Problema de Salud N°38
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con síntomas persistentes, el Ministerio de Salud sugiere la monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) por sobre la monoterapia con beta agonistas de acción larga (LABA).
Comentarios del panel:
►En comparación con LABA, los LAMA probablemente reducen el número de exacerbaciones, de hospitalizaciones, el riesgo de neumonía y, además, tienen menos efectos adversos. Por lo que el panel considera que son una mejor alternativa como primera opción de tratamiento. Sin embargo, en la actualidad los LAMA no son parte de la canasta GES ni están disponibles en el arsenal terapéutico de la mayoría de los centros de salud, lo cual dificulta su uso. Esta falta de disponibilidad de los LAMA en el sistema público de salud no permitió generar una recomendación fuerte en favor de LAMA según las reglas GRADE-Minsal. La fuerza de esta recomendación pudiera cambiar en el futuro en la medida que aumente el acceso de las personas con EPOC y síntomas persistentes a LAMA.
►Además, en la mayoría de los pacientes, la diferencia entre la monoterapia (LAMA) y la terapia dual (LABA + LAMA) en prevenir exacerbaciones y hospitalizaciones probablemente es pequeña, por lo que el panel optó por sugerir la monoterapia como una primera opción. Sin embargo, personas con un mayor deterioro de la función pulmonar (VEF1 más bajo) o con exacerbaciones frecuentes podrían obtener un mayor beneficio con la terapia dual.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con EPOC con síntomas persistentes ¿se debe “usar LAMA” en comparación a “usar LABA”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» en comparación a «usar monoterapia con beta agonistas de acción larga (LABA)» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Evidencia de investigación
Población: Personas con EPOC con síntomas persistentes
Intervención: Usar LAMA
Comparación: Usar LABA
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Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON |
CON |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 1,05 (0,79 a 1,40) — 22.233 pacientes/ 16 ensayos [27-28,30-31,33,34,38-43,47,49-51] |
12 por 1000 |
13 por 1000 |
Diferencia: 1 menos (3 menos a 5 más) |
Alta |
Usar LAMA comparado con usar LABA no tiene impacto en mortalidad |
|
Exacerbaciones*** |
RR 0,91 (0,87 a 0,95) — 15.831 pacientes/ 11 ensayos [27,28,30,31,34,37,41-43,50,51] |
301 por 1000 |
274 por 1000 |
Diferencia: 27 menos (39 a 15 menos) |
Alta |
Usar LAMA comparado con usar LABA disminuye las exacerbaciones. |
|
Hospitalizaciones**** |
RR 0,82 (0,66 a 1,02) — 12.317 pacientes/ 7 ensayos [27,28,30,31,41,50,51] |
116 por 1000 |
95 por 1000 |
Diferencia: 21 menos (39 menos a 2 más) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye las hospitalizaciones. |
|
Calidad de vida ***** |
— 3479 pacientes/ 4 ensayos [28,34,37,47] |
38,1 puntos |
37,68 puntos |
DM: 0,42 menos (0,81 menos a 1,66 más) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente no tiene impacto en calidad de vida. |
|
Disnea ****** |
— 5274 pacientes/ 6 ensayos [28,31,33,38,40,42] |
2,47 puntos |
2,34 puntos |
DM: 0,13 menos (0,26 menos a 0) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente no tiene impacto en disnea. |
|
Neumonía |
RR 0,74 (0,58 a 0,93) — 20.204 pacientes/ 14 ensayos [28,29,33,34,37,38,43,39-42,45,47,50] |
17 por 1000 |
12 por 1000 |
Diferencia: 4 menos (7 a 1 menos) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye el riesgo de neumonía. |
|
Eventos adversos serios******* |
RR 0,90 (0,84 a 0,97) — 22.836 pacientes/ 17 ensayos [27-31,33,34,36-43,47,50-51] |
118 por 1000 |
107 por 1000 |
Diferencia: 12 menos (19 a 4 menos) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye el riesgo de efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON LABA está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En el caso de los desenlaces continuos, el promedio CON LABA está basado en el promedio basal del ensayo con mayor peso [28]. El promedio CON LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento varió entre 3 a 24 meses.
***Exacerbaciones medido como número de pacientes con al menos una exacerbación.
****Hospitalizaciones medido como exacerbaciones que requieren hospitalizaciones.
*****Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [52].
******Disnea medido en escala TDI (Transition Dyspnea Index). Su puntaje varía de -9 a +9 puntos, donde mayor puntaje, menor disnea. La diferencia clínicamente relevante sería 1 punto según una revisión sistemática [15].
*******Efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%)
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019
Referencias
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48. van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Smeets JJ, Verhaert J, Disse B, Mueller A, Cornelissen PJ. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2005;26(2):214-22.
49. VGHIRB 95-06-01. Perng DW, Tao CW, Su KC, Tsai CC, Liu LY, Lee YC. Anti-inflammatory effects of salmeterol/fluticasone, tiotropium/fluticasone or tiotropium in COPD. The European respiratory journal. 2009;33(4):778-84.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» en comparación a «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
Población: Personas con EPOC con síntomas persistentes
Intervención: Usar LAMA
Comparación: Usar LABA
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Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON |
CON |
Diferencia (IC 95%) |
||||
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Mortalidad |
RR 1,05 (0,79 a 1,40) — 22.233 pacientes/ 16 ensayos [27-28,30-31,33,34,38-43,47,49-51] |
12 por 1000 |
13 por 1000 |
Diferencia: 1 menos (3 menos a 5 más) |
Alta |
Usar LAMA comparado con usar LABA no tiene impacto en mortalidad |
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Exacerbaciones*** |
RR 0,91 (0,87 a 0,95) — 15.831 pacientes/ 11 ensayos [27,28,30,31,34,37,41-43,50,51] |
301 por 1000 |
274 por 1000 |
Diferencia: 27 menos (39 a 15 menos) |
Alta |
Usar LAMA comparado con usar LABA disminuye las exacerbaciones. |
|
Hospitalizaciones**** |
RR 0,82 (0,66 a 1,02) — 12.317 pacientes/ 7 ensayos [27,28,30,31,41,50,51] |
116 por 1000 |
95 por 1000 |
Diferencia: 21 menos (39 menos a 2 más) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye las hospitalizaciones. |
|
Calidad de vida ***** |
— 3479 pacientes/ 4 ensayos [28,34,37,47] |
38,1 puntos |
37,68 puntos |
DM: 0,42 menos (0,81 menos a 1,66 más) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente no tiene impacto en calidad de vida. |
|
Disnea ****** |
— 5274 pacientes/ 6 ensayos [28,31,33,38,40,42] |
2,47 puntos |
2,34 puntos |
DM: 0,13 menos (0,26 menos a 0) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente no tiene impacto en disnea. |
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Neumonía |
RR 0,74 (0,58 a 0,93) — 20.204 pacientes/ 14 ensayos [28,29,33,34,37,38,43,39-42,45,47,50] |
17 por 1000 |
12 por 1000 |
Diferencia: 4 menos (7 a 1 menos) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye el riesgo de neumonía. |
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Eventos adversos serios******* |
RR 0,90 (0,84 a 0,97) — 22.836 pacientes/ 17 ensayos [27-31,33,34,36-43,47,50-51] |
118 por 1000 |
107 por 1000 |
Diferencia: 12 menos (19 a 4 menos) |
Moderada |
Usar LAMA comparado con usar LABA probablemente disminuye el riesgo de efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON LABA está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En el caso de los desenlaces continuos, el promedio CON LABA está basado en el promedio basal del ensayo con mayor peso [28]. El promedio CON LAMA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento varió entre 3 a 24 meses.
***Exacerbaciones medido como número de pacientes con al menos una exacerbación.
****Hospitalizaciones medido como exacerbaciones que requieren hospitalizaciones.
*****Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [52].
******Disnea medido en escala TDI (Transition Dyspnea Index). Su puntaje varía de -9 a +9 puntos, donde mayor puntaje, menor disnea. La diferencia clínicamente relevante sería 1 punto según una revisión sistemática [15].
*******Efectos adversos serios tales como infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%)
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Exacerbaciones |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
|
hospitalizaciones |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Calidad de vida |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Disnea |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
neumonia |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Eventos adversos serios (infarto cardiaco, arritmias, taquicardias, entre otros.) |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%).
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en cómo las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» es la mejor alternativa».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »usar la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» y »usar monoterapia con beta agonistas de acción larga (LABA)» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar la combinación de beta agonistas de acción larga (LABA) con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Ítem |
Principio activo |
Precio mensual |
Precio promedio mensual |
Precio promedio anual |
|
Antimuscarínicos de acción larga (LAMA) |
Bromuro glicopirronio 50 mcg CP |
$31.166 |
$28.805 |
$345.660 |
|
Tiotropio Bromuro Monohidrato 2,5 mcg 30 |
$32.616 |
|||
|
Umeclidinium Bromuro 55 Y 30 |
$22.632 |
|||
|
Beta agonistas de acción larga (LABA) |
Salmeterol 25mcg 120 dosis |
$14.161 |
$14.161 |
$169.932 |
Nota: La consideración de tratamiento diario y permanente, para esta población, fue establecida por el panel de expertos elaborador de esta Guía de Práctica Clínica.
Referencia
1. Precios obtenidos de Mercado Público 2019
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
La búsqueda entregó como resultado 93 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
El panel señala que al no estar incluido en la canasta GES el tratamiento con LAMA ni tampoco disponible en el arsenal farmacológico de la mayoría de los establecimientos de salud, el acceso no es equitativo para toda la población.
Por otra parte, se debe considerar que la población afectada y que requiere este tratamiento son preferentemente personas mayores.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar monoterapia con antimuscarínicos de acción larga (LAMA)» .