Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbado ¿se debe realizar rehabilitación pulmonar en comparación a no realizar” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar rehabilitación pulmonar » en comparación a «no realizar rehabilitación pulmonar» son grandes.

Evidencia de investigación

REALIZAR REHABILITACIÓN PULMONAR EN EPOC EXACERBADO.
Población: Personas con EPOC exacerbado.
Intervención: Realizar rehabilitación pulmonar.
Comparación: No realizar.

Desenlaces**	Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces**		SIN rehabilitación pulmonar	CON rehabilitación pulmonar	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,78 (0,39 a 1,56) — 670 personas/ 6 ensayos [5, 10, 13, 14, 16, 23]	158 por 1000	123 por 1000	Diferencia: 35 menos (96 menos a 88 más)	^1,2,3 Muy baja	Rehabilitación pulmonar podría disminuir la mortalidad en personas con EPOC exacerbado. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Necesidad de hospitalización	RR 0,67 (0,45 a 0,99) — 810 personas/ 8 ensayos [5, 9, 10, 13, 14, 16, 17, 19]	531 por 1000	356 por 1000	Diferencia: 175 menos (5 a 292 menos)	^1,2,3 Muy baja	Rehabilitación pulmonar podría disminuir la necesidad de hospitalización en personas con EPOC exacerbado. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Duración de hospitalización	El desenlace no fue medido o reportado.				—	—
Calidad de vida***	— 846 personas/ 8 ensayos [6, 8, 10, 13, 14, 16, 17, 19]	65 puntos	57,2 puntos	DM: 7,8 menos (3,47 a 12,12 menos)	^1,3 Baja	Rehabilitación pulmonar podría mejorar la calidad de vida en personas con EPOC exacerbado, pero la certeza de la evidencia es baja.
Exacerbaciones	El desenlace exacerbaciones no fue medido o reportado.				—	—
Capacidad funcional para el ejercicio****	— 819 personas/ 13 ensayos [5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23, 24]	300 metros	362,4 metros	DM: 62,38 más (38,45 a 86,31 más)	^1,2 Baja	Rehabilitación pulmonar podría aumentar la capacidad funcional para el ejercicio en personas con EPOC exacerbado.pero la certeza de la evidencia es baja.
Disnea*****	— 259 personas/ 5 ensayos [5, 7, 9, 16, 19]	3,5 puntos	4,5 puntos	DM: 0,97 más (0,35 a 1,58 más)	^1,2 Baja	Rehabilitación pulmonar podría disminuir la disnea en EPOC exacerbado, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos	Cuatro ensayos (259 personas) reportaron que no hubo efectos adversos [5, 9, 11, 16] y un ensayo (32 personas) [20] reportó un efecto adverso serio con descompensación sintomática que duró una hora.				¹ Moderada	Rehabilitación pulmonar probablemente tiene pocos efectos adversos.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN rehabilitación pulmonar están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON rehabilitación pulmonar (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**El seguimiento varió principalmente entre 3 a 12 meses.
***Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 4 puntos según un estudio [26].
****Capacidad funcional de realizar ejercicios con test de marcha en 6 minutos. A mayor cantidad de metros caminados, mayor funcionalidad. Si bien no se encontró la diferencia clínicamente relevante en esta patología, se identificó evidencia en otra población (adultos con diversas patologías) reportando que un cambio relevante sería de 15 a 30 metros [27].
*****Disnea fue medida con el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ o chronic respiratory questionnaire). Está compuesto de 20 preguntas, evaluadas con una escala de Likert de 0-7 en cada pregunta. A mayor puntaje, menor disnea. La diferencia mínima clínicamente relevante sería de 0,5 puntos según un artículo [28].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos presenta diversas limitaciones metodológicas tanto en la generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, ciego a pacientes, tratantes y evaluadores de desenlaces, pérdidas importantes y sospecha de reporte selectivo.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que existe heterogeneidad entre los estudios.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Moore E, Palmer T, Newson DR, Majeed PA, Jennifer K Quint D, Michael A Soljak D. Pulmonary rehabilitation as a mechanism to reduce hospitalizations for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Chest. 2016;150(4):837-859.
2. Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality — a systematic review. Respiratory research. 2005;6(no pagination):54.
3. Puhan, Milo A, Gimeno‐Santos, Elena, Cates, Christopher J, Troosters, Thierry. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;12(12):CD005305.
4. Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, Lavesen M, Mogensen L, Tobberup R, Farver-Vestergaard I, Callesen HE, Tendal B, Lange P, Iepsen UW. Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC pulmonary medicine. 2018;18(1):154.
5. Behnke M, Taube C, Kirsten D, Lehnigk B, Jörres RA, Magnussen H. Home-based exercise is capable of preserving hospital-based improvements in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory medicine. 2000;94(12):1184-91.
6. Borges RC, Carvalho CR. Impact of resistance training in chronic obstructive pulmonary disease patients during periods of acute exacerbation. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2014;95(9):1638-45.
7. Carr SJ, Hill K, Brooks D, Goldstein RS. Pulmonary rehabilitation after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in patients who previously completed a pulmonary rehabilitation program. Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention. 2009;29(5):318-24.
8. Deepak TH, Mohapatra PR, Janmeja AK, Sood P, Gupta M. Outcome of pulmonary rehabilitation in patients after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. The Indian journal of chest diseases & allied sciences. 2014;56(1):7-12.
9. Eaton T, Young P, Fergusson W, Moodie L, Zeng I, O’Kane F, Good N, Rhodes L, Poole P, Kolbe J. Does early pulmonary rehabilitation reduce acute health-care utilization in COPD patients admitted with an exacerbation? A randomized controlled study. Respirology (Carlton, Vic.). 2009;14(2):230-8.
10. Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, Harvey-Dunstan TC, Bankart MJ, Chaplin EJ, Vincent EE, Chimera R, Morgan MD, Singh SJ, Steiner MC. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.). 2014;349:g4315.
11. He M, Yu S, Wang L, Lv H, Qiu Z. Efficiency and safety of pulmonary rehabilitation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research. 2015;21:806-12.
12. Kirsten DK, Taube C, Lehnigk B, Jörres RA, Magnussen H. Exercise training improves recovery in patients with COPD after an acute exacerbation. Respiratory medicine. 1998;92(10):1191-8.
13. Ko F, Cheung NK, Rainer TH, Lum C, Wong I, Hui D. Comprehensive care programme for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Thorax. 2016;27(2).
14. Ko FW, Dai DL, Ngai J, Tung A, Ng S, Lai K, Fong R, Lau H, Tam W, Hui DS. Effect of early pulmonary rehabilitation on health care utilization and health status in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD. Respirology (Carlton, Vic.). 2011;16(4):617-24.
15. Liao LY, Chen KM, Chung WS, Chien JY. Efficacy of a respiratory rehabilitation exercise training package in hospitalized elderly patients with acute exacerbation of COPD: a randomized control trial. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2015;10:1703-9.
16. Man WD, Polkey MI, Donaldson N, Gray BJ, Moxham J. Community pulmonary rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. BMJ (Clinical research ed.). 2004;329(7476):1209.
17. Murphy, Niamh, Bell, Christopher, Costello, Richard W.. Extending a home from hospital care programme for COPD exacerbations to include pulmonary rehabilitation. Respiratory Medicine. 2005;99(10):1297-1302.
18. Nava S. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1998;79(7):849-54.
19. Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, Ward K, Creasey J, Steier JS, Yung B, Man WD, Hart N, Polkey MI, Moxham J. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax. 2010;65(5):423-8.
20. Tang CY, Blackstock FC, Clarence M, Taylor NF. Early rehabilitation exercise program for inpatients during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention. 2012;32(3):163-9.
21. Torres-Sánchez I, Valenza MC, Sáez-Roca G, Cabrera-Martos I, López-Torres I, Rodríguez-Torres J. Results of a Multimodal Program During Hospitalization in Obese COPD Exacerbated Patients. COPD. 2016;13(1):19-25.
22. Torres‐Sánchez I, Valenza MC, Valenza‐Demet G, Cabrera‐Martos I, Flores‐Barba MJ, Ruíz‐Sáez A. Quality of life in hospitalized patients for exacerbation of COPD included in a physical therapy program. Chest. 2014;:372A.
23. Troosters, T, Gosselink, R, De Paepe, K, Decramer, M. Pulmonary rehabilitation improves survival in COPD patients with a recent severe acute exacerbation. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(8):A16
24. Troosters T, Probst VS, Crul T, Pitta F, Gayan-Ramirez G, Decramer M, Gosselink R. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine. 2010;181(10):1072-7.
25. Torres-Sánchez I, Valenza MC, Cabrera-Martos I, López-Torres I, Benítez-Feliponi Á, Conde-Valero A. Effects of an Exercise Intervention in Frail Older Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Hospitalized due to an Exacerbation: A Randomized Controlled Trial. COPD. 2017 Feb;14(1):37-42.
26. Welling JB, Hartman JE, Ten Hacken NH, Klooster K, Slebos DJ. The minimal important difference for the St George’s Respiratory Questionnaire in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1598-604.
27. Bohannon RW, Crouch R. Minimal clinically important difference for change in 6-minute walk test distance of adults with pathology: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2017 Apr;23(2):377-381.
28. Jaeschke R, Singer J, Guyatt G. Measurement of health status: ascertaining the minimal clinically important difference. Controlled Clinical Trials. 1989;10:407–415.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar rehabilitación pulmonar » en comparación a «no realizar rehabilitación pulmonar» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

REALIZAR REHABILITACIÓN PULMONAR EN EPOC EXACERBADO.
Población: Personas con EPOC exacerbado.
Intervención: Realizar rehabilitación pulmonar.
Comparación: No realizar.

Desenlaces**	Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces**		SIN rehabilitación pulmonar	CON rehabilitación pulmonar	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,78 (0,39 a 1,56) — 670 personas/ 6 ensayos [5, 10, 13, 14, 16, 23]	158 por 1000	123 por 1000	Diferencia: 35 menos (96 menos a 88 más)	^1,2,3 Muy baja	Rehabilitación pulmonar podría disminuir la mortalidad en personas con EPOC exacerbado. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Necesidad de hospitalización	RR 0,67 (0,45 a 0,99) — 810 personas/ 8 ensayos [5, 9, 10, 13, 14, 16, 17, 19]	531 por 1000	356 por 1000	Diferencia: 175 menos (5 a 292 menos)	^1,2,3 Muy baja	Rehabilitación pulmonar podría disminuir la necesidad de hospitalización en personas con EPOC exacerbado. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Duración de hospitalización	El desenlace no fue medido o reportado.				—	—
Calidad de vida***	— 846 personas/ 8 ensayos [6, 8, 10, 13, 14, 16, 17, 19]	65 puntos	57,2 puntos	DM: 7,8 menos (3,47 a 12,12 menos)	^1,3 Baja	Rehabilitación pulmonar podría mejorar la calidad de vida en personas con EPOC exacerbado, pero la certeza de la evidencia es baja.
Exacerbaciones	El desenlace exacerbaciones no fue medido o reportado.				—	—
Capacidad funcional para el ejercicio****	— 819 personas/ 13 ensayos [5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23, 24]	300 metros	362,4 metros	DM: 62,38 más (38,45 a 86,31 más)	^1,2 Baja	Rehabilitación pulmonar podría aumentar la capacidad funcional para el ejercicio en personas con EPOC exacerbado.pero la certeza de la evidencia es baja.
Disnea*****	— 259 personas/ 5 ensayos [5, 7, 9, 16, 19]	3,5 puntos	4,5 puntos	DM: 0,97 más (0,35 a 1,58 más)	^1,2 Baja	Rehabilitación pulmonar podría disminuir la disnea en EPOC exacerbado, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos	Cuatro ensayos (259 personas) reportaron que no hubo efectos adversos [5, 9, 11, 16] y un ensayo (32 personas) [20] reportó un efecto adverso serio con descompensación sintomática que duró una hora.				¹ Moderada	Rehabilitación pulmonar probablemente tiene pocos efectos adversos.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN rehabilitación pulmonar están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON rehabilitación pulmonar (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**El seguimiento varió principalmente entre 3 a 12 meses.
***Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 4 puntos según un estudio [26].
****Capacidad funcional de realizar ejercicios con test de marcha en 6 minutos. A mayor cantidad de metros caminados, mayor funcionalidad. Si bien no se encontró la diferencia clínicamente relevante en esta patología, se identificó evidencia en otra población (adultos con diversas patologías) reportando que un cambio relevante sería de 15 a 30 metros [27].
*****Disnea fue medida con el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ o chronic respiratory questionnaire). Está compuesto de 20 preguntas, evaluadas con una escala de Likert de 0-7 en cada pregunta. A mayor puntaje, menor disnea. La diferencia mínima clínicamente relevante sería de 0,5 puntos según un artículo [28].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos presenta diversas limitaciones metodológicas tanto en la generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, ciego a pacientes, tratantes y evaluadores de desenlaces, pérdidas importantes y sospecha de reporte selectivo.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que existe heterogeneidad entre los estudios.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Moore E, Palmer T, Newson DR, Majeed PA, Jennifer K Quint D, Michael A Soljak D. Pulmonary rehabilitation as a mechanism to reduce hospitalizations for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Chest. 2016;150(4):837-859.
2. Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality — a systematic review. Respiratory research. 2005;6(no pagination):54.
3. Puhan, Milo A, Gimeno‐Santos, Elena, Cates, Christopher J, Troosters, Thierry. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;12(12):CD005305.
4. Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, Lavesen M, Mogensen L, Tobberup R, Farver-Vestergaard I, Callesen HE, Tendal B, Lange P, Iepsen UW. Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC pulmonary medicine. 2018;18(1):154.
5. Behnke M, Taube C, Kirsten D, Lehnigk B, Jörres RA, Magnussen H. Home-based exercise is capable of preserving hospital-based improvements in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory medicine. 2000;94(12):1184-91.
6. Borges RC, Carvalho CR. Impact of resistance training in chronic obstructive pulmonary disease patients during periods of acute exacerbation. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2014;95(9):1638-45.
7. Carr SJ, Hill K, Brooks D, Goldstein RS. Pulmonary rehabilitation after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in patients who previously completed a pulmonary rehabilitation program. Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention. 2009;29(5):318-24.
8. Deepak TH, Mohapatra PR, Janmeja AK, Sood P, Gupta M. Outcome of pulmonary rehabilitation in patients after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. The Indian journal of chest diseases & allied sciences. 2014;56(1):7-12.
9. Eaton T, Young P, Fergusson W, Moodie L, Zeng I, O’Kane F, Good N, Rhodes L, Poole P, Kolbe J. Does early pulmonary rehabilitation reduce acute health-care utilization in COPD patients admitted with an exacerbation? A randomized controlled study. Respirology (Carlton, Vic.). 2009;14(2):230-8.
10. Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, Harvey-Dunstan TC, Bankart MJ, Chaplin EJ, Vincent EE, Chimera R, Morgan MD, Singh SJ, Steiner MC. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.). 2014;349:g4315.
11. He M, Yu S, Wang L, Lv H, Qiu Z. Efficiency and safety of pulmonary rehabilitation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research. 2015;21:806-12.
12. Kirsten DK, Taube C, Lehnigk B, Jörres RA, Magnussen H. Exercise training improves recovery in patients with COPD after an acute exacerbation. Respiratory medicine. 1998;92(10):1191-8.
13. Ko F, Cheung NK, Rainer TH, Lum C, Wong I, Hui D. Comprehensive care programme for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Thorax. 2016;27(2).
14. Ko FW, Dai DL, Ngai J, Tung A, Ng S, Lai K, Fong R, Lau H, Tam W, Hui DS. Effect of early pulmonary rehabilitation on health care utilization and health status in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD. Respirology (Carlton, Vic.). 2011;16(4):617-24.
15. Liao LY, Chen KM, Chung WS, Chien JY. Efficacy of a respiratory rehabilitation exercise training package in hospitalized elderly patients with acute exacerbation of COPD: a randomized control trial. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2015;10:1703-9.
16. Man WD, Polkey MI, Donaldson N, Gray BJ, Moxham J. Community pulmonary rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. BMJ (Clinical research ed.). 2004;329(7476):1209.
17. Murphy, Niamh, Bell, Christopher, Costello, Richard W.. Extending a home from hospital care programme for COPD exacerbations to include pulmonary rehabilitation. Respiratory Medicine. 2005;99(10):1297-1302.
18. Nava S. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1998;79(7):849-54.
19. Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, Ward K, Creasey J, Steier JS, Yung B, Man WD, Hart N, Polkey MI, Moxham J. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax. 2010;65(5):423-8.
20. Tang CY, Blackstock FC, Clarence M, Taylor NF. Early rehabilitation exercise program for inpatients during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention. 2012;32(3):163-9.
21. Torres-Sánchez I, Valenza MC, Sáez-Roca G, Cabrera-Martos I, López-Torres I, Rodríguez-Torres J. Results of a Multimodal Program During Hospitalization in Obese COPD Exacerbated Patients. COPD. 2016;13(1):19-25.
22. Torres‐Sánchez I, Valenza MC, Valenza‐Demet G, Cabrera‐Martos I, Flores‐Barba MJ, Ruíz‐Sáez A. Quality of life in hospitalized patients for exacerbation of COPD included in a physical therapy program. Chest. 2014;:372A.
23. Troosters, T, Gosselink, R, De Paepe, K, Decramer, M. Pulmonary rehabilitation improves survival in COPD patients with a recent severe acute exacerbation. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(8):A16
24. Troosters T, Probst VS, Crul T, Pitta F, Gayan-Ramirez G, Decramer M, Gosselink R. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine. 2010;181(10):1072-7.
25. Torres-Sánchez I, Valenza MC, Cabrera-Martos I, López-Torres I, Benítez-Feliponi Á, Conde-Valero A. Effects of an Exercise Intervention in Frail Older Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Hospitalized due to an Exacerbation: A Randomized Controlled Trial. COPD. 2017 Feb;14(1):37-42.
26. Welling JB, Hartman JE, Ten Hacken NH, Klooster K, Slebos DJ. The minimal important difference for the St George’s Respiratory Questionnaire in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1598-604.
27. Bohannon RW, Crouch R. Minimal clinically important difference for change in 6-minute walk test distance of adults with pathology: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2017 Apr;23(2):377-381.
28. Jaeschke R, Singer J, Guyatt G. Measurement of health status: ascertaining the minimal clinically important difference. Controlled Clinical Trials. 1989;10:407–415.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certeza de la Evidencia (GRADE)
Mortalidad	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^1,2,3
Necesidad de hospitalización	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^1,2,3
Duración de hospitalización – no reportado	CRÍTICO	–
Calidad de vida evaluado con: escala SGRQ (St George's Respiratory Questionnaire) Escala de: 0 a 100	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^1,3
Exacerbaciones – no reportado	CRÍTICO	–
Capacidad funcional para el ejercicio evaluado con: test de marcha en 6 minutos	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^1,2
Disnea evaluado con: cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ o chronic respiratory questionnaire)	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA ^1,2,3
Efectos adversos	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO ¹

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos presenta diversas limitaciones metodológicas tanto en la generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, ciego a pacientes, tratantes y evaluadores de desenlaces, pérdidas importantes y sospecha de reporte selectivo
2. Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que existe heterogeneidad entre los estudios.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » realizar rehabilitación pulmonar «.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que algunas personas con EPOC podrían tener aprensión en la realización de ejercicios dentro de un programa rehabilitación pulmonar ya que podría empeorar su condición.

Evidencia de investigación

Se identificó un estudio cualitativo (1) que examinó las experiencias de los pacientes y las perspectivas de los profesionales de la salud con respecto a la repetición de rehabilitación pulmonar. Los participantes fueron 14 pacientes con EPOC y 15 profesionales de la salud. Los pacientes habían tenido rehabilitación pulmonar en un hospital terciario; Los profesionales de la salud fueron médicos, fisioterapeutas y enfermeras. Se realizaron entrevistas semiestructuradas y los datos se analizaron mediante análisis temático.
Los pacientes describieron una mejor condición física y una mejor respiración después de repetir la rehabilitación pulmonar. La mejora de la confianza y la motivación fueron un resultado importante de la repetición. Aunque la mayoría de los participantes habían asistido a clases de ejercicio basadas en la comunidad, valoraron la mayor intensidad del ejercicio y una supervisión más estrecha que se produjo al repetir la rehabilitación pulmonar. Los profesionales de la salud informaron que remiten a los pacientes a repetir la rehabilitación pulmonar si empeoran la capacidad funcional, una exacerbación u hospitalización. No hubo acuerdo sobre el momento óptimo para repetir y muchos solo volverían a referirse si el paciente demostrará motivación para asistir. En conclusión, los pacientes con EPOC informaron muchos beneficios sintomáticos al repetir rehabilitación pulmonar y ganaron confianza de un programa supervisado.
No hubo acuerdo entre los profesionales de la salud con respecto al momento óptimo para repetir la rehabilitación pulmonar.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar rehabilitación pulmonar «probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizarlas».

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros pequeños	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar rehabilitación pulmonar » y » no realizar rehabilitación pulmonar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar rehabilitación pulmonar » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem	Precio diario intervención	Precio intervención x 24 sesiones
Rehabilitación pulmonar (considera consulta médica, nutricionista, enfermera diaria y atenciones kinesiología 2 diarias, consulta psicólogo)¹	$12.110	$249.150
TOTAL	$12.110	$249.150

Referencia
1. Precio obtenido de Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 42 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »realizar rehabilitación pulmonar » dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que existe barrera de acceso financiero debido a que la intervención no esta garantizado por GES para personas con EPOC exacerbado. Por lo tanto las personas deberian incurrir en gasto de bolsillo. Además, existe una barrera de oferta de la intervención, ya que existe un número reducido de establecimientos del nivel secundario en la red asistencial que dispongan de esta intervención.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar rehabilitación pulmonar » sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente no: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente NO es factible implementar »realizar rehabilitación pulmonar » .

Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio