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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°30

Estrabismo en menores de 9 años

Recomendación T1 – Juicio del Panel y Evidencia

T1.- En personas con endotropia/esotropia congénita, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar primera cirugía antes de los dos años por sobre después de los dos años
Comentarios del Panel de Expertos:
►Es importante informar a los padres que el niño puede requerir varias cirugías posteriores, las cuales no dependen necesariamente del éxito de la primera cirugía.
►Personas con alto riesgo anestésico (comorbilidades, prematuros, u otros) podría ser mejor postergar la cirugía para disminuir estos riesgos.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar primera cirugía antes de los dos años» en comparación a «realizar primera cirugía por sobre después de los dos años » son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar primera cirugía antes de los dos años» en comparación a «realizar primera cirugía por sobre después de los dos años » son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que realizar la primera cirugía antes de los 2 años podría contribuir a obtener una estereopsis gruesa.

Evidencia de investigación

Realizar primera cirugía antes de los dos años comparado con después de los dos años en endotropia/esotropia congénita.

Pacientes

Pacientes con endotropia/esotropia congénita.

Intervención

Realizar primera cirugía antes de los dos años

Comparación

Realizar la primera cirugía después de los dos años.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

cirugía tardía

CON

cirugía precoz

Diferencia

(IC 95%)

Cirugías realizadas por paciente

1 ensayo/ 398 pacientes [7]

1

cirugía por paciente

1,19

cirugías por paciente

DM: 0,19 más

(0,08 a 0,3 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

Realizar cirugía precoz comparado con cirugía tardía podría aumentar número de cirugías realizadas por paciente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estereopsis

(Bagolini positivo)

RR 1,14

(0,93 a 1,41)

1 ensayos/ 398 pacientes [7]

447

por 1000

510

por 1000

Diferencia:
63 más

(31 menos a 181 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Realizar cirugía precoz comparado con cirugía tardía podría aumentar la estereopsis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estereopsis

(Housefly positivo)

RR 3,43

(1,63 a 7,22)

1 ensayos/ 398 pacientes [7]

37

por 1000

135

por 1000

Diferencia:
98 más

(25 a 246 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

Realizar cirugía precoz comparado con cirugía tardía podría aumentar la estereopsis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON cirugía tardía está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo CON cirugía precoz (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Housefly y Bagolini son diferentes test para evaluar la estereopsis de los pacientes.
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que ni los pacientes ni los tratantes fueron ciegos. Además, hubo pérdidas importantes que pueden modificar sustantivamente los resultados.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza llevaría a una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Marzo, 2019.

Referencia

1. Hatt S, Antonio-Santos A, Powell C, Vedula SS. Interventions for stimulus deprivation amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005136. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD005136. PubMed PMID: 16856079; PubMed Central PMCID: PMC4257702.
2. Schmucker C, Kleijnen J, Grosselfinger R, Riemsma R, Antes G, Lange S, Lagrèze W. Effectiveness of early in comparison to late(r) treatment in children with amblyopia or its risk factors: a systematic review. Ophthalmic epidemiology. 2010;17(1):7-17.
3. Clarke MP, Wright CM, Hrisos S, Anderson JD, Henderson J, Richardson SR. Randomised controlled trial of treatment of unilateral visual impairment detected at preschool vision screening. BMJ (Clinical research ed.). 2003;327(7426):1251.
4. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, Edwards AR, Birch E, Cotter SA, Crouch ER, Cruz OA, Davitt BV, Donahue S, Holmes JM, Lyon DW, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Suh DW, Tamkins SM, Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Archives of ophthalmology. 2005;123(4):437-47.
5. Wallace DK, Pediatric Eye Disease Investigator Group, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, Barnhardt CN, Birch EE, Donahue SP, Everett DF, Felius J, Holmes JM, Kraker RT, Melia M, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Weise KK. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology. 2006;113(6):904-12.
6. CPIVSP II. Atkinson J, Anker S, Bobier W, Braddick O, Durden K, Nardini M, Watson P. Normal emmetropization in infants with spectacle correction for hyperopia. Investigative ophthalmology & visual science. 2000;41(12):3726-31.
7. ELISSS (early vs late infantile strabismus surgery study). Simonsz HJ, Kolling GH, Unnebrink K. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005;13(4):169-99.
8. Birch EE, Stager DR Sr. Long-term motor and sensory outcomes after early surgery for infantile esotropia. J AAPOS. 2006 Oct;10(5):409-13.
9. Klainguti G, Lise-Schneider B, Bremart-Strickler J. [Early-onset esotropia operated before the age of 24 months: long-term results of Cüpper’s retropexy combined with simultaneous recession of both medial recti]. Klin Monbl Augenheilkd. 2007 Apr;224(4):260-4.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar primera cirugía antes de los dos años» en comparación a «realizar primera cirugía por sobre después de los dos años » son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que considerar que a menor la edad de la persona mayores son los riesgos asociados al uso de anestesia. Sin embargo, la duración de esta cirugía en la mayoría de los casos es corta, lo que disminuye el riesgo.

Evidencia de investigación

Realizar primera cirugía antes de los dos años comparado con después de los dos años en endotropia/esotropia congénita.

Pacientes

Pacientes con endotropia/esotropia congénita.

Intervención

Realizar primera cirugía antes de los dos años

Comparación

Realizar la primera cirugía después de los dos años.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

cirugía tardía

CON

cirugía precoz

Diferencia

(IC 95%)

Cirugías realizadas por paciente

1 ensayo/ 398 pacientes [7]

1

cirugía por paciente

1,19

cirugías por paciente

DM: 0,19 más

(0,08 a 0,3 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

Realizar cirugía precoz comparado con cirugía tardía podría aumentar número de cirugías realizadas por paciente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estereopsis

(Bagolini positivo)

RR 1,14

(0,93 a 1,41)

1 ensayos/ 398 pacientes [7]

447

por 1000

510

por 1000

Diferencia:
63 más

(31 menos a 181 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Realizar cirugía precoz comparado con cirugía tardía podría aumentar la estereopsis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estereopsis

(Housefly positivo)

RR 3,43

(1,63 a 7,22)

1 ensayos/ 398 pacientes [7]

37

por 1000

135

por 1000

Diferencia:
98 más

(25 a 246 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

Realizar cirugía precoz comparado con cirugía tardía podría aumentar la estereopsis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON cirugía tardía está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo CON cirugía precoz (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**Housefly y Bagolini son diferentes test para evaluar la estereopsis de los pacientes.
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que ni los pacientes ni los tratantes fueron ciegos. Además, hubo pérdidas importantes que pueden modificar sustantivamente los resultados.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza llevaría a una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Marzo, 2019.

Referencia

1. Hatt S, Antonio-Santos A, Powell C, Vedula SS. Interventions for stimulus deprivation amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005136. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD005136. PubMed PMID: 16856079; PubMed Central PMCID: PMC4257702.
2. Schmucker C, Kleijnen J, Grosselfinger R, Riemsma R, Antes G, Lange S, Lagrèze W. Effectiveness of early in comparison to late(r) treatment in children with amblyopia or its risk factors: a systematic review. Ophthalmic epidemiology. 2010;17(1):7-17.
3. Clarke MP, Wright CM, Hrisos S, Anderson JD, Henderson J, Richardson SR. Randomised controlled trial of treatment of unilateral visual impairment detected at preschool vision screening. BMJ (Clinical research ed.). 2003;327(7426):1251.
4. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, Edwards AR, Birch E, Cotter SA, Crouch ER, Cruz OA, Davitt BV, Donahue S, Holmes JM, Lyon DW, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Suh DW, Tamkins SM, Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Archives of ophthalmology. 2005;123(4):437-47.
5. Wallace DK, Pediatric Eye Disease Investigator Group, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, Barnhardt CN, Birch EE, Donahue SP, Everett DF, Felius J, Holmes JM, Kraker RT, Melia M, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Weise KK. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology. 2006;113(6):904-12.
6. CPIVSP II. Atkinson J, Anker S, Bobier W, Braddick O, Durden K, Nardini M, Watson P. Normal emmetropization in infants with spectacle correction for hyperopia. Investigative ophthalmology & visual science. 2000;41(12):3726-31.
7. ELISSS (early vs late infantile strabismus surgery study). Simonsz HJ, Kolling GH, Unnebrink K. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005;13(4):169-99.
8. Birch EE, Stager DR Sr. Long-term motor and sensory outcomes after early surgery for infantile esotropia. J AAPOS. 2006 Oct;10(5):409-13.
9. Klainguti G, Lise-Schneider B, Bremart-Strickler J. [Early-onset esotropia operated before the age of 24 months: long-term results of Cüpper’s retropexy combined with simultaneous recession of both medial recti]. Klin Monbl Augenheilkd. 2007 Apr;224(4):260-4.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar primera cirugía antes de los dos años» en comparación a «realizar primera cirugía por sobre después de los dos años «.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar primera cirugía antes de los dos años» y «realizar primera cirugía por sobre después de los dos años «.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la mayoría de los padres optaría por la cirugía dado que este estrabismo es muy evidente.
Las razones para rechazar cirugía son principalmente los efectos adversos asociados a la anestesia.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar primera cirugía antes de los dos años» y la comparación es «realizar primera cirugía por sobre después de los dos años «, el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «realizar primera cirugía antes de los dos años».

Evidencia de investigación

El panel considera que existen personas con patología concomitantes en los que aumentaría el riesgo de la anestesia, en estos casos podría dilatarse la decisión de realizar la cirugía.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «realizar primera cirugía antes de los dos años» son despreciables si se compara con «realizar primera cirugía por sobre después de los dos años «, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias es preciso considerar que éstos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado de realizar cirugía después de los dos años en personas menores de un año con estrabismo convergente precoz, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Ítem

Realizar cirugía antes de los dos años

Realizar cirugía después de los dos años

Estrabismo, tratamiento quirúrgico completo (uno o ambos ojos)

 

$324.5301

 

 

$324.5301

 

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la prestación sanitaria, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Referencia
1. Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones (FONASA, 2018).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluído: No se realizó búsqueda de estudios que abordaran las costoefectividad de realizar cirugía para el estrabismos ya que no es una intervención considerada de alto costo*.

Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de alto costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850, Santiago;2015 Nov

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «realizar primera cirugía antes de los dos años», dado que en la actualidad existe acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

Podrían haber barreras de acceso a la cirugía porque existen regiones sin equipo para realizarla, lo que podría aumentar los tiempos de espera.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar primera cirugía antes de los dos años» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que algunos padres podrían rechazar la cirugía

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar primera cirugía antes de los dos años» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Consideraciones Adicionales

Podrían haber barreras de acceso a la cirugía porque existen regiones sin equipo para realizarla, lo que podría aumentar los tiempos de espera.