Problema de Salud N°38
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con síntomas persistentes, el Ministerio de Salud sugiere la monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) por sobre la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA).
Comentarios del panel:
►En la mayoría de los pacientes, la diferencia entre la monoterapia (LAMA) y la terapia asociada (LABA + LAMA) es pequeña. Sin embargo, pacientes con un mayor deterioro de la función pulmonar (VEF1 más bajo) o con exacerbaciones frecuentes podrían obtener un mayor beneficio de la combinación.
►Adicionalmente, cuando un paciente no logra un control sintomático adecuado, o persiste con exacerbaciones frecuentes, la terapia combinada es una alternativa razonable de manejo.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con síntomas persistentes ¿se debe usar beta agonistas de acción larga (LABA) junto con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) en comparación a usar antimuscarínicos de acción larga (LAMA)? » fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
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Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» en comparación a «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Consideraciones Adicionales
El panel considera que en un subgrupo de personas con antecedentes de exacerbaciones y de hospitalizaciones previas por este motivo, podrían tener mayores beneficios con la intervención LABA con LAMA.
Evidencia de investigación
BETA AGONISTAS DE ACCIÓN LARGA (LABA) JUNTO CON ANTIMUSCARÍNICOS DE ACCIÓN LARGA (LAMA) EN PERSONAS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) CON SÍNTOMAS PERSISTENTES.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con síntomas persistentes.
Intervención: Beta agonistas de acción larga (LABA) junto con antimuscarínicos de acción larga (LAMA).
Comparación: Antimuscarínicos de acción larga (LAMA).
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Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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LAMA |
LABA + LAMA |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 1,01 (0,75 a 1,35) — 21000 personas / 25 ensayos [15, 16, 17, 18, 19, 20, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 34, 35, 38, 39, 42, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 53] |
10 por 1000 |
10 por 1000 |
Diferencia: 0 (2 menos a 3 más) |
Alta |
Agregar LABA a LAMA no tiene impacto en mortalidad. |
|
Exacerbación |
RR 0,97 (0,79 a 1,19) — 7398 personas/ 9 ensayos [25, 29, 30, 31, 34, 35, 44, 50, 52] |
262 por 1000 |
255 por 1000 |
Diferencia: 7 menos (55 menos a 50 más) |
Moderada |
Agregar LABA a LAMA probablemente disminuye las exacerbaciones. En personas con un riesgo bajo de exacerbaciones, este efecto es de pequeña magnitud. |
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Hospitalización *** |
RR 0,91 (0,64 a 1,30) — 5241 personas/ 8 ensayos [24, 25, 29, 30, 31, 34, 35, 50] |
38 por 1000 |
34 por 1000 |
Diferencia: 4 menos (14 menos a 11 más) |
Moderada |
Agregar LABA a LAMA probablemente disminuye las hospitalizaciones. En personas con un riesgo bajo de hospitalizarse, este efecto es de pequeña magnitud |
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Calidad de vida **** |
— 16119 personas/ 18 ensayos [15, 16, 17, 18, 20, 20, 27, 29, 30, 31, 34, 35, 39, 40, 46, 47, 48, 49, 50] |
48 puntos |
46,8 puntos |
Diferencia: 1,23 puntos menos (0,79 a 1,67 menos) |
Alta |
Agregar LABA a LAMA tiene poco impacto en calidad de vida. |
|
Disnea***** |
— 11066 personas/ 14 ensayos [15, 20, 24, 29, 30, 31, 34, 38, 39, 42, 43, 48, 50, 53] |
6 puntos |
5,7 puntos |
Diferencia: 0,28 puntos más (0,18 a 0,37 más) |
Alta |
Agregar LABA a LAMA tiene poco impacto en disnea. |
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Neumonía |
RR 1,13 (0,83 a 1,52) — 21048 personas/ 24 ensayos [15, 16, 17, 18, 19, 20, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 34, 35, 38, 39, 42, 44, 45, 48, 49, 50, 52, 53] |
9 por 1000 |
10 por 1000 |
Diferencia: 1 más (2 menos a 5 más) |
Alta |
Agregar LABA a LAMA tiene poco impacto en el riesgo de neumonía. |
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Efectos adversos serios****** |
RR 1,01 (0,93 a 1,10) — 21895 personas/ 26 ensayos [15, 16, 17, 18, 19, 20, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 34, 35, 38, 39, 42, 43, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 53] |
90 por 1000 |
91 por 1000 |
Diferencia: 1 más (6 menos a 9 más) |
Moderada |
Agregar LABA a LAMA probablemente tiene poca diferencia en efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON LAMA está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON LABA + LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En el caso de los desenlaces continuos, el promedio CON LAMA está basado en el promedio basal del ensayo con mayor peso [48]. El promedio CON LABA + LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento varió entre 3 a 12 meses.
***Hospitalizaciones medido como exacerbaciones que requieren hospitalizaciones.
****Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [54].
*****Disnea medido en escala TDI (Transition Dyspnea Index). Su puntaje varía de -9 a +9 puntos, donde mayor puntaje, menor disnea. La diferencia clínicamente relevante sería 1 punto según una revisión sistemática [10].
******Efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros. Alrededor del 80% corresponden a eventos cardiovasculares.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
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Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» en comparación a «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
BETA AGONISTAS DE ACCIÓN LARGA (LABA) JUNTO CON ANTIMUSCARÍNICOS DE ACCIÓN LARGA (LAMA) EN PERSONAS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) CON SÍNTOMAS PERSISTENTES.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con síntomas persistentes.
Intervención: Beta agonistas de acción larga (LABA) junto con antimuscarínicos de acción larga (LAMA).
Comparación: Antimuscarínicos de acción larga (LAMA).
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Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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LAMA |
LABA + LAMA |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 1,01 (0,75 a 1,35) — 21000 personas / 25 ensayos [15, 16, 17, 18, 19, 20, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 34, 35, 38, 39, 42, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 53] |
10 por 1000 |
10 por 1000 |
Diferencia: 0 (2 menos a 3 más) |
Alta |
Agregar LABA a LAMA no tiene impacto en mortalidad. |
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Exacerbación |
RR 0,97 (0,79 a 1,19) — 7398 personas/ 9 ensayos [25, 29, 30, 31, 34, 35, 44, 50, 52] |
262 por 1000 |
255 por 1000 |
Diferencia: 7 menos (55 menos a 50 más) |
Moderada |
Agregar LABA a LAMA probablemente disminuye las exacerbaciones. En personas con un riesgo bajo de exacerbaciones, este efecto es de pequeña magnitud. |
|
Hospitalización *** |
RR 0,91 (0,64 a 1,30) — 5241 personas/ 8 ensayos [24, 25, 29, 30, 31, 34, 35, 50] |
38 por 1000 |
34 por 1000 |
Diferencia: 4 menos (14 menos a 11 más) |
Moderada |
Agregar LABA a LAMA probablemente disminuye las hospitalizaciones. En personas con un riesgo bajo de hospitalizarse, este efecto es de pequeña magnitud |
|
Calidad de vida **** |
— 16119 personas/ 18 ensayos [15, 16, 17, 18, 20, 20, 27, 29, 30, 31, 34, 35, 39, 40, 46, 47, 48, 49, 50] |
48 puntos |
46,8 puntos |
Diferencia: 1,23 puntos menos (0,79 a 1,67 menos) |
Alta |
Agregar LABA a LAMA tiene poco impacto en calidad de vida. |
|
Disnea***** |
— 11066 personas/ 14 ensayos [15, 20, 24, 29, 30, 31, 34, 38, 39, 42, 43, 48, 50, 53] |
6 puntos |
5,7 puntos |
Diferencia: 0,28 puntos más (0,18 a 0,37 más) |
Alta |
Agregar LABA a LAMA tiene poco impacto en disnea. |
|
Neumonía |
RR 1,13 (0,83 a 1,52) — 21048 personas/ 24 ensayos [15, 16, 17, 18, 19, 20, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 34, 35, 38, 39, 42, 44, 45, 48, 49, 50, 52, 53] |
9 por 1000 |
10 por 1000 |
Diferencia: 1 más (2 menos a 5 más) |
Alta |
Agregar LABA a LAMA tiene poco impacto en el riesgo de neumonía. |
|
Efectos adversos serios****** |
RR 1,01 (0,93 a 1,10) — 21895 personas/ 26 ensayos [15, 16, 17, 18, 19, 20, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 34, 35, 38, 39, 42, 43, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 53] |
90 por 1000 |
91 por 1000 |
Diferencia: 1 más (6 menos a 9 más) |
Moderada |
Agregar LABA a LAMA probablemente tiene poca diferencia en efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON LAMA está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON LABA + LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En el caso de los desenlaces continuos, el promedio CON LAMA está basado en el promedio basal del ensayo con mayor peso [48]. El promedio CON LABA + LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento varió entre 3 a 12 meses.
***Hospitalizaciones medido como exacerbaciones que requieren hospitalizaciones.
****Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [54].
*****Disnea medido en escala TDI (Transition Dyspnea Index). Su puntaje varía de -9 a +9 puntos, donde mayor puntaje, menor disnea. La diferencia clínicamente relevante sería 1 punto según una revisión sistemática [10].
******Efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros. Alrededor del 80% corresponden a eventos cardiovasculares.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
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39. INTRUST 2. Mahler DA, D’Urzo A, Bateman ED, Ozkan SA, White T, Peckitt C, Lassen C, Kramer B, INTRUST-1 and INTRUST-2 study investigators. Concurrent use of indacaterol plus tiotropium in patients with COPD provides superior bronchodilation compared with tiotropium alone: a randomised, double-blind comparison. Thorax. 2012;67(9):781-8.
40. Molino A, Simioli F, Stanziola AA, Mormile M, Martino M, D’Amato M. Effects of combination therapy indacaterol/glycopyrronium versus tiotropium on moderate to severe COPD: evaluation of impulse oscillometry and exacerbation rate. Multidisciplinary respiratory medicine. 2017;12:25.
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42. OTEMTO 1. Singh D, Ferguson GT, Bolitschek J, Grönke L, Hallmann C, Bennett N, Abrahams R, Schmidt O, Bjermer L. Tiotropium + olodaterol shows clinically meaningful improvements in quality of life. Respiratory medicine. 2015;109(10):1312-9.
43. OTEMTO 2. Singh D, Ferguson GT, Bolitschek J, Grönke L, Hallmann C, Bennett N, Abrahams R, Schmidt O, Bjermer L. Tiotropium + olodaterol shows clinically meaningful improvements in quality of life. Respiratory medicine. 2015;109(10):1312-9.
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45. PHYSACTO. Troosters T, Bourbeau J, Maltais F, Leidy N, Erzen D, De Sousa D, Korducki L, Hamilton A. Enhancing exercise tolerance and physical activity in COPD with combined pharmacological and non-pharmacological interventions: PHYSACTO randomised, placebo-controlled study design. BMJ open. 2016;6(4):e010106.
46. PINNACLE 1. Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, Fabbri LM, Rennard S, Feldman GJ, Sethi S, Spangenthal S, Gottschlich GM, Rodriguez-Roisin R, Arora S, Siler TM, Siddiqui S, Darken P, Fischer T, Maes A, Golden M, Orevillo C, Reisner C. Efficacy and Safety of Glycopyrrolate/Formoterol Metered Dose Inhaler Formulated Using Co-Suspension Delivery Technology in Patients With COPD. Chest. 2017;151(2):340-357.
47. PINNACLE 2. Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, Fabbri LM, Rennard S, Feldman GJ, Sethi S, Spangenthal S, Gottschlich GM, Rodriguez-Roisin R, Arora S, Siler TM, Siddiqui S, Darken P, Fischer T, Maes A, Golden M, Orevillo C, Reisner C. Efficacy and Safety of Glycopyrrolate/Formoterol Metered Dose Inhaler Formulated Using Co-Suspension Delivery Technology in Patients With COPD. Chest. 2017;151(2):340-357.
48. PINNACLE 3. Hanania NA, Tashkin DP, Kerwin EM, Donohue JF, Denenberg M, O’Donnell DE, Quinn D, Siddiqui S, Orevillo C, Maes A, Reisner C. Long-term safety and efficacy of glycopyrrolate/formoterol metered dose inhaler using novel Co-Suspension™ Delivery Technology in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory medicine. 2017;126:105-115.
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50. SHINE. Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N, Green Y, Henley M, Banerji D. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. The European respiratory journal. 2013;42(6):1484-94.
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52. SPARK. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE, Sandström T, Taylor AF, D’Andrea P, Arrasate C, Chen H, Banerji D. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. The Lancet. Respiratory medicine. 2013;1(3):199-209.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Exacerbación |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Hospitalización |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Calidad de vida |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Disnea |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Neumonía |
IMPORTANTE |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Efectos adversos serios (infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros) |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en cómo las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre «la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» y «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Ítem |
Principio activo |
Precio mensual |
Precio promedio mensual |
Precio promedio anual |
|
Beta agonistas de acción larga (LABA)1 + antimuscarínicos de acción larga (LAMA)1 |
Umeclidinium Bromuro + Vilanterol 55 /22 frasco 30 dosis |
$21.420
|
$27.614 |
$331.368 |
|
Hidróxido De Glicopirronio + Indacaterol 110/50 mcg CP |
$33.808
|
|||
|
Antimuscarínicos de acción larga (LAMA)1 |
Bromuro glicopirronio 50 mcg CP |
$31.166 |
|
$345.660 |
|
Tiotropio Bromuro Monohidrato 2,5 mcg 30 |
$32.616 |
$28.805 |
||
|
Umeclidinium Bromuro 55 Y 30 |
$22.632 |
|
Nota: La consideración de tratamiento diario y permanente, para esta población, fue establecida por el panel de expertos elaborador de esta Guía de Práctica Clínica.
Referencia
1. Precio obtenido de Mercado Público 2019.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
La búsqueda entregó como resultado 55 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» .