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Guía de Práctica Clínica

Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más.

T2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

T2.- En personas mayores de 70 años con diagnóstico de hipertensión arterial, el Ministerio de Salud SUGIERE como meta de compensación menor a 85 mm de Hg de presión arterial diastólica por sobre meta de compensación entre 85-89 mm de Hg.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La decisión debe ser individualizada para cada paciente de acuerdo a sus condiciones clínicas y preferencias de tratamientos.
►En general, en pacientes con antecedentes de evento cardiovascular previo se favorecen de terapia intensiva para llegar a meta de compensación. En cambio, pacientes de bajo riesgo y con baja tolerancia a los efectos adversos, podrían favorecerse de terapia menos intensiva.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de “meta de compensación menor a 85 mm de Hg” en comparación a “meta de compensación entre 85-89 mm de Hg” son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Meta de compensación de la presión arterial diastólica menor a 85 mm de Hg comparado con meta de compensación de la presión arterial diastólica entre 85-89 mm de Hg en personas mayores de 70 años con diagnóstico de hipertensión

Población

Personas mayores de 70 años con diagnóstico de hipertensión

Intervención

Meta de compensación de la presión arterial diastólica menor a 85 mm de Hg

Comparación

Meta de compensación de la presión arterial diastólica entre 85-89 mm de Hg

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

entre 85-89 mm de Hg

menor a 85 mm de Hg

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR: 0,96

(0,78 a 1,17)

7 ensayos/ 21.378 pacientes [23-26, 32, 39, 44]

37 por 1000

35 por 1000

Diferencia: 2 paciente menos por 1000

(8 menos a 6 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta menor de 85 mm de Hg podría reducir el riesgo de mortalidad comparado con una meta entre 85-89 mm de Hg.  Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas hipertensas.

Insuficiencia cardiaca crónica

RR: 0,89

(0,59 a 1,33)

3 ensayos/ 19.740 pacientes [25, 26, 32]

6 por 1000

5 por 1000

Diferencia: 1 paciente menos por 1000

(2 menos a 2 más)

⊕⊕⊕2

Moderada

El uso de una meta menor de 85 mm de Hg probablemente no impacta significativamente en el riesgo de insuficiencia cardiaca comparado con una meta entre 85-89 mm de Hg.  

Infarto agudo al miocardio

RR: 0,90

(0,74 a 1,09)

3 ensayos/19.740 pacientes [25, 26, 32]

23 por 1000

21 por 1000

Diferencia: 2 pacientes menos por 1000

(6 menos a 2 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta menor de 85 mm de Hg podría reducir el riesgo de infarto agudo al miocardio comparado con una meta entre 85-89 mm de Hg. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas hipertensas.

Ataque cerebrovascular

RR: 0,85

(0,49 a 1,49)

3 ensayos/19.740 pacientes [25, 26, 32]

17 por 1000

15 por 1000

Diferencia: 2 pacientes menos por 1000

(9 menos a 8 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta menor de 85 mm de Hg podría reducir el riesgo de accidente cerebrovascular comparado con una meta entre 85-89 mm de Hg.  Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas hipertensas.

Enfermedad renal crónica

RR: 1,28

(0,46 a 3,54)

2 ensayos/1.171 pacientes [23,44]

156 por 1000

200 por 1000

Diferencia: 44 pacientes más por 1000

(84 menos a 397 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta menor de 85 mm de Hg podría aumentar el riesgo de enfermedad renal crónica comparado con una meta entre 85-89 mm de Hg.  

Efectos adversos serios

RR: 1,05

(0,85 a 1,29)

3 ensayos/3.725 pacientes [23,32,39]

140 por 1000

147 por 1000

Diferencia: 7 pacientes más por 1000

(21 menos a 41 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta menor de 85 mm de Hg podría aumentar el riesgo de efectos adversos serios comparado con una meta entre 85-89 mm de Hg.  

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON resina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios (cita, cita). El riesgo CON ionómero (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que dos ensayos [8, 10] no estaba clara la secuencia de aleatorización y en uno [4] no era adecuada. Además, 4 ensayos [4, 8, 9, 10] no estaba claro el ocultamiento de la secuencia. Además, 3 ensayos [8, 9, 10] no eran ciegos para evaluadores de desenlace y ninguno fue ciego para pacientes.
2 Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos indeseables de “meta de compensación menor a 85 mm de Hg” en comparación a “meta de compensación entre 85-89 mm de Hg”.
El panel señala que es relevante considerar los efectos adversos moderados, ya que esto también determina el cambio terapéutico de las personas hipertensas para lograr la meta de compensación.

Evidencia de investigación

El uso de una meta menor de 85 mm de Hg podría aumentar el riesgo de efectos adversos serios comparado con una meta entre 85-89 mm de Hg.
El uso de una meta menor de 85 mm de Hg podría aumentar el riesgo de enfermedad renal crónica comparado con una meta entre 85-89 mm de Hg.

Referencia

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31. ESCAPE (Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on the Progression of CRF in Pediatric Patients) ESCAPE Trial Group, Wühl E, Trivelli A, Picca S, Litwin M, Peco-Antic A, Zurowska A, Testa S, Jankauskiene A, Emre S, Caldas-Afonso A, Anarat A, Niaudet P, Mir S, Bakkaloglu A, Enke B, Montini G, Wingen AM, Sallay P, Jeck N, Berg U, Caliskan S, Wygoda S, Hohbach-Hohenfellner K, Dusek J, Urasinski T, Arbeiter K, Neuhaus T, Gellermann J, Drozdz D, Fischbach M, Möller K, Wigger M, Peruzzi L, Mehls O, Schaefer F. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. The New England journal of medicine. 2009;361(17):1639-50.
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33. HOT (Hypertension Optimal Treatment) Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351(9118):1755-62.
34. INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2003;290(21):2805-16.
35. JATOS 2008 (JATOS 2008) JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2008;31(12):2115-27.
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37. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Annals of internal medicine. 2005;142(5):342-51
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40. REIN-2 (Ramipril Efficacy in Nephropathy 2) Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, Ganeva M, Ene-Iordache B, Turturro M, Lesti M, Perticucci E, Chakarski IN, Leonardis D, Garini G, Sessa A, Basile C, Alpa M, Scanziani R, Sorba G, Zoccali C, Remuzzi G, REIN-2 Study Group. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365(9463):939-46.
41. SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) SPRINT Research Group, Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The New England journal of medicine. 2015;373(22):2103-16.
42. SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial) McClure LA, Szychowski JM, Benavente O, Hart RG, Coffey CS. A post hoc evaluation of a sample size re-estimation in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes study. Clinical trials (London, England). 2016;13(5):537-44.
43. Schrier et al (Standard versus rigorous blood pressure control) Schrier R, McFann K, Johnson A, Chapman A, Edelstein C, Brosnahan G, Ecder T, Tison L. Cardiac and renal effects of standard versus rigorous blood pressure control in autosomal-dominant polycystic kidney disease: results of a seven-year prospective randomized study. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2002;13(7):1733-9.
44. Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhäger WH, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O’Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757-64.
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47. VALISH (Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension) Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension. 2010;56(2):196-202.
48. Wei et al (Intensive antihypertensive treatment). Wei Y, Jin Z, Shen G, Zhao X, Yang W, Zhong Y, Wang J. Effects of intensive antihypertensive treatment on Chinese hypertensive patients older than 70 years. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2013;15(6):420-7.
49. Schrier RW, Abebe KZ, Perrone RD, Torres VE, Braun WE, Steinman TI, Winklhofer FT, Brosnahan G, Czarnecki PG, Hogan MC, Miskulin DC, Rahbari-Oskoui FF, Grantham JJ, Harris PC, Flessner MF, Bae KT, Moore CG, Chapman AB, HALT-PKD Trial Investigators. Blood pressure in early autosomal dominant polycystic kidney disease. The New England journal of medicine. 2014;371(24):2255-66
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de “meta de compensación menor a 85 mm de Hg” en comparación a “meta de compensación entre 85-89 mm de Hg”.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Infarto agudo al miocardio

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

insuficiencia cardiaca

CRÍTICO

⨁⨁⨁
MODERADOa

Ataque cerebrovascular

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Enfermedad renal crónica

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Efecto adverso serio

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

a. Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo por causas variadas: algunos estudios no eran ciegos, otros no estaban clara la secuencia de aleatorización u ocultamiento de ésta.
b. Se disminuyo en un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que en los extremos del intervalo de confianza pudiesen conllevar a decisiones distintas.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de “meta de compensación menor a 85 mm de Hg” y “meta de compensación entre 85-89 mm de Hg”.

El panel considera que la preferencia de los pacientes depende de la indicación e información terapéutica que entrega el clínico y del autocuidado y estilo de vida del paciente, considerando las mejoras en la compensación de la presión arterial y en los efectos adversos.

Evidencia de investigación

No se encontraron artículos sobre valores y preferencias del paciente que respondieran esta pregunta.
Sí se encontraron artículos relacionados con estilo de vida y calidad de vida en las personas hipertenso y sobre cómo un mejor control de la presión arterial se asocia a mejor calidad de vida.

Un estudio cualitativo de tipo biográfico con el objetivo de conocer el estilo de vida de pacientes crónicos hipertensos y diabéticos, buscó determinar los fenómenos que influyen en su autocuidado y analizar su percepción del cuidado profesional. Se realizaron entrevistas semiestructuradas para recolectar información sobre estos aspectos reportada por los pacientes. Se exploró: cuidados de la autonomía-apoyo al autocuidado, dieta, actividad física, relaciones sociales, cuidados del bienestar (relación de confianza, las habilidades de comunicación, empatía, accesibilidad y confort, que desde el equipo sanitario se proyecta en el cuidado de las personas), confianza y habilidades de comunicación, confort y accesibilidad (estar al lado de la persona, estar atentos a sus necesidades y acompañar o atender cuando es requerido, estar disponible cuando surge la percepción de necesidad de cuidado), cuidados de seguridad (cuidados que realizan los profesionales en beneficio de los usuarios, seguimiento y detección de problemas derivados de su situación, así como, actividades de prevención). Los resultados revelaron que los informantes tenían asumida su enfermedad y autocuidado. Adoptaban un estilo de vida saludable, valoraban positivamente el apoyo de sus redes sociales y familiares y mostraban confianza y seguridad hacia los profesionales. Las autoras concluyen que las entrevistas son útiles para conocer los estilos de vida de pacientes crónicos y permiten analizar la percepción personal sobre factores que influyen en el autocuidado. Los profesionales sanitarios deben controlar los indicadores fisiológicos de las enfermedades crónicas y las dimensiones emocionales y sociales de los pacientes, ya que inciden en la percepción de la calidad de vida (1).

Otro estudio2 realizado con el objetivo de evaluar calidad de vida en 30 pacientes (edad promedio fue 57±9 años y 56.7% de sexo femenino) con diagnóstico de hipertensión arterial en una comunidad de México, utilizó un cuestionario específico de calidad de vida en hipertensión arterial (CHAL). Este cuestionario consta de dos dimensiones: manifestaciones somáticas y estado de ánimo. Se observó que existe una correlación positiva y significativa entre las variables estado de ánimo y calidad de vida (r = 0.944 p < 0.001) y entre menos manifestaciones somáticas (r= 0.741, p < 0.001) y calidad de vida. Conclusión. El nivel de calidad de vida fue favorable debido a que el 96% de la población estudiada presentaba presión arterial controlada (2).

1. Jiménez Navascués, María Lourdes, Orkaizaguirre Gómara, Aintzane and Bimbela Serrano, María Teresa Estilo de vida y percepción de los cuidados en pacientes crónicos: hipertensos y diabéticos. Index Enferm, Dic 2015, vol.24(4): 217-221.
2. Gómez G, García R, Gómez M, Mondragón S. Calidad de Vida en pacientes que viven con Hipertensión Arterial Sistémica. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. 2011; 19 (1): 7-12.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el balance entre efectos deseables e indeseables.
El panel señala que se espera que una terapia más intensiva tenga mayores efectos adversos moderados, por lo tanto, consideran que la decisión terapéutica variará entre las personas hipertensas.
En personas hipertensas de alto riesgo, podría tomar mayor relevancia la terapia intensiva.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de relacionados a las terapias para lograr “meta de compensación menor a 85 mm de Hg” son despreciables si se compara con “meta de compensación entre 85-89 mm de Hg”, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado del tratamiento de caries no cavitada sin compromiso pulpar en dentición primaria con ionómero de alta densidad y con restauraciones con resina compuesta de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar respecto.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
* Precios referenciales por paciente considerando frecuencia cada vez.
**Precios referenciales por comprimido

Referencias
1. Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos, 2015 MINSAL. El precio fue actualizado a la UF al 1 de julio 2018.
2. Precio CENABAST
3. Mercado Público

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad, ya que la intervención evaluada no es considerada de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Referencia
1. Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase “meta de compensación menor a 85 mm de Hg”, dado que en la actualidad existe acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “meta de compensación menor a 85 mm de Hg” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Si se les informa a las personas hipertensas previamente respecto a los eventos y efectos adversos, la aceptabilidad de las intervenciones para lograr la meta compensación de PAD menor a 85 mmHg, podría aumentar.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “meta de compensación menor a 85 mm de Hg” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.