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Guía de Práctica Clínica

Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más.

T4 – Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

T4.- En personas mayores de 15 años con diagnóstico de hipertensión arterial y riesgo cardiovascular bajo, el Ministerio de Salud SUGIERE iniciar tratamiento farmacológico desde el diagnóstico por sobre iniciar tratamiento con cambios de estilo de vida por tres meses y luego terapia farmacológica.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Esta recomendación se justifica por la mayor adherencia a los fármacos desde el inicio de tratamiento.
►El panel considera importante iniciar tratamiento farmacológico en conjunto con cambios de estilo de vida.
►Además, es relevante considerar los valores y preferencias de las personas, ya que algunas podrían preferir iniciar tratamiento con cambios de estilo de vida.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos deseables de » iniciar tratamiento farmacológico desde el diagnóstico» en comparación a «iniciar tratamiento con cambios de estilo de vida por tres meses y luego terapia farmacológica».

Consideraciones Adicionales

El panel señala que el perfil de Presión Arterial en 3 días podría mejorar la especificidad de la evaluación.

Evidencia de investigación

Personas mayores de 15 años con diagnóstico de hipertensión arterial y riesgo cardiovascular bajo comparado con terapia farmacológica desde el diagnóstico con cambios de estilo de vida por 3 meses

Población

Personas mayores de 15 años con diagnóstico de hipertensión arterial y riesgo cardiovascular bajo

Intervención

Terapia farmacológica desde el diagnóstico

Comparación

Cambios de estilo de vida por 3 meses

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Cambios de estilo de vida

Fármacos

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad, eventos cardiovasculares, eventos renales

El desenlace mortalidad, eventos cardiovasculares, eventos renales no fue medido o reportado por los estudios.

Cambio de presión arterial sistólica

4 ensayos/ 195 pacientes [4,6-8]

La media fue de 5 mm de Hg menos

La media fue de 9 mm de Hg menos

Diferencia: 4,03 mm de Hg menos

(10,22 menos a 2,16 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

La presión arterial sistólica podría alcanzar valores más bajos con fármacos que con cambios al estilo de vida.

Sin embargo, existe considerable incertidumbre dada la certeza en la evidencia muy baja

Cambio de presión arterial diastólica

4 ensayos/ 195 pacientes [4,6-8]

La media fue de 5 mm de Hg menos

La media fue de 7 mm de Hg menos

DM: 1,97 mm de Hg menos

(6 menos a 2,05 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

La presión arterial diastólica podría alcanzar valores más bajos con fármacos que con cambios al estilo de vida.

Sin embargo, existe considerable incertidumbre dada la certeza en la evidencia muy baja

RR: Riesgo relativo.
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El promedio CON cambios de estilo de vida está basado en el promedio del grupo control en los estudio. El riesgo CON fármacos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Coordinadora Temática de la Guía indicó que el comparador “Cambios de estilo de vida por 3 meses” se podía operacionalizar como “Cualquier intervención no farmacológica descrita en la literatura (dieta, ejercicio, yoga, meditación, entre otras)”.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia de evidencia por riesgo de sesgo, ya que un estudio tenía inadecuada secuencia de aleatorización, sin ocultamiento de ésta y sin ciego [4] y en otros tres la secuencia de aleatorización y ocultamiento de la secuencia era incierta y sólo era ciego el evaluador de estadístico.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia de evidencia por inconsistencia (I2 sobre 95%)
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, dado que los extremos del intervalo de confianza incluyen lo que los pacientes considerarían como un beneficio significativo.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2018

Referencia

1. Cramer H, Haller H, Lauche R, Steckhan N, Michalsen A, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of yoga for hypertension. American journal of hypertension. 2014;27(9):1146-51.
2. Nicolson DJ, Dickinson HO, Campbell F, Mason JM. Lifestyle interventions or drugs for patients with essential hypertension: a systematic review. Journal of hypertension. 2004;22(11):2043-8.
3. Wang J, Xiong X, Liu W. Yoga for essential hypertension: a systematic review. PloS one. 2013;8(10):e76357.
4. Berglund A, Andersson OK, Berglund G, Fagerberg B. Antihypertensive effect of diet compared with drug treatment in obese men with mild hypertension. BMJ (Clinical research ed.). 1989;299(6697):480-5.
5. Goldstein, Iris B, Shapiro, David, Thananopavarn, Chalemphol, Sambhi, Mohinder P. Comparison of drug and behavioral treatments of essential hypertension. Health Psychology. 1982;1(1):7.
6. Koopman H, Devillé W, van Eijk JT, Donker AJ, Spreeuwenberg C. Diet or diuretic? Treatment of newly diagnosed mild to moderate hypertension in the elderly. Journal of human hypertension. 1997;11(12):807-12.
7. Kostis JB, Rosen RC, Brondolo E, Taska L, Smith DE, Wilson AC. Superiority of nonpharmacologic therapy compared to propranolol and placebo in men with mild hypertension: a randomized, prospective trial. American heart journal. 1992;123(2):466-74.
8. MacMahon SW, Macdonald GJ, Bernstein L, Andrews G, Blacket RB. Comparison of weight reduction with metoprolol in treatment of hypertension in young overweight patients. Lancet. 1985;1(8440):1233-6.
9. Murugesan R, Govindarajulu N, Bera TK. Effect of selected yogic practices on the management of hypertension. Indian journal of physiology and pharmacology. 2000;44(2):207-10.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos indeseables de » iniciar tratamiento farmacológico desde el diagnóstico» en comparación a «iniciar tratamiento con cambios de estilo de vida por tres meses y luego terapia farmacológica».

Evidencia de investigación

No se reportaron efectos indeseables.

Referencia

1. Cramer H, Haller H, Lauche R, Steckhan N, Michalsen A, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of yoga for hypertension. American journal of hypertension. 2014;27(9):1146-51.
2. Nicolson DJ, Dickinson HO, Campbell F, Mason JM. Lifestyle interventions or drugs for patients with essential hypertension: a systematic review. Journal of hypertension. 2004;22(11):2043-8.
3. Wang J, Xiong X, Liu W. Yoga for essential hypertension: a systematic review. PloS one. 2013;8(10):e76357.
4. Berglund A, Andersson OK, Berglund G, Fagerberg B. Antihypertensive effect of diet compared with drug treatment in obese men with mild hypertension. BMJ (Clinical research ed.). 1989;299(6697):480-5.
5. Goldstein, Iris B, Shapiro, David, Thananopavarn, Chalemphol, Sambhi, Mohinder P. Comparison of drug and behavioral treatments of essential hypertension. Health Psychology. 1982;1(1):7.
6. Koopman H, Devillé W, van Eijk JT, Donker AJ, Spreeuwenberg C. Diet or diuretic? Treatment of newly diagnosed mild to moderate hypertension in the elderly. Journal of human hypertension. 1997;11(12):807-12.
7. Kostis JB, Rosen RC, Brondolo E, Taska L, Smith DE, Wilson AC. Superiority of nonpharmacologic therapy compared to propranolol and placebo in men with mild hypertension: a randomized, prospective trial. American heart journal. 1992;123(2):466-74.
8. MacMahon SW, Macdonald GJ, Bernstein L, Andrews G, Blacket RB. Comparison of weight reduction with metoprolol in treatment of hypertension in young overweight patients. Lancet. 1985;1(8440):1233-6.
9. Murugesan R, Govindarajulu N, Bera TK. Effect of selected yogic practices on the management of hypertension. Indian journal of physiology and pharmacology. 2000;44(2):207-10.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de » iniciar tratamiento farmacológico desde el diagnóstico» en comparación a «iniciar tratamiento con cambios de estilo de vida por tres meses y luego terapia farmacológica».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad, eventos cardiovasculares, eventos renales – no reportado

 

Cambio de presión arterial sistólica

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA a,b,c

Cambio de presión arterial diastólica

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA a,b,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia de evidencia por inconsistencia (I2 sobre 95%)
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza pudiese conllevar una decisión diferente
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos estudios no eran claros la secuencia de aleatorización o no eran ciegos.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de » iniciar tratamiento farmacológico desde el diagnóstico» y «iniciar tratamiento con cambios de estilo de vida por tres meses y luego terapia farmacológica». La mayoría de las personas escogerían terapia farmacológica.
El panel señala que la adherencia a cambios de estilo de vida va disminuyendo a mediano y largo plazo comparado con la terapia farmacológica que puede presentar mayor adherencia desde el inicio y a lo largo de todo el tratamiento.
Además, la adherencia es variable dependiendo la sintomatología que presente cada persona.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios sobre valores y preferencias de pacientes que respondieran esta pregunta.
Sí se encontró un estudio sobre áreas de investigación prioritarias para los pacientes hipertensos, que se relacionan con estilo de vida, evidencia que desestimó el panel para realizar su juicio.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la magnitud de los costos o ahorros asociados a » iniciar tratamiento farmacológico desde el diagnóstico» versus «iniciar tratamiento con cambios de estilo de vida por tres meses y luego terapia farmacológica».
El panel destaca que los costos son variables dependiendo del cambio de estilo de vida que realice la persona con hipertensión arterial.

Evidencia de investigación

Tabla. Precios referenciales *

ítem

Iniciar terapia farmacológica desde el diagnóstico

Cambios en el estilo de vida por tres meses

Ácido acetilsalicílico 100 mg1

$ 9,36

 

Atenolol 50 mg1

$ 6,55

 

Atorvastatina 20 mg1

$ 17,1

 

Enalapril 10 mg1

$ 3,51

 

Espironolactona 25 mg1

$ 20,3

 

Furosemida 40 mg1

$ 8,62

 

Hidroclorotiazida 50 mg1

$ 7,03

 

Losartán 50 mg1

$ 7,54

 

Nifedipino 20 mg2

$ 11,8

 

Propanolol 40 mg1

$ 9,54

 

Canasta alimentos saludables3,4

—–

$ 13.010

Total

—–

$ 13.0102,3

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
*Costos referenciales por paciente considerando un comprimido

1. Precio CENABAST
2. Mercado Público
3. Delta entre canasta alimentaria de calidad (CAC): $ 43.872 y canasta básica: $32.239, 2015. Cálculo mensual, inflactado a 2018 (utilizando como tasa de descuento 3%)
4. Cuadrado, C. y García, J.2015. Estudio sobre el cálculo de indicadores para el monitoreo del impacto socioeconómico de las enfermedades no transmisibles en Chile: Ministerio de Salud de Chile, OPS y CEPAL. Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/calculo-indicadores-impacto-socioeconomico-ent-chile.pdf

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluído: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de ya que la intervención evaluada no es considerada de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533) (1).

Referencia
1. Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase » iniciar tratamiento farmacológico desde el diagnóstico», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que » iniciar tratamiento farmacológico desde el diagnóstico» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que » iniciar tratamiento farmacológico desde el diagnóstico» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.