Guía de Práctica Clínica
Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más.
Recomendación – Dg1 / Juicio del Panel y Evidencia
Dg1.- En personas de 15 años o más con sospecha de Hipertensión Arterial, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) de 24 horas por sobre perfil de presión arterial.
Comentario del panel:
►En caso de no disponer con MAPA, realizar el diagnóstico con perfil de presión arterial.
►Tanto el equipo del MAPA y el perfil de presión arterial deben ser calibrados y validados periódicamente según la indicación del fabricante. Además, los equipos deben ser de brazo.
►Para ambas estrategias, el personal de salud debe estar capacitado para realizarlos.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Muy imprecisa | Imprecisa | Precisa | Muy precisa | Varía | No lo sé |
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Imprecisa:La prueba no es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.
El panel considera que la gran debilidad del test son los falsos positivos, porque se podría sobretratar a pacientes sanos (más efectos adversos y gastos innecesarios sobre un tratamiento no justificado). Además, destacan el perfil de presión arterial es operador dependiente, depende la calibración periódica y validación de los equipos.
Evidencia de investigación
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Perfil de presión arterial comparado con monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas en personas mayores de 15 años con sospecha de hipertensión arterial |
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Población |
Personas mayores de 15 años con sospecha de hipertensión arterial |
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Test |
Perfil de presión arterial |
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Comparación |
Monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA) |
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Impacto diagnóstico |
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Desenlaces |
Efecto |
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Morbilidad o mortalidad |
No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace se estimó este en base a la exactitud diagnóstica del test, y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado. |
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Exactitud diagnóstica |
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Gold standard |
Monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas |
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Desenlaces** |
Efecto por 1000 pacientes testeados (IC 95%) Prevalencia hipotética 30%* |
Certeza de la evidencia (GRADE)** |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Sensibilidad: 74,6% (IC 95% de 60,7 a 84,8%) Especificidad: 74,6% (IC 95% de 47,9 a 90,4%) LR (+): 2,94 (IC 95% de 2,73 a 3,16) LR (-): 0,34 (IC 95% de 0,31 a 0,38) 3693 pacientes (7 estudios [7,15,18,19,20,21,23]) |
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Personas hipertensas correctamente identificados (verdaderos positivos) |
224 (182 a 254) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de perfil de presión arterial comparado con monitoreo ambulatorio de presión arterial probablemente diagnostica correctamente a 224 de los 300 hipertensos (población compuesta de 300 hipertensos y 700 personas sanas*). |
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Personas hipertensas incorrectamente identificados como sanos (falsos negativos) |
76 (46 a 118) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de perfil de presión arterial comparado con monitoreo ambulatorio de presión arterial probablemente clasifica erróneamente como sanos a 76 de los 300 hipertensos (población compuesta de 300 hipertensos y 700 personas sanas*). Estas personas pudieran dejar de recibir tratamiento que reduce su morbi-mortalidad |
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Personas sanas correctamente identificados (verdaderos negativos) |
522 (335 a 633) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de perfil de presión arterial comparado con monitoreo ambulatorio de presión arterial probablemente clasifica correctamente como sanos a 522 de las 700 personas sin hipertensión arterial que se someten al test (población compuesta de 300 hipertensos y 700 personas sanas*). |
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Personas sanas incorrectamente clasificadas como hipertensas (falsos positivos) |
178 (69 a 365) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de perfil de presión arterial comparado con monitoreo ambulatorio de presión arterial probablemente clasifica erróneamente como hipertensas a 178 de las 700 personas sanas (población compuesta de 300 hipertensos y 700 personas sanas*). Estos individuos pudieran recibir tratamiento farmacológico innecesario. Los efectos adversos de dicho tratamiento son infrecuentes e incluyen hipotensión ortostática, bradicardia o lipotimias. |
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IC: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Prevalencia hipotética de 30% aproximada del 27,6% reportado en la Encuesta Nacional de Salud 2016-17 de Chile. Es decir, de 1000 personas se estima que 300 serán hipertensas y 700 serán sanas.
**Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia en la inspección visual del metanálisis.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2018
Referencia
2. Treglia G, Sadeghi R, Annunziata S, Caldarella C, Bertagna F, Giovanella L. Diagnostic performance of fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the postchemotherapy management of patients with seminoma: systematic review and meta-analysis. BioMed research international. 2014;2014(no pagination):852681.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Varía:El equipo elaborador de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera los efectos deseables de «realizar perfil de presión arterial» en comparación a «realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)».
El panel considera que los efectos deseables del perfil de presión arterial son variables debido al propio test y a los diferentes subgrupos de pacientes (embarazadas e hipertensión nocturna) y de los pacientes en general.
Evidencia de investigación
224 personas hipertensas correctamente identificadas [7,15,18,19,20,21,23].
552 personas sanas correctamente identificados [7,15,18,19,20,21,23].
Referencia
25. Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O’Connor E, Whitlock EP. Diagnostic and Predictive Accuracy of Blood Pressure Screening Methods With Consideration of Rescreening Intervals: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine. 2015;162(3):192-204.
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45. Zabludowski JR, Rosenfeld JB. Evaluation of clinic blood pressure measurements: assessment by daytime ambulatory blood pressure monitoring. Israel journal of medical sciences. 1992;28(6):345-8.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar perfil de presión arterial» en comparación a «realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
76 personas hipertensas incorrectamente identificados como sanos [7,15,18,19,20,21,23].
178 personas sanas incorrectamente clasificadas como hipertensas [7,15,18,19,20,21,23].
Referencia
2. Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O’Connor E, Whitlock EP. Diagnostic and Predictive Accuracy of Blood Pressure Screening Methods With Consideration of Rescreening Intervals: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine. 2015;162(3):192-204.
3. Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O’Connor E, Smith N, Webber E, Perdue LA, Bigler KD, Whitlock EP. Screening for High Blood Pressure in Adults: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2014;
4. Brueren MM, Dinant GJ, Schouten BJ, van Ree JW. [Hypertension diagnosis by the family physician: measurements according to the NHG-standard (Dutch College of General Practitioners) compared with ambulatory blood pressure determination]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 1995;139(6):278-82.
5. Denolle T. [Comparison and reproducibility of 4 methods of indirect blood pressure measurement in moderate hypertension]. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux. 1995;88(8):1165-70.
6. Elijovich F, Laffer CL. Bayesian analysis supports use of ambulatory blood pressure monitors for screening. Hypertension. 1992;19(2 Suppl):II268-72.
7. Flores L, Recasens M, Gomis R, Esmatjes E. White coat hypertension in type 1 diabetic patients without nephropathy. American journal of hypertension. 2000;13(5 Pt 1):560-3.
8. Gerc V, Favrat B, Brunner HR, Burnier M. Is nurse-measured blood pressure a valid substitute for ambulatory blood pressure monitoring?. Blood pressure monitoring. 2000;5(4):203-9.
9. Gourlay SG, McNeil JJ, Marriner T, Farish SJ, Prijatmoko D, McGrath BP. Discordance of mercury sphygmomanometer and ambulatory blood pressure measurements for the detection of untreated hypertension in a population study. Journal of human hypertension. 1993;7(5):467-72.
10. Graves JW, Grossardt BR. Discarding the first of three nurse-auscultatory or oscillometric blood pressure measurements does not improve the association of office blood pressure with ABPM. Blood pressure monitoring. 2010;15(3):146-51.
11. Hozawa A, Ohkubo T, Kikuya M, Yamaguchi J, Ohmori K, Fujiwara T, Hashimoto J, Matsubar M, Kitaoka H, Nagai K, Tsuji I, Satoh H, Hisamichi S, Imai Y. Blood pressure control assessed by home, ambulatory and conventional blood pressure measurements in the Japanese general population: the Ohasama study. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2002;25(1):57-63.
12. Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Sakuma M, Ohkubo T, Watanabe N, Ito O, Satoh H, Hisamichi S, Abe K. Ambulatory blood pressure monitoring in evaluating the prevalence of hypertension in adults in Ohasama, a rural Japanese community. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 1996;19(3):207-12.
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17. Pessanha P, Viana M, Ferreira P, Bertoquini S, Polónia J. Diagnostic value and cost-benefit analysis of 24 hours ambulatory blood pressure monitoring in primary care in Portugal. BMC cardiovascular disorders. 2013;13:57.
18. Stergiou GS, Salgami EV, Tzamouranis DG, Roussias LG. Masked hypertension assessed by ambulatory blood pressure versus home blood pressure monitoring: is it the same phenomenon?. American journal of hypertension. 2005;18(6):772-8.
19. Stergiou GS, Skeva II, Baibas NM, Kalkana CB, Roussias LG, Mountokalakis TD. Diagnosis of hypertension using home or ambulatory blood pressure monitoring: comparison with the conventional strategy based on repeated clinic blood pressure measurements. Journal of hypertension. 2000;18(12):1745-51.
20. Trudel X, Brisson C, Larocque B, Milot A. Masked hypertension: different blood pressure measurement methodology and risk factors in a working population. Journal of hypertension. 2009;27(8):1560-7.
21. Ungar A, Pepe G, Monami M, Lambertucci L, Torrini M, Baldasseroni S, Tarantini F, Marchionni N, Masotti G. Isolated ambulatory hypertension is common in outpatients referred to a hypertension centre. Journal of human hypertension. 2004;18(12):897-903.
22. Zabludowski JR, Rosenfeld JB. Evaluation of clinic blood pressure measurements: assessment by daytime ambulatory blood pressure monitoring. Israel journal of medical sciences. 1992;28(6):345-8.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada:Existe confianza respecto del efecto de prueba»realizar perfil de presión arterial» en comparación a «realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)».
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «realizar perfil de presión arterial» en comparación a «realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)».
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes:Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar perfil de presión arterial» y «realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)». La mayoría de las personas escogerían Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA).
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios de valores y preferencias de pacientes o cuidadores que permitieran responder esta pregunta.
Sí se encontró un estudio de experiencias, opiniones y tolerancia al procedimiento referido por los propios pacientes con respecto a Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA), pero el panel no lo considero para emitir su juicio.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias del paciente
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «realizar perfil de presión arterial» y la comparación es «realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que al «realizar perfil de presión arterial» se generan ahorros moderados si es que se compara con los costos de «realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
El panel señala que se debe considerar que la toma de presión arterial en Atención Primaria la realizantécnicos paramédicos.
Refieren que para la realización del perfil de presión arterial se deben considerar una serie de condiciones (equipos, personal capacitado, entre otros) para que se ejecute correctamente, por lo tanto los costos de este test podrían ser diferentes a los presentados, ya que dependen de estas condiciones.
Evidencia de investigación
Referencia
1. Precios obtenidos de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de los costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Ningún estudio incluído: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de esta intervención ya que no es considerado un test diagnóstico de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*
Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de los costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El equipo elaborador de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el impacto en equidad en salud de recomendar «realizar perfil de presión arterial», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí:El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar perfil de presión arterial» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar perfil de presión arterial» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.