Problema de Salud N°38
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y tabaquismo activo, el Ministerio de Salud sugiere la terapia de reemplazo de nicotina por sobre no utilizarla.
Comentarios del panel:
►En general, las personas con EPOC tienen un nivel mayor de adicción al tabaco que personas sin EPOC. Por lo tanto, la terapia de reemplazo de nicotina probablemente va a resultar más efectiva asociada a otras medidas e idealmente como parte de un programa estructurado con un enfoque de manejo integral.
►En la actualidad, la terapia de reemplazo de nicotina no está en la canasta GES ni habitualmente disponible en el arsenal terapéutico de los centros de salud. Por lo que los establecimientos de salud debieran realizar gestiones en desarrollar programas para favorecer la cesación del tabaco.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con hábito tabáquico ¿se debe usar terapia de reemplazo nicotínico en comparación a no usar? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «utilizar terapia de reemplazo de nicotina » en comparación a «no utilizar terapia de reemplazo de nicotina» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Evidencia de investigación
TERAPIA DE REEMPLAZO NICOTÍNICO EN PERSONAS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) CON HÁBITO TABÁQUICO.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con hábito tabáquico.
Intervención: Terapia de reemplazo nicotínico (TRN).
Comparación: No usar.
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN TRN |
CON TRN |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,75 (0,27 a 2,12) — 370 personas/ 1 ensayo [8] |
43 por 1000 |
32 por 1000 |
Diferencia: 11 menos |
Muy baja |
Terapia de reemplazo nicotínico en personas con hábito tabáquico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Cese del tabaco** (seguimiento a 12 meses) |
RR 2,60 (1,29 a 5,24) — 370 personas/ 1 ensayo [8] |
54 por 1000 |
141 por 1000 |
Diferencia: 87 más (16 a 229 más) |
Baja |
Terapia de reemplazo nicotínico en personas con hábito tabáquico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica podría aumentar el cese del tabaco, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Disnea (seguimiento a 12 meses) |
No fue medido o reportado por el ensayo. |
— |
— |
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Morbilidad (seguimiento a 12 meses) |
No fue medido o reportado por el ensayo. |
— |
— |
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Exacerbaciones (seguimiento a 12 meses) |
Un ensayo [8] reportó que el 4,2% de los participantes presentó exacerbaciones por EPOC. Debido a que no separa el número de eventos por grupo de intervención y control, no se pudo hacer una estimación del efecto. |
— |
— |
|||
|
Hospitalizaciones (seguimiento a 12 meses) |
No fue medido o reportado por el ensayo. |
— |
— |
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Calidad de vida
|
No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés. |
— |
— |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN TRN está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON TRN (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Cese de tabaco definido como suspensión de tabaco autoreportada en conjunto con monóxido de carbono 10 ppm desde la segunda semana al año.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego y no está claro el ocultamiento de la secuencia de aleatorización. Además, hubo pérdidas de pacientes sobre el 20%.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión muy opuesta. Además, el ensayo presenta pocos eventos.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que se trata de un único ensayo con pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados asociados a calidad de vida:
Un ensayo [8] reportó el cambio en calidad de vida (escala SGRQ) de los participantes que completaron el seguimiento a 12 meses, entregando sus resultados según si éstos lograron o no mantener abstinencia, estimando el efecto a partir de una evaluación antes y después:
● 31 pacientes que no lograron mantener la abstinencia presentaron poco impacto en calidad de vida (DM: 2,9 puntos menos; IC 95% 7,7 puntos menos a 1,8 puntos más).
● 46 pacientes que redujeron su consumo de tabaco tuvieron una mejoría en calidad de vida (DM: 8,5 puntos menos; IC 95% 4,8 a 12,2 puntos menos).
36 pacientes que consiguieron abstinencia tuvieron una mejoría en calidad de vida (DM: 10,9 puntos menos; IC 95% 6,4 a 15,5 puntos menos).
Referencias
2. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;5:CD000146.
3. Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, Rutten-van Mölken MP. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax. 2010;65(8):711-8.
4. Strassmann R, Bausch B, Spaar A, Kleijnen J, Braendli O, Puhan MA. Smoking cessation interventions in COPD: a network meta-analysis of randomised trials. The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2009;34(3):634-40.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «utilizar terapia de reemplazo de nicotina » en comparación a «no utilizar terapia de reemplazo de nicotina» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
Evidencia de investigación
TERAPIA DE REEMPLAZO NICOTÍNICO EN PERSONAS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) CON HÁBITO TABÁQUICO.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con hábito tabáquico.
Intervención: Terapia de reemplazo nicotínico (TRN).
Comparación: No usar.
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN TRN |
CON TRN |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,75 (0,27 a 2,12) — 370 personas/ 1 ensayo [8] |
43 por 1000 |
32 por 1000 |
Diferencia: 11 menos |
Muy baja |
Terapia de reemplazo nicotínico en personas con hábito tabáquico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Cese del tabaco** (seguimiento a 12 meses) |
RR 2,60 (1,29 a 5,24) — 370 personas/ 1 ensayo [8] |
54 por 1000 |
141 por 1000 |
Diferencia: 87 más (16 a 229 más) |
Baja |
Terapia de reemplazo nicotínico en personas con hábito tabáquico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica podría aumentar el cese del tabaco, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Disnea (seguimiento a 12 meses) |
No fue medido o reportado por el ensayo. |
— |
— |
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Morbilidad (seguimiento a 12 meses) |
No fue medido o reportado por el ensayo. |
— |
— |
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Exacerbaciones (seguimiento a 12 meses) |
Un ensayo [8] reportó que el 4,2% de los participantes presentó exacerbaciones por EPOC. Debido a que no separa el número de eventos por grupo de intervención y control, no se pudo hacer una estimación del efecto. |
— |
— |
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Hospitalizaciones (seguimiento a 12 meses) |
No fue medido o reportado por el ensayo. |
— |
— |
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Calidad de vida
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No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés. |
— |
— |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN TRN está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON TRN (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Cese de tabaco definido como suspensión de tabaco autoreportada en conjunto con monóxido de carbono 10 ppm desde la segunda semana al año.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego y no está claro el ocultamiento de la secuencia de aleatorización. Además, hubo pérdidas de pacientes sobre el 20%.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión muy opuesta. Además, el ensayo presenta pocos eventos.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que se trata de un único ensayo con pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados asociados a calidad de vida:
Un ensayo [8] reportó el cambio en calidad de vida (escala SGRQ) de los participantes que completaron el seguimiento a 12 meses, entregando sus resultados según si éstos lograron o no mantener abstinencia, estimando el efecto a partir de una evaluación antes y después:
● 31 pacientes que no lograron mantener la abstinencia presentaron poco impacto en calidad de vida (DM: 2,9 puntos menos; IC 95% 7,7 puntos menos a 1,8 puntos más).
● 46 pacientes que redujeron su consumo de tabaco tuvieron una mejoría en calidad de vida (DM: 8,5 puntos menos; IC 95% 4,8 a 12,2 puntos menos).
36 pacientes que consiguieron abstinencia tuvieron una mejoría en calidad de vida (DM: 10,9 puntos menos; IC 95% 6,4 a 15,5 puntos menos).
Referencias
2. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;5:CD000146.
3. Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, Rutten-van Mölken MP. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax. 2010;65(8):711-8.
4. Strassmann R, Bausch B, Spaar A, Kleijnen J, Braendli O, Puhan MA. Smoking cessation interventions in COPD: a network meta-analysis of randomised trials. The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2009;34(3):634-40.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
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Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
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Cese del tabaco |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
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Disnea |
CRÍTICO |
no reportado |
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Morbilidad |
CRÍTICO |
no reportado |
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Exacerbaciones |
CRÍTICO |
no reportado |
|
Hospitalizaciones |
CRÍTICO |
no reportado |
|
Calidad de vida |
CRÍTICO |
no reportado |
1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego y no está claro el ocultamiento de la secuencia de aleatorización. Además, hubo pérdidas de pacientes sobre el 20%.
2. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión muy opuesta. Además, el ensayo presenta pocos eventos.
3. Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza se asocia a decisiones diferentes. Además, se trata de un único ensayo con pocos eventos.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «utilizar terapia de reemplazo de nicotina «.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «utilizar terapia de reemplazo de nicotina » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no utilizar terapia de reemplazo de nicotina».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » utilizar terapia de reemplazo de nicotina » y » no utilizar terapia de reemplazo de nicotina» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »utilizar terapia de reemplazo de nicotina » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Ítem |
Precio |
Posología |
Precio por 12 semanas |
Precio promedio de usar terapia de reemplazo nicotínico |
|
Parches de nicotina unidad |
$1.000 |
1 al día |
$84.000 |
$67.186 |
|
Chicles nicotina x 30 |
$17.990 |
1 al día |
$50.372 |
Nota: La consideración de tratamiento por 12 semanas, para esta población, fue establecida por el panel de expertos elaborador de esta Guía de Práctica Clínica.
Referencias
1. Precio obtenido a través de venta web 2019.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
La búsqueda entregó como resultado 41 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »utilizar terapia de reemplazo de nicotina » dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
En la actualidad no hay financiamiento para este tratamiento, por lo tanto solo pueden acceder aquellas personas que puedan comprarlas.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »utilizar terapia de reemplazo de nicotina » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »utilizar terapia de reemplazo de nicotina » .
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que la intervención de Terapia de Reemplazo Nicotínico es parte de un manejo integral de las personas con EPOC con habito tabáquico, debiendo considerar otras intervenciones que suman mayores requerimiento de recursos.