Juicio del Panel y Evidencia

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Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) hipersecretores con exacerbaciones frecuentes, el Ministerio de Salud sugiere realizar técnicas respiratorias manuales y técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) sobre el tórax en comparación a no realizarlas.

Comentarios del panel:
►Si bien la evidencia no describe eventos adversos en la realización de las técnicas respiratorias manuales sobre tórax, el panel señala que estos podrían presentarse al no realizarse una adecuada evaluación y dosificación de la intervención.
►Descripción de técnica respiratorias manuales y técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) sobre tórax: ver el siguiente enlace

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones ¿se debe realizar kinesioterapia respiratoria (KNR) con técnica manual sobre tórax en comparación a no realizarla?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «realizar técnicas respiratorias manuales» en comparación a «no realizarlas » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas.

Evidencia de investigación

REALIZAR KNR CON TÉCNICA MANUAL SOBRE TÓRAX EN PERSONAS CON EPOC E HIPERSECRETORES CON EXACERBACIONES
Población: Personas con EPOC e hipersecretores con exacerbaciones.
Intervención: Realizar KNR con técnica manual sobre tórax.
Comparación: No realizar.

Desenlaces**	Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces**		SIN KNR	CON KNR con técnica manual sobre tórax	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 1,0 (0,07 a 14,21) — 51 personas/ 2 ensayos en una revisión [1]	36 por 1000	36 por 1000	Diferencia: 0 (33 menos a 472 más)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría tener poco impacto en la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Duración de hospitalización	— 59 personas/ 1 ensayo en una revisión [1]	10 días	9,5 días	DM: 0,5 menos (1,94 menos a 0,94 más)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría tener poco impacto en la duración de la hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Tasa de readmisión	— 22 personas/ 1 ensayo en una revisión [1]	1,5 hospitalizaciones por personas	1,9 hospitalizaciones por personas	DM: 0,4 más (1,35 menos a 2,15 más)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría tener poco impacto en la tasa de readmisión. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Necesidad de apoyo ventilatorio	RR 0,47 (0,02 a 10,63) — 27 personas/ 1 ensayo en una revisión [1]	63 por 1000	29 por 1000	Diferencia: 34 menos (61 menos a 602 más)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría disminuir la necesidad de apoyo ventilatorio. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Disnea***	— 59 personas/ 1 ensayo en una revisión [1]	4,3 puntos	3 puntos	DM: 1,3 menos (0,46 a 2,14 menos)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría disminuir la disnea. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Efectos adversos	No reportado por la revisión sistemática para kinesioterapia respiratoria manual.				—	—

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
CVF: Capacidad vital forzada // VEF1: Volumen espiratorio forzado el primer segundo.
*Los riesgos/promedio SIN kinesioterapia están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON kinesioterapia (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**El seguimiento varió entre 6 meses (Kodric 2009) o hasta el alta (Inal-Ince 2004).
***Disnea fue medido en escala de Borg 0 a 10 puntos, donde a mayor puntaje mayor disnea. La diferencia mínima clínicamente relevante sería de 1 punto según un artículo [14].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ambos ensayos presentan limitaciones serias tanto de generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, ciego y pérdida relevante de pacientes.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. Además, corresponden a un ensayo con pocos eventos y pacientes, por lo que sus resultados no pueden descartarse se deban al azar.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;3(3):CD008328
2. Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy. 2010;96(1):1-13
3. Ides K, Vissers D, Vissers D, De Backer L, Leemans G, De Backer W. Airway clearance in COPD: need for a breath of fresh air? A systematic review. COPD. 2011;8(3):196-205
4. Cabillic M, Gouilly P, Reychler G. [Manual airway clearance techniques in adults and adolescents: What level of evidence?]. Revue des maladies respiratoires. 2018;35(5):495-520
5. Therapeutic strategy to prevent acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Clinical guidelines of American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline (Part 2). Pulmonologiya. 2016;26(3):267-291
6. Jones A, Rowe BH. Issues in pulmonary nursing. Bronchopulmonary hygiene physical therapy in bronchiectasis and chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Heart & lung : the journal of critical care. 2000;29(2):125-35
7. Torres-Sánchez, Irene, Cruz-Ramίrez, Roberto, Cabrera-Martos, Irene, Dίaz-Pelegrina, Ana, Valenza, Marie Carmen. Results of Physiotherapy Treatments in Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. Physiotherapy Canada. 2017;69(2):122-132
8. Fagevik Olsén M, Westerdahl E. Positive expiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease–a systematic review. Respiration; international review of thoracic diseases. 2009;77(1):110-8
9. Nowobilski R, Włoch T, Płaszewski M, Szczeklik A. Efficacy of physical therapy methods in airway clearance in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a critical review. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej. 2010;120(11):468-77
10. de Alvarenga GM, Remigio Gamba H, Elisa Hellman L, Ganzert Ferrari V, Michel de Macedo R. Physiotherapy Intervention During Level I of Pulmonary Rehabilitation on Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. The open respiratory medicine journal. 2016;10:12-9
11. Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Annals of internal medicine. 2001;134(7):600-20
12. Hill K, Patman S, Brooks D. Effect of airway clearance techniques in patients experiencing an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Chronic respiratory disease. 2010;7(1):9-17
13. Opdekamp C., Sergysels R.. Chest physical therapy for pulmonary diseases. Revue Medicale de Bruxelles. 2003;24(4):A231-A235
14. Ries AL. Minimally clinically important difference for the UCSD Shortness of Breath Questionnaire, Borg Scale, and Visual Analog Scale. COPD. 2005 Mar;2(1):105-10

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar técnicas respiratorias manuales » en comparación a «no realizarlas» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

Si bien la evidencia no describe eventos adversos, el panel señala que estos podrían presentarse sin una adecuada evaluación y dosificación de la intervención.

Evidencia de investigación

Desenlaces**	Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces**		SIN KNR	CON KNR con técnica manual sobre tórax	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 1,0 (0,07 a 14,21) — 51 personas/ 2 ensayos en una revisión [1]	36 por 1000	36 por 1000	Diferencia: 0 (33 menos a 472 más)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría tener poco impacto en la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Duración de hospitalización	— 59 personas/ 1 ensayo en una revisión [1]	10 días	9,5 días	DM: 0,5 menos (1,94 menos a 0,94 más)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría tener poco impacto en la duración de la hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Tasa de readmisión	— 22 personas/ 1 ensayo en una revisión [1]	1,5 hospitalizaciones por personas	1,9 hospitalizaciones por personas	DM: 0,4 más (1,35 menos a 2,15 más)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría tener poco impacto en la tasa de readmisión. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Necesidad de apoyo ventilatorio	RR 0,47 (0,02 a 10,63) — 27 personas/ 1 ensayo en una revisión [1]	63 por 1000	29 por 1000	Diferencia: 34 menos (61 menos a 602 más)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría disminuir la necesidad de apoyo ventilatorio. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Disnea***	— 59 personas/ 1 ensayo en una revisión [1]	4,3 puntos	3 puntos	DM: 1,3 menos (0,46 a 2,14 menos)	^1,2 Muy baja	Realizar kinesioterapia respiratoria con técnica manual sobre el tórax podría disminuir la disnea. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Efectos adversos	No reportado por la revisión sistemática para kinesioterapia respiratoria manual.				—	—

Referencias

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certeza de la Evidencia (GRADE)
Mortalidad seguimiento: 6 meses	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^1,2
Duración de hospitalización	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^1,2
Tasa de readmisión	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^1,2
Necesidad de apoyo ventilatorio	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^1,2
Disnea evaluado con: Escala de Borg	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^1,2
Efectos Adversos	CRÍTICO	No reportado

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ambos ensayos presentan limitaciones serias tanto de generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta, ciego y pérdida relevante de pacientes.
2. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. Además, corresponden a un ensayo con pocos eventos y pacientes, por lo que sus resultados no pueden descartarse se deban al azar.

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar técnicas respiratorias manuales».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar técnicas respiratorias manuales » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizarlas».

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros pequeños	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre «realizar técnicas respiratorias manuales» y «no realizarlas» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Costos referenciales para paciente hospitalizado

Ítem	Indicación	Precio intervención	Cantidad por 14 días	Cantidad por 21 días	Precio de realizar KNR por 14 días	Precio de realizar KNR por 21 días
Ejercicios respiratorios y procedimientos de kinesiterapia torácica (ventilación pulmonar localizada, estimulación de la tos, bloqueos torácicos, vibraciones, percusiones y tapoteos) (proc.aut.)²	3 sesiones al día	$2.450	42	63	$102.900	$154.350
Atención kinesiológica integral ambulatoria¹	1 sesión al día	$1.410	14	21	$19.740	$29.610
TOTAL					$122.640	$183.960
x2 veces al año					$245.280	$367.920
x4 veces al año					$490.560	$735.840

Tabla N° 2 Costos referenciales para paciente ambulatorio

Ítem	Indicación	Precio intervención	Cantidad por 14 días	Cantidad por 21 días	Precio de realizar KNR por 14 días	Precio de realizar KNR por 21 días
Ejercicios respiratorios y procedimientos de kinesiterapia torácica (ventilación pulmonar localizada, estimulación de la tos, bloqueos torácicos, vibraciones, percusiones y tapoteos) (proc.aut.)²	1 sesión al día	$2.450	14	21	$34.300	$51.450
Atención kinesiológica integral ambulatoria¹	1 sesión al día	1.410	14	21	$19.740	$29.610
TOTAL					$54.040	$81.060
x2 veces al año					$108.080	$162.120
x4 veces al año					$216.160	$324.240

Nota: Los días promedio de hospitalización (14 a 21 días) y la cantidad promedio de exacerbaciones por año (2 a 4) fueron establecidas por el Panel de Expertos Clínicos de esta Guía de Práctica Clínica.
Referencias
1. Precio obtenido de Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional 2019
2. Precio obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 10 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar técnicas respiratorias manuales y técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar técnicas respiratorias manuales y técnicas respiratorias no manuales (instrumentales y no instrumentales) » .