Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con EPOC con exacerbaciones recurrentes ¿se debe usar triple terapia (LABA + LAMA + corticoides) en comparación a terapia dual (LABA + LAMA)?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» en comparación a «usar terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA) » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

USAR TRIPLE TERAPIA (LABA+LAMA+CORTICOIDES) COMPARADO CON TERAPIA DUAL EN EPOC CON EXACERBACIONES RECURRENTES.
Población: Personas con EPOC con exacerbaciones recurrentes.
Intervención: Usar triple terapia (LABA+LAMA+corticoides).
Comparación: Usar terapia dual (LABA+LAMA).

Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		terapia dual	terapia triple	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,74 (0,55 a 0,99) — 11584 personas/ 5 ensayos [7-11]	17 por 1000	12 por 1000	Diferencia: 5 menos (0 a 7 menos)	¹ Moderada	Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene poco impacto en mortalidad en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Exacerbaciones	RR 0,86 (0,75 a 0,99) — 11740 personas/ 5 ensayos [7-11]	470 por 1000	404 por 1000	Diferencia: 66 menos (5 a 118 menos)	^1,2 Baja	Terapia triple comparado con terapia dual probablemente disminuye las exacerbaciones en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Calidad de vida**	— 10 687 personas/ 4 ensayos [7, 8, 10, 11]	47 puntos	45,4 puntos	DM: 1,63 puntos menos (1,04 a 2,23 menos)	Alta	Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en calidad de vida en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Hospitalizaciones	— 89 personas/ 1 ensayo [7]	0,8 hospitalizaciones por paciente al año	0,6 hospitalizaciones por paciente al año	DM: 0,16 menos (0,49 menos a 0,17 más)	¹ Moderada	Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene poco impacto en hospitalizaciones en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Capacidad funcional	El desenlace capacidad funcional de realizar ejercicios no fue medido o reportado.				—	—
Disnea***	— 3987 personas/3 ensayos [7, 9, 11]	DME***: 0,05 menos (0,27 menos a 0,17 más)			Alta	Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en disnea personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Neumonía	RR 1,31 (0,97 a 1,76) — 11740 personas/ 5 ensayos [7-11]	4 por 1000	5 por 1000	Diferencia: 1 más (0 a 3 más)	Alta	Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en neumonia en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Efectos adversos****	RR 1,0 (0,95 a 1,04) — 5363 personas/ 4 ensayos [7, 9, 10, 11]	694 por 1000	694 por 1000	Diferencia: 0 (35 menos a 28 más)	¹ Moderada	Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene pocos efectos adversos en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes, tales como candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.// DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON terapia dual está basado en el riesgo/promedio del grupo control de los ensayos en los desenlaces mortalidad, hospitalizaciones y efectos adversos. A su vez, para el resto de los desenlaces se basa en el ensayo de mayor peso (un ensayo [11] para el desenlace exacerbaciones y otro ensayo [9] para calidad de vida y neumonía. El riesgo/promedio CON terapia triple (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [12].
***Disnea medido en diversas escalas (principalmente TDI o Transition Dyspnea Indexes y MMRC o Modified Medical Research Council). A menores valores, menor disnea.
****La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
*****Efectos adversos totales tales como candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%)
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, Matera MG. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. The European respiratory journal. 2018;52(6).
2. Karner C, Cates CJ. The effect of adding inhaled corticosteroids to tiotropium and long‐acting beta2‐agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;9(9):CD009039.
3. Kwak MS, Kim E, Jang EJ, Kim HJ, Lee CH. The efficacy and safety of triple inhaled treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis using Bayesian methods. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2015;10(1):2365-76.
4. Mills EJ, Druyts E, Ghement I, Puhan MA. Pharmacotherapies for chronic obstructive pulmonary disease: a multiple treatment comparison meta-analysis. Clinical epidemiology. 2011;3(1):107-29.
5. Zheng Y, Zhu J, Liu Y, Lai W, Lin C, Qiu K, Wu J, Yao W. Triple therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2018;363:k4388.
6. Zhu Y., Zhang T., Li H., Yang Y., Chen Q., Kong L., Tai B.. Discovering the relative efficacy of inhaled medications for chronic obstructive pulmonary disease: Multiple treatment comparisons. Cellular Physiology and Biochemistry. 2017;41(4):1532-1546.
7. Canadian Optimal Therapy of COPD Trial. Aaron SD, Vandemheen K, Fergusson D, Fitzgerald M, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, McIvor A, Balter M, O’donnell D. The Canadian Optimal Therapy of COPD Trial: design, organization and patient recruitment. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society. 2004;11(8):581-5.
8. IMPACT. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, Dransfield MT, Halpin DMG, Han MK, Jones CE, Kilbride S, Lange P, Lomas DA, Martinez FJ, Singh D, Tabberer M, Wise RA, Pascoe SJ, IMPACT Investigators. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. The New England journal of medicine. 2018;378(18):1671-1680.
9. SUNSET. Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, Larbig M, Fogel R, Guerin T, Banerji D, Patalano F, Goyal P, Pfister P, Kostikas K, Wedzicha JA. Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. American journal of respiratory and critical care medicine. 2018;198(3):329-339.
10. TRIBUTE. Papi A, Vestbo J, Fabbri L, Corradi M, Prunier H, Cohuet G, Guasconi A, Montagna I, Vezzoli S, Petruzzelli S, Scuri M, Roche N, Singh D. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2018;391(10125):1076-1084.
11. WISDOM. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, Towse L, Finnigan H, Dahl R, Decramer M, Chanez P, Wouters EF, Calverley PM, WISDOM Investigators. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. The New England journal of medicine. 2014;371(14):1285-94.
12. Welling JB, Hartman JE, Ten Hacken NH, Klooster K, Slebos DJ. The minimal important difference for the St George’s Respiratory Questionnaire in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1598-604

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» en comparación a «usar terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA)» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

USAR TRIPLE TERAPIA (LABA+LAMA+CORTICOIDES) COMPARADO CON TERAPIA DUAL EN EPOC CON EXACERBACIONES RECURRENTES.
Población: Personas con EPOC con exacerbaciones recurrentes.
Intervención: Usar triple terapia (LABA+LAMA+corticoides).
Comparación: Usar terapia dual (LABA+LAMA).

Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		terapia dual	terapia triple	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,74 (0,55 a 0,99) — 11584 personas/ 5 ensayos [7-11]	17 por 1000	12 por 1000	Diferencia: 5 menos (0 a 7 menos)	¹ Moderada	Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene poco impacto en mortalidad en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Exacerbaciones	RR 0,86 (0,75 a 0,99) — 11740 personas/ 5 ensayos [7-11]	470 por 1000	404 por 1000	Diferencia: 66 menos (5 a 118 menos)	^1,2 Baja	Terapia triple comparado con terapia dual probablemente disminuye las exacerbaciones en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Calidad de vida**	— 10 687 personas/ 4 ensayos [7, 8, 10, 11]	47 puntos	45,4 puntos	DM: 1,63 puntos menos (1,04 a 2,23 menos)	Alta	Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en calidad de vida en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Hospitalizaciones	— 89 personas/ 1 ensayo [7]	0,8 hospitalizaciones por paciente al año	0,6 hospitalizaciones por paciente al año	DM: 0,16 menos (0,49 menos a 0,17 más)	¹ Moderada	Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene poco impacto en hospitalizaciones en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Capacidad funcional	El desenlace capacidad funcional de realizar ejercicios no fue medido o reportado.				—	—
Disnea***	— 3987 personas/3 ensayos [7, 9, 11]	DME***: 0,05 menos (0,27 menos a 0,17 más)			Alta	Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en disnea personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Neumonía	RR 1,31 (0,97 a 1,76) — 11740 personas/ 5 ensayos [7-11]	4 por 1000	5 por 1000	Diferencia: 1 más (0 a 3 más)	Alta	Terapia triple comparado con terapia dual tiene poco impacto en neumonia en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes.
Efectos adversos****	RR 1,0 (0,95 a 1,04) — 5363 personas/ 4 ensayos [7, 9, 10, 11]	694 por 1000	694 por 1000	Diferencia: 0 (35 menos a 28 más)	¹ Moderada	Terapia triple comparado con terapia dual probablemente tiene pocos efectos adversos en personas con EPOC y exacerbaciones recurrentes, tales como candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.// DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON terapia dual está basado en el riesgo/promedio del grupo control de los ensayos en los desenlaces mortalidad, hospitalizaciones y efectos adversos. A su vez, para el resto de los desenlaces se basa en el ensayo de mayor peso (un ensayo [11] para el desenlace exacerbaciones y otro ensayo [9] para calidad de vida y neumonía. El riesgo/promedio CON terapia triple (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante varía entre 7 a 10 puntos según un estudio [12].
***Disnea medido en diversas escalas (principalmente TDI o Transition Dyspnea Indexes y MMRC o Modified Medical Research Council). A menores valores, menor disnea.
****La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
*****Efectos adversos totales tales como candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%)
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, Matera MG. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. The European respiratory journal. 2018;52(6).
2. Karner C, Cates CJ. The effect of adding inhaled corticosteroids to tiotropium and long‐acting beta2‐agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;9(9):CD009039.
3. Kwak MS, Kim E, Jang EJ, Kim HJ, Lee CH. The efficacy and safety of triple inhaled treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis using Bayesian methods. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2015;10(1):2365-76.
4. Mills EJ, Druyts E, Ghement I, Puhan MA. Pharmacotherapies for chronic obstructive pulmonary disease: a multiple treatment comparison meta-analysis. Clinical epidemiology. 2011;3(1):107-29.
5. Zheng Y, Zhu J, Liu Y, Lai W, Lin C, Qiu K, Wu J, Yao W. Triple therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2018;363:k4388.
6. Zhu Y., Zhang T., Li H., Yang Y., Chen Q., Kong L., Tai B.. Discovering the relative efficacy of inhaled medications for chronic obstructive pulmonary disease: Multiple treatment comparisons. Cellular Physiology and Biochemistry. 2017;41(4):1532-1546.
7. Canadian Optimal Therapy of COPD Trial. Aaron SD, Vandemheen K, Fergusson D, Fitzgerald M, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, McIvor A, Balter M, O’donnell D. The Canadian Optimal Therapy of COPD Trial: design, organization and patient recruitment. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society. 2004;11(8):581-5.
8. IMPACT. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, Dransfield MT, Halpin DMG, Han MK, Jones CE, Kilbride S, Lange P, Lomas DA, Martinez FJ, Singh D, Tabberer M, Wise RA, Pascoe SJ, IMPACT Investigators. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. The New England journal of medicine. 2018;378(18):1671-1680.
9. SUNSET. Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, Larbig M, Fogel R, Guerin T, Banerji D, Patalano F, Goyal P, Pfister P, Kostikas K, Wedzicha JA. Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. American journal of respiratory and critical care medicine. 2018;198(3):329-339.
10. TRIBUTE. Papi A, Vestbo J, Fabbri L, Corradi M, Prunier H, Cohuet G, Guasconi A, Montagna I, Vezzoli S, Petruzzelli S, Scuri M, Roche N, Singh D. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2018;391(10125):1076-1084.
11. WISDOM. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, Towse L, Finnigan H, Dahl R, Decramer M, Chanez P, Wouters EF, Calverley PM, WISDOM Investigators. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. The New England journal of medicine. 2014;371(14):1285-94.
12. Welling JB, Hartman JE, Ten Hacken NH, Klooster K, Slebos DJ. The minimal important difference for the St George’s Respiratory Questionnaire in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1598-604

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certeza de la evidencia (GRADE)
Mortalidad	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO¹
Exacerbaciones	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^1,2
Calidad de vida evaluado con: escala SGRQ (St George's Respiratory Questionnaire) Escala de: 0 a 100	CRÍTICO	⨁⨁⨁⨁ ALTA
Hospitalizaciones	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO¹
Capacidad funcional -no reportado	IMPORTANTE	–
Disnea evaluado con: diversas escalas (principalmente TDI o Transition Dyspnea Indexes y MMRC o Modified Medical Research Council)	CRÍTICO	⨁⨁⨁⨁ ALTA
Neumonia	CRÍTICO	⨁⨁⨁⨁ ALTA
efectos adversos (candidiasis oral, disfonía, prurito, boca seca, entre otros)	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO¹

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que algunos ensayos presentan conclusiones diferentes. Además, existe heterogeneidad estadística elevada (I2>90%).

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en cómo las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios».

Evidencia de investigación

El panel destaca que las personas podrían presentar preocupación y aprensiones por el uso de corticoides en el tratamiento.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA)».

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros pequeños	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» y » usar terapia dual con antimuscarínicos de acción larga (LAMA) más beta agonistas de acción larga (LABA)» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem	Principio activo	Precio mensual de usar triple terapia	Precio mensual de usar LABA+LAMA
Triple terapia (LABA + LAMA + corticoides)¹	Vilanterol+Umeclidinio + fluticasona furoato	$53.531*	–
Triple terapia (LABA + LAMA + corticoides)¹	Vilanterol+Umeclidinio + fluticasona furoato	$53.531*	–
LABA+LAMA¹	Umeclidinium Bromuro + Vilanterol o Hidroxido De Glicopirronio + Indacaterol	–	$27.614**
TOTAL Mensual		$53.531	$27.614
TOTAL ANUAL		$642.372	$331.368

*Valor de triple terapia en un inhalador (Vilanterol/umeclidinio/fluticasona furoato) 30 dosis.
**Valor promedio mensual entre Umeclidinium Bromuro + Vilanterol 55 /22 frasco 30 dosis y Hidroxido De Glicopirronio + Indacaterol 110/50 mcg CP.
Nota: La consideración de tratamiento diario y permanente, para esta población, fue establecida por el panel de expertos elaborador de esta Guía de Práctica Clínica.
Referencia
1.Precio obtenido de Mercado Público 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 93 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que al no estar incluido en la canasta GES el tratamiento con LAMA ni tampoco disponible en el arsenal farmacológico de la mayoría de los establecimientos de salud, el acceso no es equitativo para toda la población.
Por otra parte, se debe considerar que la población afectada y que requiere este tratamiento son preferentemente personas mayores.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar terapia triple con antimuscarínicos de acción larga (LAMA), beta agonistas de acción larga (LABA) y corticoides inhalatorios» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible

Consideraciones Adicionales

El panel señala que al no estar incluida la terapia triple ni la terapia dual en la canasta GES y en el arsenal farmacológico de la mayoría de los establecimientos de salud del país, en la actualidad el acceso a estos tratamientos es limitado.

Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio