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Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con exacerbaciones frecuentes, el Ministerio de Salud sugiere la terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios por sobre la terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA).

Comentarios del panel:
►La terapia triple podría disminuir el riesgo de exacerbaciones, pero podría aumentar el riesgo de neumonía y efectos adversos leves como la candidiasis oral o boca seca. La decisión de agregar corticoides inhalatorios debiera balancear estos efectos. En personas con un alto riesgo de neumonía (por ejemplo, con antecedentes de neumonías o VEF1 bajo), podría ser preferible utilizar terapia dual.
►En la actualidad, ninguna de las opciones en esta recomendación está cubiertas en la canasta GES ni están habitualmente disponibles en el arsenal terapéutico de los centros de salud. Por lo que los establecimientos de salud deberían realizar gestiones para aumentar las alternativas disponibles para personas con EPOC.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con EPOC con exacerbaciones recurrentes ¿se debe usar triple terapia (LABA + LAMA + corticoides) en comparación a terapia dual (LABA + LAMA)?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» en comparación a «usar terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA) » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

USAR TRIPLE TERAPIA (LABA+LAMA+CORTICOIDES) COMPARADO CON TERAPIA DUAL EN EPOC CON EXACERBACIONES RECURRENTES.
Población: Personas con EPOC con exacerbaciones recurrentes.
Intervención: Usar triple terapia (LABA+LAMA+corticoides).
Comparación: Usar terapia dual (LABA+LAMA).

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

terapia dual

terapia triple

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,74

(0,55 a 0,99)

11584 personas/ 5 ensayos [7-11]

17

por 1000

12

por 1000

Diferencia: 5 menos

(0 a 7 menos)

image1

Moderada

Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene poco impacto en mortalidad en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Exacerbaciones

RR 0,86

(0,75 a 0,99)

11740 personas/ 5 ensayos [7-11]

470

por 1000

404

por 1000

Diferencia: 66 menos

(5 a 118 menos)

image1,2

Baja

Terapia triple comparado con terapia dual probablemente disminuye las exacerbaciones en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Calidad de vida**

10 687 personas/ 4 ensayos [7, 8, 10, 11]

47

puntos

45,4

puntos

DM: 1,63 puntos menos

(1,04 a 2,23 menos)

image

Alta

Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en calidad de vida en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Hospitalizaciones

89 personas/ 1 ensayo [7]

0,8

hospitalizaciones por paciente al año

0,6

hospitalizaciones por paciente al año

DM: 0,16 menos

(0,49 menos a 0,17 más)

image1

Moderada

Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene poco impacto en hospitalizaciones en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Capacidad funcional

El desenlace capacidad funcional de realizar ejercicios no fue medido o reportado.

Disnea***

3987 personas/3 ensayos [7, 9, 11]

DME***: 0,05 menos

(0,27 menos a 0,17 más)

image

Alta

Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en disnea personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Neumonía

RR 1,31

(0,97 a 1,76)

11740 personas/ 5 ensayos [7-11]

4

por 1000

5

por 1000

Diferencia: 1 más

(0 a 3 más)

image

Alta

Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en neumonia  en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Efectos adversos****

RR 1,0

(0,95 a 1,04)

5363 personas/ 4 ensayos [7, 9, 10, 11]

694

por 1000

694

por 1000

Diferencia: 0

(35 menos a 28 más)

image1

Moderada

Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene pocos efectos adversos en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes, tales como candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.// DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON terapia dual está basado en el riesgo/promedio del grupo control de los ensayos en los desenlaces mortalidad, hospitalizaciones y efectos adversos. A su vez, para el resto de los desenlaces se basa en el ensayo de mayor peso (un ensayo [11] para el desenlace exacerbaciones y otro ensayo [9] para calidad de vida y neumonía. El riesgo/promedio CON terapia triple (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [12].
***Disnea medido en diversas escalas (principalmente TDI o Transition Dyspnea Indexes y MMRC o Modified Medical Research Council). A menores valores, menor disnea.
****La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
*****Efectos adversos totales tales como candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%)
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, Matera MG. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. The European respiratory journal. 2018;52(6).
2. Karner C, Cates CJ. The effect of adding inhaled corticosteroids to tiotropium and long‐acting beta2‐agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;9(9):CD009039.
3. Kwak MS, Kim E, Jang EJ, Kim HJ, Lee CH. The efficacy and safety of triple inhaled treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis using Bayesian methods. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2015;10(1):2365-76.
4. Mills EJ, Druyts E, Ghement I, Puhan MA. Pharmacotherapies for chronic obstructive pulmonary disease: a multiple treatment comparison meta-analysis. Clinical epidemiology. 2011;3(1):107-29.
5. Zheng Y, Zhu J, Liu Y, Lai W, Lin C, Qiu K, Wu J, Yao W. Triple therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2018;363:k4388.
6. Zhu Y., Zhang T., Li H., Yang Y., Chen Q., Kong L., Tai B.. Discovering the relative efficacy of inhaled medications for chronic obstructive pulmonary disease: Multiple treatment comparisons. Cellular Physiology and Biochemistry. 2017;41(4):1532-1546.
7. Canadian Optimal Therapy of COPD Trial. Aaron SD, Vandemheen K, Fergusson D, Fitzgerald M, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, McIvor A, Balter M, O’donnell D. The Canadian Optimal Therapy of COPD Trial: design, organization and patient recruitment. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society. 2004;11(8):581-5.
8. IMPACT. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, Dransfield MT, Halpin DMG, Han MK, Jones CE, Kilbride S, Lange P, Lomas DA, Martinez FJ, Singh D, Tabberer M, Wise RA, Pascoe SJ, IMPACT Investigators. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. The New England journal of medicine. 2018;378(18):1671-1680.
9. SUNSET. Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, Larbig M, Fogel R, Guerin T, Banerji D, Patalano F, Goyal P, Pfister P, Kostikas K, Wedzicha JA. Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. American journal of respiratory and critical care medicine. 2018;198(3):329-339.
10. TRIBUTE. Papi A, Vestbo J, Fabbri L, Corradi M, Prunier H, Cohuet G, Guasconi A, Montagna I, Vezzoli S, Petruzzelli S, Scuri M, Roche N, Singh D. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2018;391(10125):1076-1084.
11. WISDOM. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, Towse L, Finnigan H, Dahl R, Decramer M, Chanez P, Wouters EF, Calverley PM, WISDOM Investigators. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. The New England journal of medicine. 2014;371(14):1285-94.
12. Welling JB, Hartman JE, Ten Hacken NH, Klooster K, Slebos DJ. The minimal important difference for the St George’s Respiratory Questionnaire in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1598-604

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» en comparación a «usar terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA)» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

USAR TRIPLE TERAPIA (LABA+LAMA+CORTICOIDES) COMPARADO CON TERAPIA DUAL EN EPOC CON EXACERBACIONES RECURRENTES.
Población: Personas con EPOC con exacerbaciones recurrentes.
Intervención: Usar triple terapia (LABA+LAMA+corticoides).
Comparación: Usar terapia dual (LABA+LAMA).

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

terapia dual

terapia triple

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,74

(0,55 a 0,99)

11584 personas/ 5 ensayos [7-11]

17

por 1000

12

por 1000

Diferencia: 5 menos

(0 a 7 menos)

image1

Moderada

Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene poco impacto en mortalidad en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Exacerbaciones

RR 0,86

(0,75 a 0,99)

11740 personas/ 5 ensayos [7-11]

470

por 1000

404

por 1000

Diferencia: 66 menos

(5 a 118 menos)

image1,2

Baja

Terapia triple comparado con terapia dual probablemente disminuye las exacerbaciones en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Calidad de vida**

10 687 personas/ 4 ensayos [7, 8, 10, 11]

47

puntos

45,4

puntos

DM: 1,63 puntos menos

(1,04 a 2,23 menos)

image

Alta

Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en calidad de vida en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Hospitalizaciones

89 personas/ 1 ensayo [7]

0,8

hospitalizaciones por paciente al año

0,6

hospitalizaciones por paciente al año

DM: 0,16 menos

(0,49 menos a 0,17 más)

image1

Moderada

Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene poco impacto en hospitalizaciones en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Capacidad funcional

El desenlace capacidad funcional de realizar ejercicios no fue medido o reportado.

Disnea***

3987 personas/3 ensayos [7, 9, 11]

DME***: 0,05 menos

(0,27 menos a 0,17 más)

image

Alta

Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en disnea personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Neumonía

RR 1,31

(0,97 a 1,76)

11740 personas/ 5 ensayos [7-11]

4

por 1000

5

por 1000

Diferencia: 1 más

(0 a 3 más)

image

Alta

Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en neumonia  en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.

Efectos adversos****

RR 1,0

(0,95 a 1,04)

5363 personas/ 4 ensayos [7, 9, 10, 11]

694

por 1000

694

por 1000

Diferencia: 0

(35 menos a 28 más)

image1

Moderada

Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene pocos efectos adversos en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes, tales como candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.// DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON terapia dual está basado en el riesgo/promedio del grupo control de los ensayos en los desenlaces mortalidad, hospitalizaciones y efectos adversos. A su vez, para el resto de los desenlaces se basa en el ensayo de mayor peso (un ensayo [11] para el desenlace exacerbaciones y otro ensayo [9] para calidad de vida y neumonía. El riesgo/promedio CON terapia triple (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [12].
***Disnea medido en diversas escalas (principalmente TDI o Transition Dyspnea Indexes y MMRC o Modified Medical Research Council). A menores valores, menor disnea.
****La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
*****Efectos adversos totales tales como candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%)
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, Matera MG. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. The European respiratory journal. 2018;52(6).
2. Karner C, Cates CJ. The effect of adding inhaled corticosteroids to tiotropium and long‐acting beta2‐agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;9(9):CD009039.
3. Kwak MS, Kim E, Jang EJ, Kim HJ, Lee CH. The efficacy and safety of triple inhaled treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis using Bayesian methods. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2015;10(1):2365-76.
4. Mills EJ, Druyts E, Ghement I, Puhan MA. Pharmacotherapies for chronic obstructive pulmonary disease: a multiple treatment comparison meta-analysis. Clinical epidemiology. 2011;3(1):107-29.
5. Zheng Y, Zhu J, Liu Y, Lai W, Lin C, Qiu K, Wu J, Yao W. Triple therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2018;363:k4388.
6. Zhu Y., Zhang T., Li H., Yang Y., Chen Q., Kong L., Tai B.. Discovering the relative efficacy of inhaled medications for chronic obstructive pulmonary disease: Multiple treatment comparisons. Cellular Physiology and Biochemistry. 2017;41(4):1532-1546.
7. Canadian Optimal Therapy of COPD Trial. Aaron SD, Vandemheen K, Fergusson D, Fitzgerald M, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, McIvor A, Balter M, O’donnell D. The Canadian Optimal Therapy of COPD Trial: design, organization and patient recruitment. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society. 2004;11(8):581-5.
8. IMPACT. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, Dransfield MT, Halpin DMG, Han MK, Jones CE, Kilbride S, Lange P, Lomas DA, Martinez FJ, Singh D, Tabberer M, Wise RA, Pascoe SJ, IMPACT Investigators. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. The New England journal of medicine. 2018;378(18):1671-1680.
9. SUNSET. Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, Larbig M, Fogel R, Guerin T, Banerji D, Patalano F, Goyal P, Pfister P, Kostikas K, Wedzicha JA. Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. American journal of respiratory and critical care medicine. 2018;198(3):329-339.
10. TRIBUTE. Papi A, Vestbo J, Fabbri L, Corradi M, Prunier H, Cohuet G, Guasconi A, Montagna I, Vezzoli S, Petruzzelli S, Scuri M, Roche N, Singh D. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2018;391(10125):1076-1084.
11. WISDOM. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, Towse L, Finnigan H, Dahl R, Decramer M, Chanez P, Wouters EF, Calverley PM, WISDOM Investigators. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. The New England journal of medicine. 2014;371(14):1285-94.
12. Welling JB, Hartman JE, Ten Hacken NH, Klooster K, Slebos DJ. The minimal important difference for the St George’s Respiratory Questionnaire in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1598-604

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

Exacerbaciones

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Calidad de vida
evaluado con: escala SGRQ (St George's Respiratory Questionnaire)
 Escala de: 0 a 100

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

Hospitalizaciones

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

Capacidad funcional -no reportado

IMPORTANTE

Disnea
 evaluado con: diversas escalas (principalmente TDI o Transition Dyspnea Indexes y MMRC o Modified Medical Research Council)

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

Neumonia

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

efectos adversos (candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros)

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%).

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en cómo las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios».

Evidencia de investigación

El panel destaca que las personas podrían presentar preocupación y aprensiones por el uso de corticoides en el tratamiento.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA)».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» y » usar terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA)» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Principio activo

Precio mensual de usar triple terapia

Precio mensual de usar LABA+LAMA

Triple terapia (LABA + LAMA + corticoides)1

 

Vilanterol+Umeclidinio + fluticasona furoato

$53.531*

LABA+LAMA1

Umeclidinium Bromuro + Vilanterol o 

Hidroxido De Glicopirronio + Indacaterol

$27.614**

TOTAL Mensual

$53.531

$27.614

TOTAL ANUAL

$642.372

$331.368

*Valor de triple terapia en un inhalador (Vilanterol/umeclidinio/fluticasona furoato) 30 dosis.
**Valor promedio mensual entre Umeclidinium Bromuro + Vilanterol 55 /22 frasco 30 dosis y Hidroxido De Glicopirronio + Indacaterol 110/50 mcg CP.
Nota: La consideración de tratamiento diario y permanente, para esta población, fue establecida por el panel de expertos elaborador de esta Guía de Práctica Clínica.
Referencia
1.Precio obtenido de Mercado Público 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 93 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que al no estar incluido en la canasta GES el tratamiento con LAMA ni tampoco disponible en el arsenal farmacológico de la mayoría de los establecimientos de salud, el acceso no es equitativo para toda la población.
Por otra parte, se debe considerar que la población afectada y que requiere este tratamiento son preferentemente personas mayores.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible

Consideraciones Adicionales

El panel señala que al no estar incluida la terapia triple ni la terapia dual en la canasta GES y en el arsenal farmacológico de la mayoría de los establecimientos de salud del país, en la actualidad el acceso a estos tratamientos es limitado.