulmonary percussive ventilation in acute exacerbations of COPD patients with mild respiratory acidosis: a randomized controlled trial [ISRCTN17802078]. Critical care (London, England). 2005;9(4):R382-9.
21. Jones PW. St. George’s Respiratory Questionnaire: MCID. COPD 2005; 2: 75–79
22. Ries AL. Minimally clinically important difference for the UCSD Shortness of Breath Questionnaire, Borg Scale, and Visual Analog Scale. COPD. 2005;2(1):105–110

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » en comparación a «no realizarlas» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

REALIZAR KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA (KNR) CON TÉCNICAS NO MANUALES SOBRE TÓRAX EN PERSONAS CON EPOC E HIPERSECRETORES CON EXACERBACIONES
Población: Personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones.
Intervención: Realizar KNR con técnicas no manuales (instrumentales y no instrumentales
Comparación: No realizar.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 KNR no manual

CON
 KNR no manual

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,67

(0,20 a 2,21)

125 pacientes/ 2 ensayos [14,20]

130

por 1000

87

por 1000 

Diferencia: 43 menos (104 menos a 158 más)

 

image1,2

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida***

92 pacientes/ 1 ensayo [14]

40,6

puntos

42,1

puntos

DM: 1,5 puntos más

(0,4 a 2,6 más)

 image1,2

Baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones probablemente tiene poco impacto en la calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Duración de hospitalización

 

Un ensayo [14] (90 pacientes) reportó que no hubo diferencias en la duración de la estadía hospitalaria entre el grupo que recibió kinesiología no manual (4,9 días, RIQ: 3,0 a 7,3) y el grupo que recibió el tratamiento convencional (4,2 días, RIQ: 2,9 a 7,6).

Un ensayo [20] (33 pacientes) reportó que hubo una menor duración de hospitalización en el grupo que recibió kinesiología no manual (6,8 días, DE: 1,0) comparado con el grupo control (7,9 días, DE: 1,3).

 

image1,2,3

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones probablemente tiene poco impacto en la duración de hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Tasa de readmisión

RR 2,87

(0,12 a 68,47)

86 pacientes/ 1 ensayo [14]

0

por 1000

1

por 1000 

Diferencia: 1 más (0 a 16 más)

image1,2,4

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones podría tener poco impacto en la tasa de readmisión.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Necesidad de apoyo ventilatorio

RR 0,52
 (0,03 a 10,38)

123 pacientes/ 2 ensayos [14,20]

194

por 1000

101

por 1000 

Diferencia: 93 menos (188 menos a 1.815 más)

image1,2,3

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones podría disminuir la necesidad de apoyo ventilatorio.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Disnea****

 

Un ensayo [14] (90 pacientes) reportó que no hubo diferencias en la disnea autopercibida entre el grupo que recibió kinesiología no manual (2,9 en la escala de disnea) y el grupo que recibió el tratamiento convencional (2,4 en la escala de disnea). 

Un ensayo [15] (60 pacientes) reportó que el grupo que recibió kinesiología no manual disminuyó 4,78 puntos en la escala VAS de disnea (DE: 1,12) mientras que el grupo control disminuyó en 0,40 puntos (DE: 0,63).

 

image1,2,3

Muy baja

Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica no manual en personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones podría tener poco impacto en la disnea.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos adversos

Este desenlace no fue reportado por el ensayo.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.// DM: Diferencia de medias.// RIQ: Rango intercuartílico.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El riesgo SIN KNR no manual están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo CON KNR manual (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**Seguimiento a 6 meses
*** La calidad de vida fue medida en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante sería de 4 puntos según un estudio [21])
****La disnea fue medida de dos maneras diferentes. En un ensayo se utilizó la escala de disnea del consejo de investigación médica modificada [14]. Este corresponde a un cuestionario que consta de cinco afirmaciones sobre la disnea percibida (grado 1, “Solo me quedo sin aliento con ejercicio extenuante”; grado 2, «Me falta el aliento cuando me apresuro o voy cuesta arriba»; grado 3, «Camino más despacio que las personas de la misma edad en el nivel debido a la disnea o tengo que parar para respirar cuando camino a mi propio ritmo en el nivel»; grado 4, «Me detengo para respirar después de caminar 100 yardas o después de unos minutos en el nivel»; grado 5, «Estoy demasiado sin aliento para salir de la casa». Los pacientes deben indicar en cuál de estos grados perciben su disnea. Otro ensayo [15] utilizó la escala VAS 100 mm. Su puntaje varía de 0 a 100, donde mayor puntaje, mayor disnea. La diferencia clínicamente relevante sería de 20 puntos según un estudio [22])
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que la evidencia proviene de ensayos con un tamaño de muestra pequeño. En el desenlace mortalidad, tasa de readmisión y necesidad de ventilación se disminuyó un nivel de certeza adicional ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión clínica diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos para los pacientes y personal.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que existe considerable heterogeneidad estadística (I2>70%). En el desenlace duración de hospitalización y disnea se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por que los ensayos incluidos muestran resultados diferentes.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta, ya que el riesgo basal de la población del estudio es muy diferente a la esperada en la práctica clínica.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

1. Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy. 2010;96(1):1-13.
2. Hill K, Patman S, Brooks D. Effect of airway clearance techniques in patients experiencing an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Chronic respiratory disease. 2010;7(1):9-17.
3. Dobler CC, Morrow AS, Farah MH, Beuschel B, Majzoub AM, Wilson ME, Hasan B, Seisa MO, Daraz L, Prokop LJ, Murad MH, Wang Z. Pharmacologic and Nonpharmacologic Therapies in Adult Patients With Exacerbation of COPD: A Systematic Review. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2019;
4. Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;3(3):CD008328.
5. Andrews J, Sathe NA, Krishnaswami S, McPheeters ML. Nonpharmacologic Airway Clearance Techniques in Hospitalized Patients: A Systematic Review. Respiratory care. 2013;58(12):2160-86.
6. Bellone A, Spagnolatti L, Massobrio M, Bellei E, Vinciguerra R, Barbieri A, Iori E, Bendinelli S, Nava S. Short-term effects of expiration under positive pressure in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation. Intensive care medicine. 2002;28(5):581-5.
7. Cegla UH, Bautz M, Fröde G, Werner T. [Physical therapy in patients with COPD and tracheobronchial instability–comparison of 2 oscillating PEP systems (RC-Cornet, VRP1 Desitin). Results of a randommized prospective study of 90 patients]. Pneumologie (Stuttgart, Germany). 1997;51(2):129-36.
8. Cegla UH, Jost HJ, Harten A, Weber T, Wissmann S. [Course of Severe COPD with and without Physiotherapy with the RC-Cornet(R)]. Pneumologie (Stuttgart, Germany). 2002;56(7):418-24.
9. Cegla, UH. Effects of salbutamol; ipratropium bromide and additive physiotherapy with the RC-cornet® on airway-conductance in COPD-patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2000;161(Suppl 3):A574.
10. Christensen EF, Nørregaard O, Dahl R. Nebulized terbutaline and positive expiratory pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Pneumologie (Stuttgart, Germany). 1991;45(3):105-9.
11. Christensen HR, Simonsen K, Lange P, Clementsen P, Kampmann JP, Viskum K, Heideby J, Koch U. PEEP-masks in patients with severe obstructive pulmonary disease: a negative report. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 1990;3(3):267-72.
12. Haidl P, Rickert G, Cegla UH, Köhler D. [Influence of an oscillating physiotherapy device (RC-Cornet trade mark) on the regional distribution of the pulmonary aerosol deposition in patients with COPD]. Pneumologie (Stuttgart, Germany). 2002;56(8):498-502.
13. Morsch AL, Amorim MM, Barbieri A, Santoro LL, Fernandes AL. Influence of oscillating positive expiratory pressure and the forced expiratory technique on sputum cell counts and quantity of induced sputum in patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Jornal brasileiro de pneumologia : publicaça̋o oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia. 2008;34(12):1026-32.
14. Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, Hill CJ, Tarrant B, Steward R, Chao C, Stodden N, Oliveira CC, Gagliardi N, Holland AE. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014;69(2):137-43.
15. Rabia Basri, Muhmmad Tahir, Maryam Naseem. Short-term effects of chest physiotherapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Medical Sciences. 2017;25(3):323-327.
16. Rasmussen, TR, Juul, I. Positive expiratory pressure (PEP) and sputum elimination. European Respiratory Journal. 2001;18(Suppl 33):301s.
17. Weiner P, Zamir D, Waizman J, Weiner M. [Physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease: oscillatory breathing with flutter VRP1]. Harefuah. 1996;131(1-2):14-7, 71.
18. Wolkove N, Baltzan MA, Kamel H, Rotaple M. A randomized trial to evaluate the sustained efficacy of a mucus clearance device in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society. 2004;11(8):567-72.
19. Wolkove N, Kamel H, Rotaple M, Baltzan MA. Use of a mucus clearance device enhances the bronchodilator response in patients with stable COPD. Chest. 2002;121(3):702-7.
20. Vargas F, Bui HN, Boyer A, Salmi LR, Gbikpi-Benissan G, Guenard H, Gruson D, Hilbert G. Intrapulmonary percussive ventilation in acute exacerbations of COPD patients with mild respiratory acidosis: a randomized controlled trial [ISRCTN17802078]. Critical care (London, England). 2005;9(4):R382-9.
21. Jones PW. St. George’s Respiratory Questionnaire: MCID. COPD 2005; 2: 75–79
22. Ries AL. Minimally clinically important difference for the UCSD Shortness of Breath Questionnaire, Borg Scale, and Visual Analog Scale. COPD. 2005;2(1):105–110

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la Evidencia
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJA1.2

Calidad de vida
evaluado con: SGRQ
 Escala de: 0 a 100

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Duración de hospitalización
 seguimiento: 6 meses 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJA1,2,3

Tasa de readmisión
 seguimiento: 6 meses 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJA1,2,4

Necesidad de apoyo ventilatorio
 seguimiento: 6 meses 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJA1,2,3

Disnea

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJA1,2,3

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que la evidencia proviene de ensayos con un tamaño de muestra pequeño. En el desenlace mortalidad, tasa de readmisión y necesidad de ventilación se disminuyó un nivel de certeza adicional ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión clínica diferente.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos para los pacientes y personal.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que existe considerable heterogeneidad estadística (I2>70%). En el desenlace duración de hospitalización y disnea se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por que los ensayos incluidos muestran resultados diferentes.
4. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta, ya que el riesgo basal de la población del estudio es muy diferente a la esperada en la práctica clínica.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en cómo las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales)».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizarlas».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » y » no realizarlas» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar técnicas respiratorias manuales y técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Tabla. Costos referenciales para paciente hospitalizado

Ítem

Indicación

Precio intervención

Cantidad por 14 días

Cantidad por 21 días

Precio de realizar KNR por 14 días

Precio de realizar KNR por 21 días

Ejercicios respiratorios y procedimientos de kinesiterapia torácica (ventilación pulmonar localizada, estimulación de la tos, bloqueos torácicos, vibraciones, percusiones y tapoteos) (proc.aut.)2

3 sesiones al día

$2.450

42

63

$102.900

$154.350

Atención kinesiológica integral ambulatoria1

1 sesión al día

$1.410

14

21

$19.740

$29.610

TOTAL

$122.640

$183.960

x2 veces al año

$245.280

$367.920

x4 veces al año

$490.560

$735.840

Tabla N° 2 Costos referenciales para paciente ambulatorio

Ítem

Indicación

Precio intervención

Cantidad por 14 días

Cantidad por 21 días

Precio de realizar KNR por 14 días

Precio de realizar KNR por 21 días

Ejercicios respiratorios y procedimientos de kinesiterapia torácica (ventilación pulmonar localizada, estimulación de la tos, bloqueos torácicos, vibraciones, percusiones y tapoteos) (proc.aut.)2

1 sesión al día

$2.450

14

21

$34.300

$51.450

Atención kinesiológica integral ambulatoria1

1 sesión al día

1.410

14

21

$19.740

$29.610

TOTAL 

$54.040

$81.060

x2 veces al año

$108.080

$162.120

x4 veces al año

$216.160

$324.240

Nota: Los días promedio de hospitalización (14 a 21 días) y la cantidad promedio de exacerbaciones por año (2 a 4) fueron establecidas por el Panel de Expertos Clínicos de esta Guía de Práctica Clínica.
Referencias
1. Precio obtenido de Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional 2019
2. Precio obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 10 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El juicio del panel se basa en la falta de disponibilidad de equipamiento para realizar técnicas respiratorias no manuales instrumentales.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » .

Consideraciones Adicionales

El juicio del panel se basa en la falta de disponibilidad de equipamiento para realizar técnicas respiratorias no manuales instrumentales.