1. DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL PROBLEMA O CONDICIÓN DE SALUD

Se denomina Enfermedad Renal Crónica (ERC) a la alteración de la función y/o estructura renal producida por un grupo heterogéneo de enfermedades o condiciones, que afectan distintas estructuras renales (compartimiento glomerular, intersticial o vascular) durante al menos 3 meses (1).
El diagnostico de ERC y su clasificación (Tabla 1) se realiza con al menos uno de los siguientes criterios
• Velocidad de filtración glomerular (VFG) <60mL/min/1,73m2. (VFG). La VFG se puede estimar a partir de la medición de creatinina en sangre y las ecuaciones MDRD-4 o CKD-EPI. • Daño renal definido por la constancia de: o Albuminuria moderada/severa (Razón albúmina/Creatinina (RAC) ≥30mg/g). o Alteraciones del sedimento de orina. Ej. Hematuria, cilindros hemáticos o Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular. o Anormalidades estructurales (por diagnóstico imagen lógico por eco, rayos x, resonancia nuclear magnética). o Alteraciones estructurales histológicas. (Biopsia renal). o Historia de Trasplante renal.

Tabla 1 Clasificación ERC (1).

En términos del tratamiento actual de ERC se basa, en líneas generales, en disminuir las noxas o condiciones que producen el daño de la función y/o estructura renal (diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, vasculitis, glomerulopatías, entre otras) y por otro lado, controlar los factores que generan la progresión (proteinuria, hipertensión arterial, hiperfiltración, acidosis, hiperuricemia entre otras).
En la etapa 4-5 de la ERC, cuando la función del riñón resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos vitales del medio interno, la persona afectada por la enfermedad debe decidir en consenso con su red de apoyo y equipo médico por una de las opciones que existen de tratamiento renal sustitutivo (hemo/peritoneo-diálisis y trasplante renal). Sin embargo, aun cuando la terapia dialítica mejora algunos síntomas y sobrevida de las personas, esta no cura la enfermedad sistémica subyacente responsable de la enfermedad renal, la cual habitualmente continúa progresando y afectando a otros órganos y sistemas.
La hemodiálisis (HD) es una terapia de reemplazo renal que consta de un circuito extracorpóreo compuesto por el filtro (dializador) y un sistema de líneas (arterial y venosa) para el transporte de la sangre y del dializado en contra-corriente (solución de diálisis), cuyo objetivo es restaurar la homeostasis del líquido extra e intracelular. El filtro corresponde a fibras huecas o capilares en cápsula de poliuretano, funcionando como membrana semipermeable entre la sangre y el dializado (2). La HD no sustituye la función endocrina ni metabólica del riñon.

Los principales mecanismos que regulan la hemodiálisis son la difusión y la convección (ultrafiltración). La difusión es el transporte pasivo de los solutos a través de la membrana, determinado por diferencia de concentración. La difusión de los solutos entre el dializado y la sangre de las personas tiene como objetivo remover productos y toxinas, intercambiando urea por bicarbonato. Por otro lado, la convección es el paso simultáneo de agua a través de los poros de la membrana acompañado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostática y/u osmótica. Durante la convección no hay cambio en la concentración de solutos, sino remoción del exceso de agua que tenga el paciente. (2)

Epidemiología

Alrededor de un 11 y 13 % de la población general mundial presentaría ERC (3) la cual es variable según nivel socio económico, etnia entre otras determinantes de salud (4).
La prevalencia en Chile de ERC en etapas 3a a 5, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017(11), es de 3 % (Ilustración 1) superior a la descrita en la ENS 2009-2010 de 2,7% en la población general (5) y aumenta hasta un 12% en la población adulta en controles de salud cardiovascular en la Atención Primaria (APS) del sistema público (6).

Ilustración 1 Estimaciones Enfermedad Renal Crónica, ENS 2016-2017

*: Formula de Schwartz

Esta enfermedad presenta alto riesgo de progresar y/o desarrollar morbimortalidad cardiovascular en las etapas iniciales y avanzadas, en comparación con la población general (7), lo que se explica por la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en las personas con ERC que en el resto de la población chilena (8). Es en este contexto que a partir del año 2014 en Chile, las personas con ERC 3b a 5 se consideran en el nivel alto de riesgo cardiovascular (CV)(8,9).
Las principales causas de ingreso a hemodiálisis crónica en Chile son la Diabetes y la Hipertensión Arterial, la distribución de nefropatía basal de pacientes en hemodiálisis crónica en Chile, según el Registro de la Sociedad Chilena de Nefrología se presenta a continuación (10).

Tabla 2 Distribución población de Nefropatía basal, pacientes en hemodiálisis crónica en Chile (8).

Respecto a la distribución de edad de edad de la población bajo Hemodiálisis crónica, un 53.9% corresponden a personas sobre los 60 años. (Tabla 3).

Tabla 3 Población Hemodiálisis crónica, distribución por edad año 2017 (8).

La mayoría de las personas que llegan a ERC con requerimiento de sustitución renal son tratadas principalmente con hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante. La supervivencia a cinco años de las personas con ERC en diálisis va entre 13% y 60% más baja que las personas en la población general de edades similares (3).
La cantidad de personas en hemodiálisis crónica va en franco aumento como se puede apreciarse en la ilustración 2. Entre los años 2008 y 2018, ha aumentado en un 63,7% el número de pacientes en HD, pasando de 13625 a 22310. El 55% es de sexo masculino. La mayor concentración de pacientes en HD (69,8%) ocurre entre los 51 y 80 años. El número de personas por millón de población (PMP) es de 1260 al año 2018, valor en constante crecimiento desde el registro del año 1980 (2,3).
El principal acceso para HD es fístula arteriovenosa, no obstante el 24,6% se hemodiálisis por catéter (9), dando cuenta de la importancia de la derivación oportuna de las personas con ERC, especialmente cando estas tienen una VFG menor de 20 ml/min. Datos obtenidos de una muestra de 10805 personas en HD, evidencia que la duración promedio de un catéter permanente son 630 días, mientras que un catéter transitorio de 73 días. Al ingreso al programa de HD, el principal acceso vascular es el catéter (71,4%) (2,3)

Ilustración 2 Número de personas en Hemodiálisis Chile, Años 1982-2018 (10).

Un 38,8% de los pacientes en HD se concentran en la Región Metropolitana, seguida de la Región de Valparaíso (10,5%) y del Biobío (9,4%). Sin embargo, las regiones de los Ríos y de Magallanes tienen mayor PMP, 1550 y 1394 respectivamente. El 11,3% se realiza hemodiálisis en los hospitales, mientras que el 88,7% en centros privados con un promedio de 97,0 pacientes/centro. En la Región Metropolitana dicho valor llega a 103,2 pacientes/centro (2,3). Durante el año 2018, todos los centros de diálisis en Chile (públicos y privados), se sometieron al proceso de Acreditación de Calidad para Centros de Diálisis de la Superintendencia de Salud del Gobierno de Chile, por lo cual es una actividad regulada y con un estándar general para todas las unidades.

Referencias
1. Descripción y Epidemiología – División de Prevención y Control de Enfermedades [Internet]. [cited 2019 May 15]. Available from: https://diprece.minsal.cl/garantias-explicitas-en-salud-auge-o-ges/guias-de-practica-clinica/tratamiento-conservador-no-dialitico-de-la-enfermedad-renal-cronica/descripcion-y-epidemiologia/
2. Himmelfarb J, Ikizler TA. Hemodialysis. N Engl J Med [Internet]. 2010 Nov 4 [cited 2019 Jan 25];363(19):1833–45. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra0902710
3. Institute for Health Metrics and Evaluation [Internet]. [cited 2018 Mar 15]. Available from: http://www.healthdata.org/
4. Webster AC, Nagler E V, Morton RL, Masson P. Chronic Kidney Disease. Lancet (London, England) [Internet]. 2017 Mar 25 [cited 2018 Mar 16];389(10075):1238–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27887750
5. MINSAL. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (ENS): Resultados. 2010.
6. Zúñiga C, Müller H, Flores M. Prevalencia de enfermedad renal crónica en centros urbanos de atención primaria [Internet]. Vol. 139, Rev Med Chile. 2011 [cited 2018 Sep 28]. Available from: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v139n9/art10.pdf
7. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization. N Engl J Med [Internet]. 2004 Sep 23 [cited 2019 Jun 10];351(13):1296–305. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa041031
8. Orientación Técnica Programa de Salud Cardiovascular [Internet]. 2017 [cited 2019 Jun 10]. Available from: https://www.u-cursos.cl/medicina/2017/0/DPPAEF/1/foro/r/OT-PROGRAMA-DE-SALUD-CARDIOVASCULAR_05.pdf
9. Enfermedad Renal Crónica – RedCronicas – Ministerio de Salud [Internet]. [cited 2018 Sep 21]. Available from: http://redcronicas.minsal.cl/temas-de-salud/enfermedad-renal-cronica-2/
10. Poblete Badal H. SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA REGISTRO DE DIÁLISIS XXXVI CUENTA DE HEMODIÁLISIS CRÓNICA (HDC) EN CHILE (AL 31 DE AGOSTO DE 2016). [cited 2018 Apr 20]; Available from: http://www.nefro.cl/site/biblio/registro/22.pdf
11. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol. 2013 Jul;66(7):719–25.
12. Ofer-Shiber S, Molad Y. Association of the Charlson comorbidity index with renal outcome and all-cause mortality in antineutrophil cytoplasmatic antibody-associated vasculitis. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2014 Nov [cited 2019 Jun 14];93(25):e152. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25437028
13. Inrig JK. Antihypertensive Agents in Hemodialysis Patients: A Current Perspective. Semin Dial [Internet]. 2010 Mar 29 [cited 2019 Jun 14];23(3):290–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20374548