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Problema de Salud N°76

Hipotiroidismo en personas de 15 años y más.

Descripción y Epidemiología

El hipotiroidismo, definido como la enfermedad provocada por la disminución de las hormonas tiroideas y de sus efectos a nivel tisular, es una de las patologías endocrinas más frecuentes. Es una patología de alta prevalencia en el mundo y particularmente en Chile.

En Europa la prevalencia varía entre 0.2 a 5.3% y en Estados Unidos entre 0.3 a 3.7% según la definición usada (1–4)
La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017 evidencia que la sospecha de hipotiroidismo, de acuerdo a cifras de TSH elevada, es del 18.6%; 18.9% y 18.2% en mujeres y hombres respectivamente (5), cifra que no mostró cambios estadísticamente significativos con la Encuesta poblacional anterior (6). Asimismo, el 16.4% presenta hipotiroidismo subclínico(5). Al evaluar el hipotiroidismo clínico, definido como TSH elevada y T4 libre baja, se observa una prevalencia de 2.2% poblacional, 2.6% en mujeres y 1.8% en hombres, y de 5.2% en personas de 65 años y más(5), ilustración 1. Además, el 5,0% (4,1% – 6,1%) de las personas de 15 años y más reportan usar levotiroxina (5).

El hipotiroidismo es más frecuente en paciente con otras enfermedades autoinmunes, tales como diabetes mellitus tipo 1, gastritis autoinmune y enfermedad celíaca (7,8)

Ilustración 1: Prevalencia de sospecha de hipotiroidismo, hipotiroidismo subclínico y clínico, ENS 2016-2017

Edad en años. Se entiende por “Sospecha de Hipotiroidismo” la presencia de TSH elevada (≤ 20 años, >5,7 µUI/mL o > 20 años, >4,2 µUI/mL). Se entiende por “Hipotiroidismo Clínico” la suma de examen de hormona TSH elevada (≤ 20 años, >5,7 µUI/mL o > 20 años, >4,2 µUI/mL) junto con T4L baja (≤ 20 años, <0,80 ng/dL o > 20 años, <0,93 ng/dL). Fuente: elaboración propia en base a Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Encuesta Nacional de Salud, Sábana de datos, 2019.

En países sin deficiencia de yodo, la principal causa de hipotiroidismo primario es autoinmune, conocida como Tiroiditis de Hashimoto. Otras causas de hipotiroidismo son la tiroiditis viral, tiroiditis post-parto y la tiroiditis silente. También puede ser secundario al uso de medicamentos (amiodarona, litio, ácido valproico, entre otros) o secundario a causas infiltrativas (malignas, sarcoidosis, infecciosas, entre otras)(9,10)

CLASIFICACIÓN

El hipotiroidismo se define como aquella condición clínica en la cual existe una acción deficitaria de las hormonas tiroideas en las células. Puede ser clasificado como de origen(9):

• Primario: disminución de la síntesis hormonal de la glándula tiroidea.
• Secundario: por disfunción hipofisaria que conduce a un déficit de la hormona tiroestimulante (TSH).
• Terciario: por disfunción hipotalámica que produce un déficit de la hormona liberadora de tirotropina (TRH).

El hipotiroidismo primario representa el 95% de los casos de hipotiroidismo. El déficit de yodo y la enfermedad autoinmune, son las principales causas a nivel mundial, sin embargo, en Chile, el año 1979 se formuló la política de fortificación nacional de la sal con yodo que se tradujo en una disminución de hipotiroidismo y bocio asociado a este déficit, convirtiendo a la tiroiditis de Hashimoto como la primera causa de hipotiroidismo a nivel nacional. Otras causas son las iatrogénicas (farmacológicas, tiroidectomía, radioterapia entre otras). En el hipotiroidismo primario autoinmune encontramos positivos los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO). La sola presencia de dichos anticuerpos no es suficiente para diagnosticar.(9,11)

El hipotiroidismo central incluye el secundario y el terciario. Se caracteriza por tener TSH baja o normal límite bajo y hormonas tiroideas disminuidas. De manera excepcional, hay casos descritos con TSH levemente aumentada, aunque con disminución de su actividad biológica. La principal causa de hipotiroidismo central son los adenomas pituitarios. En otras causas se incluyen la postquirúrgica, radioterapia, enfermedades infiltrativas, traumatismo encéfalocraneano (TEC) y drogas que alteren el eje hipotalámico-hipofisario-tiroides (9,12)

El hipotiroidismo subclínico se define como aquella condición en la cual la TSH se encuentra elevada (5-20 mIU/L) y la tiroxina se encuentra en rangos normales. Un tercio de dichos pacientes no tienen síntomas(12). El riesgo de progresión del hipotiroidismo subclínico a clínico se ha estimado entre 2-5% al año (13). La solicitud de anticuerpos anti-TPO no se realiza de rutina ni de manera seriada y es evaluada por el especialista. La positividad de estos solo indica la presencia de autoinmunidad tiroidea y no necesariamente enfermedad, independiente de sus valores.

El hipotiroidismo subclínico persistente se define como aquella condición en la cual la TSH se encuentra elevada de manera reiterativa (2 o más mediciones) y la tiroxina persiste en rangos normales (14)

Es importante destacar que los valores de referencia de las hormonas tiroideas en el embarazo son distintos a la población adulta habitual. Esto es debido al aumento de la TBG (thyroxine-binding globulin), al aumento del clearence renal del yodo, la presencia de la deyodasa placentaria y la mayor metabolización en el hígado de T4. El valor normal de referencia a usar en el país es a partir de valores de guías internacionales, al no poseer rangos de referencia nacionales. En el caso de una mujer embarazada en el primer trimestre, el límite superior normal de TSH es 4.0 mIU/L. En el caso de tener TSH normal no se repite el examen (15,16)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El hipotiroidismo puede producir un amplio rango de síntomas, que suelen ser inespecíficos para la enfermedad. Por lo mismo, la sospecha diagnóstica es fundamental, particularmente en el escenario epidemiológico nacional. La confirmación diagnóstica es predominantemente bioquímica.
La sintomatología varía dependiendo de la magnitud del déficit de la hormona tiroidea y de la velocidad de instalación de dicho déficit. En los adultos mayores, la clínica es inespecífica con menos sintomatología que en personas jóvenes.
Los principales síntomas son:
• Fatiga y debilidad
• Intolerancia al frío
• Constipación
• Ganancia de peso (menor a 5 kg)
• Disnea con el ejercicio
• Bradipsiquia
• Ronquera
• Piel seca
• Artralgias
• Mialgias
• Parestesias

Los principales signos son:
• Bradicardia
• Hipertensión diastólica
• Retraso en la relajación de los reflejos tendinosos profundos
• Edema periorbitario
• Macroglosia
• Derrame pleural, pericárdico y/o ascitis
• Galactorrea

El coma mixedematoso se presenta en aquellos pacientes con hipotiroidismo severo y es una situación de alta mortalidad, pero de muy baja prevalencia. Produce compromiso de conciencia en grados variables, hipotermia, bradicardia severa y falla orgánica múltiple(9).

DIAGNÓSTICO – CONSIDERACIONES DE TSH

La solicitud de TSH tiene un rol central en el diagnóstico del hipotiroidismo. Siempre debe repetirse ante un resultado anormal. Es importante conocer que la TSH tiene fluctuaciones circadianas, siendo de mayor valor en horario vespertino. Los niveles de TSH aumentan con el estrés, enfermedades agudas, la edad, siendo incluso esperable un corte superior hasta 7-8 mIU/L en adultos mayores (9,17)

TAMIZAJE DE HIPOTIROIDISMO

El tamizaje de hipotiroidismo, solicitando TSH, se realiza en caso de sintomatología sugerente y en los siguientes casos:
• Estudio de causas reversibles de demencia
• Trastorno depresivo
• Infertilidad
• Dismenorrea
• Aborto recurrente
• Hipercolesterolemia
• Alto riesgo cardiovascular
• Usuarios crónicos de amiodarona o litio
• Post irradiación cervical
• Hallazgo de bocio al examen físico
• Antecedente familiar de enfermedad tiroidea
• Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes, Sd. Down o Sd. Turner.

En casos específicos se debe agregar T4 libre y/o Anticuerpos anti TPO. Ver recomendaciones de la GPC.

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

En el caso de hipotiroidismo primario, el tratamiento de elección es el aporte de levotiroxina oral en ayuno o 4 horas post prandial, alejado de inhibidores de bomba de protones y de suplementos que tienen calcio o fierro. La dosis inicial óptima de levotiroxina en un adulto promedio depende del nivel de TSH.

En personas menores de 65 años, la dosis de levotiroxina según TSH es :(18)
• 4,5-10 mIU/L -> 25-50 ug
• 10-20 mIU/L -> 50-100 ug
• >20 mIU/L -> 1,0 – 1,6 ug/kg

La dosis de sustitución en personas de 65 años se instaura de manera más gradual. Así mismo, en pacientes con múltiples comorbilidades o con cardiopatía coronaria, se inicia una dosis menor, partiendo en 25-50 ug/día y titulando con sintomatología y niveles de TSH en 4-6 semanas (9). El objetivo de tratamiento en el adulto es lograr TSH entre 2-4 mIU/L, mientras que en el adulto mayor es TSH 3-6 mIU/L. Al lograr dicho objetivo, se repite la TSH cada 6 meses y ante estabilidad, se solicita anualmente.

La sobredosificación puede producir disminución de la densidad mineral ósea y arritmias (fibrilación auricular) (19)

DERIVACIÓN A ESPECIALISTA

La derivación a nivel secundario debe realizarse en los siguientes casos:
• Persona mayor de 75 años
• Embarazo (con o sin tratamiento)
• Antecedente de cáncer tiroideo
• Taquiarritmia o Insuficiencia cardíaca de base
• Sospecha de hipotiroidismo central
• Mantención de TSH elevada a pesar de tratamiento adecuado
• Nódulo palpable
• Uso de amiodarona, litio, inhibidores de la tirosina quinasa, inmunoterapia con inhibidores de “checkpoint”

REFERENCIAS
1. Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(5):301-16.
2. Asvold BO, Vatten LJ, Bjøro T. Changes in the prevalence of hypothyroidism: the HUNT Study in Norway. Eur J Endocrinol. noviembre de 2013;169(5):613-20.
3. Aoki Y, Belin RM, Clickner R, Jeffries R, Phillips L, Mahaffey KR. Serum TSH and total T4 in the United States population and their association with participant characteristics: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2002). Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. diciembre de 2007;17(12):1211-23.
4. Garmendia Madariaga A, Santos Palacios S, Guillén-Grima F, Galofré JC. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. marzo de 2014;99(3):923-31.
5. Ministerio de Salud. MINSAL. Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 (ENS): Resultados. 2017. 2017.
6. Ministerio de Salud. MINSAL. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (ENS): Resultados. 2010. 2010.
7. Fallahi P, Ferrari SM, Ruffilli I, Elia G, Biricotti M, Vita R, et al. The association of other autoimmune diseases in patients with autoimmune thyroiditis: Review of the literature and report of a large series of patients. Autoimmun Rev. diciembre de 2016;15(12):1125-8.
8. Biondi B, Kahaly GJ, Robertson RP. Thyroid Dysfunction and Diabetes Mellitus: Two Closely Associated Disorders. Endocr Rev. 01 de 2019;40(3):789-824.
9. Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet Lond Engl. 23 de septiembre de 2017;390(10101):1550-62.
10. Rizzo LFL, Mana DL, Serra HA. Drug-induced hypothyroidism. Medicina (B Aires) [Internet]. 2017 [cited 2019 Nov 25];77(5):394-404. Available from: Med B Aires. 2017;77(5):394-404.
11. Siriwardhane T, Krishna K, Ranganathan V, Jayaraman V, Wang T, Bei K, et al. Significance of Anti-TPO as an Early Predictive Marker in Thyroid Disease. Autoimmune Dis. 2019;2019:1684074.
12. Persani L, Ferretti E, Borgato S, Faglia G, Beck-Peccoz P. Circulating thyrotropin bioactivity in sporadic central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. octubre de 2000;85(10):3631-5.
13. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). julio de 1995;43(1):55-68.
14. Hyland KA, Arnold AM, Lee JS, Cappola AR. Persistent subclinical hypothyroidism and cardiovascular risk in the elderly: the cardiovascular health study. J Clin Endocrinol Metab. febrero de 2013;98(2):533-40.
15. Mosso L, ,Martínez A, Rojas MP, Margozzini P, Solari S. Elevada frecuencia de enfermedad tiroidea funcional en embarazadas chilenas sin antecedentes de patología tiroidea utilizando el estándar de TSH internacional. Rev Méd Chile. 2012;140(1):1401-8.
16. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. 2017;27(3):315-89.
17. Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, Battat E, Levy Y, Surks MI. Serum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physicians. Arch Intern Med. 23 de julio de 2007;167(14):1533-8.
18. Ministerio de Salud. Guía Práctica Clínica Hipotiroidismo 2013. 2013.
19. Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 14 de mayo de 2019;365:l2006.