Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ¿Se debe realizar actividad física en comparación a no realizar? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «prescribir actividad física en adición al tratamiento farmacológico» en comparación a «no prescribir actividad física» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca los efectos significativos sobre la capacidad funcional para realizar ejercicios, y en la calidad de vida en las personas con EPOC.

Evidencia de investigación

ACTIVIDAD FÍSICA EN PERSONAS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC).
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Intervención: Actividad física.
Comparación: No realizar.

Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — personas/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		SIN actividad física	CON actividad física	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,97 (0,43 a 2,18) — 130 personas/ 3 ensayos [8, 9, 26]	143 por 1000	139 por 1000	Diferencia: 4 menos (81 menos a 169 más)	^1,2 Muy baja	Realizar actividad física podría tener poco impacto en mortalidad en EPOC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Disnea en reposo**	— 288 personas/ 4 ensayos [12, 22, 23, 25]	DME***: 0,25 menos (0,55 menos a 0,06 más)			^1,3 Baja	Realizar actividad física podría tener poco impacto en disnea en reposo en EPOC, pero la certeza de la evidencia es baja.
Capacidad funcional de realizar ejercicios****	— 343 personas/ 8 ensayos [8, 10, 15, 22, 23, 24, 25, 26]	350 metros	389,6 metros	DM: 39,55 metros más (26,63 a 52,46 más)	¹ Moderada	Realizar actividad física probablemente aumenta la capacidad de realizar ejercicios en EPOC.
Calidad de vida *****	— 220 personas/ 3 ensayos [23, 25, 27]	47 puntos	41,6 puntos	DM: 5,42 puntos menos (2,25 a 8,59 menos)	¹ Moderada	Realizar actividad física probablemente mejora la calidad de vida en EPOC.
Exacerbaciones	RR 0,76 (0,04 a 14,85) — 94 personas/ 2 ensayos [8, 22]	85 por 1000	65 por 1000	Diferencia: 20 menos (82 menos a 1000 más)	^1,3 Muy baja	Realizar actividad física podría disminuir las exacerbaciones en EPOC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Hospitalizaciones	El desenlace hospitalizaciones no fue medido o reportado.				—	—
Efectos adversos	Un ensayo [27] (122 personas) indicó que no se registraron efectos adversos en los grupos.				³ Moderada	Realizar actividad física probablemente tiene pocos efectos adversos en EPOC.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON actividad física está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON actividad física (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Disnea medido en múltiples escalas, a menor puntaje, menor disnea.
***La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
****Capacidad funcional de realizar ejercicios con test de marcha en 6 minutos. A mayor cantidad de metros caminados, mayor funcionalidad. Si bien no se encontró la diferencia clínicamente relevante en esta patología, se identificó evidencia en otra población (adultos con diversas patologías) reportando que un cambio relevante sería de 15 a 30 metros [30].
*****Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante sería de 4 puntos según un estudio [31].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no estaban claros varios diversos aspectos (generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, ciego, reporte selectivo).
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. Además, hubo pocos eventos, lo cual no descarta que el resultado sea por azar.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el desenlace exacerbaciones se decidió disminuir un nivel adicional por pocos eventos. En el desenlace efectos adversos se decidió disminuir un nivel por la baja cantidad de pacientes y eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Chavannes N, Vollenberg JJ, van Schayck CP, Wouters EF. Effects of physical activity in mild to moderate COPD: a systematic review. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2002;52(480):574-8.
2. Geddes EL, O’Brien K, Brooks D, Reid WD, Crowe J. Does aerobic exercise training improve inspiratory muscle function in individuals with chronic obstructive pulmonary disease? A systematic review. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal (American Physical Therapy Association, Cardiopulmonary Section). 2007;18(4):3-13
3. Meshe OF, Claydon LS, Bungay H, Andrew S. The relationship between physical activity and health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease following pulmonary rehabilitation. Disability and rehabilitation. 2017;39(8):1-11
4. Mohammed J, Derom E, Van Oosterwijck J, Da Silva H, Calders P. Evidence for aerobic exercise training on the autonomic function in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy. 2018;104(1):36-45.
5. Paneroni M, Simonelli C, Vitacca M, Ambrosino N. Aerobic Exercise Training in Very Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2017;96(8):541-548.
6. Strasser B, Siebert U, Schobersberger W. Effects of resistance training on respiratory function in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. 2013;17(1):217-26.
7. Vooijs M, Siemonsma PC, Heus I, Sont JK, Rövekamp TA, van Meeteren NL. Therapeutic validity and effectiveness of supervised physical exercise training on exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Clinical rehabilitation. 2016;30(11):1037-1048.
8. Borghi-Silva A, Arena R, Castello V, Simões RP, Martins LE, Catai AM, Costa D. Aerobic exercise training improves autonomic nervous control in patients with COPD. Respiratory medicine. 2009;103(10):1503-10.
9. Busch AJ, McClements JD. Effects of a supervised home exercise program on patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Physical therapy. 1988;68(4):469-74.
10. Cambach W, Chadwick-Straver RV, Wagenaar RC, van Keimpema AR, Kemper HC. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 1997;10(1):104-13.
11. Casaburi R, Bhasin S, Cosentino L, Porszasz J, Somfay A, Lewis MI, Fournier M, Storer TW. Effects of testosterone and resistance training in men with chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine. 2004;170(8):870-8.
12. Chan AW, Lee A, Suen LK, Tam WW. Tai chi Qigong improves lung functions and activity tolerance in COPD clients: a single blind, randomized controlled trial. Complementary therapies in medicine. 2011;19(1):3-11.
13. Clark CJ, Cochrane L, Mackay E. Low intensity peripheral muscle conditioning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 1996;9(12):2590-6.
14. Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training. The European respiratory journal. 2000;15(1):92-7.
15. de Souto Araujo ZT, de Miranda Silva Nogueira PA, Cabral EE, de Paula Dos Santos L, da Silva IS, Ferreira GM. Effectiveness of low-intensity aquatic exercise on COPD: a randomized clinical trial. Respiratory medicine. 2012;106(11):1535-43.
16. Hoff J, Tjønna AE, Steinshamn S, Høydal M, Richardson RS, Helgerud J. Maximal strength training of the legs in COPD: a therapy for mechanical inefficiency. Medicine and science in sports and exercise. 2007;39(2):220-6.
17. Kongsgaard M, Backer V, Jørgensen K, Kjaer M, Beyer N. Heavy resistance training increases muscle size, strength and physical function in elderly male COPD-patients–a pilot study. Respiratory medicine. 2004;98(10):1000-7.
18. Lake FR, Henderson K, Briffa T, Openshaw J, Musk AW. Upper-limb and lower-limb exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest. 1990;97(5):1077-82.
19. Leung RW, McKeough ZJ, Peters MJ, Alison JA. Short-form Sun-style t’ai chi as an exercise training modality in people with COPD. The European respiratory journal. 2013;41(5):1051-7.
20. O’Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. A predominantly home-based progressive resistance exercise program increases knee extensor strength in the short-term in people with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. The Australian journal of physiotherapy. 2007;53(4):229-37.
21. O’Hara W, Lasachuk K, Matheson P, Renahan MC, Schlotter DG, Lilker ES. Weight training and backpacking in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care. 1984;
22. Pleguezuelos E, Pérez ME, Guirao L, Samitier B, Ortega P, Vila X, Solans M, Riera A, Moreno E, Merí A, Miravitlles M. Improving physical activity in patients with COPD with urban walking circuits. Respiratory medicine. 2013;107(12):1948-56.
23. Ringbaek TJ, Broendum E, Hemmingsen L, Lybeck K, Nielsen D, Andersen C, Lange P. Rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Exercise twice a week is not sufficient!. Respiratory medicine. 2000;94(2):150-4.
24. Simpson K, Killian K, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL. Randomised controlled trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax. 1992;47(2):70-5.
25. Skumlien S, Skogedal EA, Bjørtuft O, Ryg MS. Four weeks’ intensive rehabilitation generates significant health effects in COPD patients. Chronic respiratory disease. 2007;4(1):5-13.
26. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. The American journal of medicine. 2000;109(3):207-12.
27. Wootton SL, Ng LW, McKeough ZJ, Jenkins S, Hill K, Eastwood PR, Hillman DR, Cecins N, Spencer LM, Jenkins C, Alison JA. Ground-based walking training improves quality of life and exercise capacity in COPD. The European respiratory journal. 2014;44(4):885-94.
28. Wright P, Heck H and Langenkamp H.. Effects of a resistance training on pulmonary function and performance measurements in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Sport Sci. 2003;
29. Grosbois JM, Lamblin C, Lemaire B, Chekroud H, Dernis JM, Douay B, Fortin F. Long-term benefits of exercise maintenance after outpatient rehabilitation program in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of cardiopulmonary rehabilitation. 1999;19(4):216-25.
30. Bohannon RW, Crouch R. Minimal clinically important difference for change in 6-minute walk test distance of adults with pathology: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2017 Apr;23(2):377-381
31. Welling JB, Hartman JE, Ten Hacken NH, Klooster K, Slebos DJ. The minimal important difference for the St George’s Respiratory Questionnaire in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1598-604

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «prescribir actividad física en adición al tratamiento farmacológico» en comparación a «no prescribir actividad física» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

ACTIVIDAD FÍSICA EN PERSONAS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC).
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Intervención: Actividad física.
Comparación: No realizar.

Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — personas/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		SIN actividad física	CON actividad física	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,97 (0,43 a 2,18) — 130 personas/ 3 ensayos [8, 9, 26]	143 por 1000	139 por 1000	Diferencia: 4 menos (81 menos a 169 más)	^1,2 Muy baja	Realizar actividad física podría tener poco impacto en mortalidad en EPOC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Disnea en reposo**	— 288 personas/ 4 ensayos [12, 22, 23, 25]	DME***: 0,25 menos (0,55 menos a 0,06 más)			^1,3 Baja	Realizar actividad física podría tener poco impacto en disnea en reposo en EPOC, pero la certeza de la evidencia es baja.
Capacidad funcional de realizar ejercicios****	— 343 personas/ 8 ensayos [8, 10, 15, 22, 23, 24, 25, 26]	350 metros	389,6 metros	DM: 39,55 metros más (26,63 a 52,46 más)	¹ Moderada	Realizar actividad física probablemente aumenta la capacidad de realizar ejercicios en EPOC.
Calidad de vida *****	— 220 personas/ 3 ensayos [23, 25, 27]	47 puntos	41,6 puntos	DM: 5,42 puntos menos (2,25 a 8,59 menos)	¹ Moderada	Realizar actividad física probablemente mejora la calidad de vida en EPOC.
Exacerbaciones	RR 0,76 (0,04 a 14,85) — 94 personas/ 2 ensayos [8, 22]	85 por 1000	65 por 1000	Diferencia: 20 menos (82 menos a 1000 más)	^1,3 Muy baja	Realizar actividad física podría disminuir las exacerbaciones en EPOC. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Hospitalizaciones	El desenlace hospitalizaciones no fue medido o reportado.				—	—
Efectos adversos	Un ensayo [27] (122 personas) indicó que no se registraron efectos adversos en los grupos.				³ Moderada	Realizar actividad física probablemente tiene pocos efectos adversos en EPOC.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON actividad física está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON actividad física (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Disnea medido en múltiples escalas, a menor puntaje, menor disnea.
***La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
****Capacidad funcional de realizar ejercicios con test de marcha en 6 minutos. A mayor cantidad de metros caminados, mayor funcionalidad. Si bien no se encontró la diferencia clínicamente relevante en esta patología, se identificó evidencia en otra población (adultos con diversas patologías) reportando que un cambio relevante sería de 15 a 30 metros [30].
*****Calidad de vida medido en escala SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire). Su puntaje varía de 0 a 100, donde menor puntaje, mejor calidad de vida. La diferencia clínicamente relevante sería de 4 puntos según un estudio [31].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no estaban claros varios diversos aspectos (generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, ciego, reporte selectivo).
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. Además, hubo pocos eventos, lo cual no descarta que el resultado sea por azar.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el desenlace exacerbaciones se decidió disminuir un nivel adicional por pocos eventos. En el desenlace efectos adversos se decidió disminuir un nivel por la baja cantidad de pacientes y eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Chavannes N, Vollenberg JJ, van Schayck CP, Wouters EF. Effects of physical activity in mild to moderate COPD: a systematic review. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2002;52(480):574-8.
2. Geddes EL, O’Brien K, Brooks D, Reid WD, Crowe J. Does aerobic exercise training improve inspiratory muscle function in individuals with chronic obstructive pulmonary disease? A systematic review. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal (American Physical Therapy Association, Cardiopulmonary Section). 2007;18(4):3-13
3. Meshe OF, Claydon LS, Bungay H, Andrew S. The relationship between physical activity and health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease following pulmonary rehabilitation. Disability and rehabilitation. 2017;39(8):1-11
4. Mohammed J, Derom E, Van Oosterwijck J, Da Silva H, Calders P. Evidence for aerobic exercise training on the autonomic function in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy. 2018;104(1):36-45.
5. Paneroni M, Simonelli C, Vitacca M, Ambrosino N. Aerobic Exercise Training in Very Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2017;96(8):541-548.
6. Strasser B, Siebert U, Schobersberger W. Effects of resistance training on respiratory function in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. 2013;17(1):217-26.
7. Vooijs M, Siemonsma PC, Heus I, Sont JK, Rövekamp TA, van Meeteren NL. Therapeutic validity and effectiveness of supervised physical exercise training on exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Clinical rehabilitation. 2016;30(11):1037-1048.
8. Borghi-Silva A, Arena R, Castello V, Simões RP, Martins LE, Catai AM, Costa D. Aerobic exercise training improves autonomic nervous control in patients with COPD. Respiratory medicine. 2009;103(10):1503-10.
9. Busch AJ, McClements JD. Effects of a supervised home exercise program on patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Physical therapy. 1988;68(4):469-74.
10. Cambach W, Chadwick-Straver RV, Wagenaar RC, van Keimpema AR, Kemper HC. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 1997;10(1):104-13.
11. Casaburi R, Bhasin S, Cosentino L, Porszasz J, Somfay A, Lewis MI, Fournier M, Storer TW. Effects of testosterone and resistance training in men with chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine. 2004;170(8):870-8.
12. Chan AW, Lee A, Suen LK, Tam WW. Tai chi Qigong improves lung functions and activity tolerance in COPD clients: a single blind, randomized controlled trial. Complementary therapies in medicine. 2011;19(1):3-11.
13. Clark CJ, Cochrane L, Mackay E. Low intensity peripheral muscle conditioning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 1996;9(12):2590-6.
14. Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training. The European respiratory journal. 2000;15(1):92-7.
15. de Souto Araujo ZT, de Miranda Silva Nogueira PA, Cabral EE, de Paula Dos Santos L, da Silva IS, Ferreira GM. Effectiveness of low-intensity aquatic exercise on COPD: a randomized clinical trial. Respiratory medicine. 2012;106(11):1535-43.
16. Hoff J, Tjønna AE, Steinshamn S, Høydal M, Richardson RS, Helgerud J. Maximal strength training of the legs in COPD: a therapy for mechanical inefficiency. Medicine and science in sports and exercise. 2007;39(2):220-6.
17. Kongsgaard M, Backer V, Jørgensen K, Kjaer M, Beyer N. Heavy resistance training increases muscle size, strength and physical function in elderly male COPD-patients–a pilot study. Respiratory medicine. 2004;98(10):1000-7.
18. Lake FR, Henderson K, Briffa T, Openshaw J, Musk AW. Upper-limb and lower-limb exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest. 1990;97(5):1077-82.
19. Leung RW, McKeough ZJ, Peters MJ, Alison JA. Short-form Sun-style t’ai chi as an exercise training modality in people with COPD. The European respiratory journal. 2013;41(5):1051-7.
20. O’Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. A predominantly home-based progressive resistance exercise program increases knee extensor strength in the short-term in people with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. The Australian journal of physiotherapy. 2007;53(4):229-37.
21. O’Hara W, Lasachuk K, Matheson P, Renahan MC, Schlotter DG, Lilker ES. Weight training and backpacking in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care. 1984;
22. Pleguezuelos E, Pérez ME, Guirao L, Samitier B, Ortega P, Vila X, Solans M, Riera A, Moreno E, Merí A, Miravitlles M. Improving physical activity in patients with COPD with urban walking circuits. Respiratory medicine. 2013;107(12):1948-56.
23. Ringbaek TJ, Broendum E, Hemmingsen L, Lybeck K, Nielsen D, Andersen C, Lange P. Rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Exercise twice a week is not sufficient!. Respiratory medicine. 2000;94(2):150-4.
24. Simpson K, Killian K, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL. Randomised controlled trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax. 1992;47(2):70-5.
25. Skumlien S, Skogedal EA, Bjørtuft O, Ryg MS. Four weeks’ intensive rehabilitation generates significant health effects in COPD patients. Chronic respiratory disease. 2007;4(1):5-13.
26. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. The American journal of medicine. 2000;109(3):207-12.
27. Wootton SL, Ng LW, McKeough ZJ, Jenkins S, Hill K, Eastwood PR, Hillman DR, Cecins N, Spencer LM, Jenkins C, Alison JA. Ground-based walking training improves quality of life and exercise capacity in COPD. The European respiratory journal. 2014;44(4):885-94.
28. Wright P, Heck H and Langenkamp H.. Effects of a resistance training on pulmonary function and performance measurements in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Sport Sci. 2003;
29. Grosbois JM, Lamblin C, Lemaire B, Chekroud H, Dernis JM, Douay B, Fortin F. Long-term benefits of exercise maintenance after outpatient rehabilitation program in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of cardiopulmonary rehabilitation. 1999;19(4):216-25.
30. Bohannon RW, Crouch R. Minimal clinically important difference for change in 6-minute walk test distance of adults with pathology: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2017 Apr;23(2):377-381
31. Welling JB, Hartman JE, Ten Hacken NH, Klooster K, Slebos DJ. The minimal important difference for the St George’s Respiratory Questionnaire in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1598-604

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certeza de la evidencia (GRADE)
Mortalidad	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^1.2
Disnea en reposo evaluado con: medido en múltiples escalas, a menor puntaje, menor disnea.	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^1.3
Capacidad funcional de realizar ejercicio evaluado con: test de marcha en 6 minutos	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO¹
Calidad de vida evaluado con: escala SGRQ (St George's Respiratory Questionnaire) Escala de: 0 a 100	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO¹
Exacerbaciones	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^1,3
Hospitalizaciones – no reportado	CRÍTICO	–
Efectos Adversos	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO³

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no estaban claros varios diversos aspectos (generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, ciego, reporte selectivo).
2. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. Además, hubo pocos eventos, lo cual no descarta que el resultado sea por azar.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el desenlace exacerbaciones se decidió disminuir un nivel adicional por pocos eventos. En el desenlace efectos adversos se decidió disminuir un nivel por la baja cantidad de pacientes y eventos.

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «prescribir actividad física en adición al tratamiento farmacológico».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «prescribir actividad física en adición al tratamiento farmacológico» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no prescribir actividad física».

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros pequeños	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »prescribir actividad física en adición al tratamiento farmacológico» y » no prescribir actividad física» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »prescribir actividad física en adición al tratamiento farmacológico» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem	Indicación	Precio intervención	Cantidad anual	Precio anual
Consulta o control médico integral en atención primaria	1 cada 6 meses	$ 4.850	2	$9.700
Atención kinesiológica integral ambulatoria	3 veces por semana, permanente	$ 1.410	156	$219.960
Total				229.660

Referencia
1. Arancel Fonasa Modalidad Atención Institucional (MAI).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clínica, el equipo elaborador de la guía consideró que »prescribir actividad física en adición al tratamiento farmacológico» es la opción más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

Estudio

Limitaciones

Incremental

Incertidumbre

Valoración del estudio

Ramo et al., 2019. (1)

P:

Personas con EPOC, del Reino Unido, y simulaciones con las características de la población del Reino Unido.

I:

población con EPOC que realiza Actividad física

C:

Población con EPOC con estilo de vida sedentario.

La principal limitante que el estudio muestra, hacen referencia los datos que fueron obtenidos de otros estudios que provienen de una revisión bibliográfica externa.

Costos

1).

Actividad física

£ 15.925.

2). Vida sedentaria £18.493.

Efectos

1). Actividad física: 4,796 QALY.

2). Vida sedentaria:

4.134 QALY.

Costo-efectividad:

Actividad física es dominante (más efectiva y menos costosa). Costo ahorrativa.

En el análisis de sensibilidad para analizar la incertidumbre consideró el análisis de escenarios, el análisis de sensibilidad unidireccional (o de una vía) y el análisis de sensibilidad probabilístico.

Los resultados de análisis de sensibilidad de una vía se mostraron claros en términos que la actividad física fue dominante con respecto a una vida sedentaria. Los parámetros con mayor impacto fueron la edad, el impacto de la Actividad física en el riesgo de muerte y el riesgo ajustado de exacerbación tratados en el hospital. Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mostraron que en el 100% de las simulaciones de Monte Carlo, la Actividad física era dominante frente al estilo de vida sedentario, independientemente de cualquier disposición a pagar.

Todos los diferentes escenarios probados confirmaron el dominio de la AP frente al estilo de vida sedentario.

El estudio presenta un desarrollo metodológico alto con respecto a los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad utilizando la herramienta CHEERS. La principal limitación fue la utilización de datos externos y la fuente de información de los costos.

El estudio muestra que la intervención de actividad física evaluada fue costo efectiva y costo ahorrativa desde la perspectiva del sistema de salud del Reino Unido.

La incorporación de la Actividad Física en el tratamiento de la EPOC conduce a un beneficio clínico de largo plazo.

Por tal razón, los autores mencionan si el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS), promueve solo el ejercicio a través de consejería médico, esto conduciría a un ahorro en los costos de atención médica. Además, si el NHS decidiera financiar la Actividad Física, aún sería rentable.

Se debe tener presente que este estudio cuenta con información sobre el financiamiento y que según se declara los autores MR, ML y LG son empleados de IQVIA (iqvia.com), y se recibieron honorarios de consultoría por desarrollar el modelo y / o escribir el manuscrito. PS y AMC son empleados de AstraZeneca (biofarmacéutica).

REFERENCIAS
1. Ramos MSSC, Lamotte M, Gerlier L, Svangren P, Miquel-Cases A, Haughney J. Cost-effectiveness of physical activity in the management of COPD patients in the UK. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis [Internet]. 2019 Jan;Volume 14:227–39. Available from: http://dx.doi.org/10.2147/COPD.s181194

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »prescribir actividad física en adición al tratamiento farmacológico» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »prescribir actividad física en adición al tratamiento farmacológico» .

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que podrían existir brechas de RRHH asociado a un estándar de 24 sesiones de actividad física.

Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio