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ETD1-2019

En mujeres embarazadas durante el Primer Trimestre, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar tamizaje universal con TSH por sobre realizar tamizaje selectivo en grupos de riesgo.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En mujeres embarazadas durante el primer trimestre ¿Se debe “realizar tamizaje con TSH” en comparación a “no realizar”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar tamizaje con TSH» en comparación a «no realizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la disminución del riesgo de aborto y preclampsia son relevantes para la toma de decisiones.

Evidencia de investigación

TAMIZAJE CON TSH PARA MUJERES EMBARAZADAS DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
Pacientes Mujeres embarazadas durante el primer trimestre.
Intervención Realizar tamizaje universal con TSH.
Comparación Realizar tamizaje selectivo con TSH.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON 

TSH selectivo

CON
 TSH universal

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad perinatal***

RR 0,92

(0,42 a 2,02)

1 ensayo [4] /4516 infantes

6
 por 1000

5
 por 1000

Diferencia: 1 menos
 (3 menos a 6 más)

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente tiene poco impacto en la mortalidad fetal o neonatal.

Aborto

RR 0,90

(0,68 a 1,19)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas 

45
 por 1000

41

por 1000

Diferencia: 4 menos
 (14 menos a 9 más)

image1

Moderada

Realizar  tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente disminuye el riesgo de aborto.

Desprendimiento prematuro de placenta

RR 0,78

(0,29 a 2,08)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas 

4
 por 1000

3
 por 1000

Diferencia: 1 menos

(3 menos a 4 más)

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente tiene poco impacto en el desprendimiento prematuro de placenta.

Parto prematuro****

RR 0,99

(0,80 a 1,24)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas

66
 por 1000

65
 por 1000

Diferencia: 1 menos
 (13 menos a 16 más)

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente tiene poco impacto en la ocurrencia de parto prematuro.

Preeclampsia

RR 0,87

(0,64 a 1,18)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas

37
 por 1000

32
 por 1000

Diferencia: 5 menos
 (13 menos a 7 más)

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente disminuye     el riesgo de preeclampsia.

Deterioro intelectual

No fue medido o reportado.

Hipertensión del embarazo

RR 1,02

(0,80 a 1,29)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas

54
 por 1000

55
 por 1000

Diferencia: 1 más
 (11 menos a 16 más) 

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente tiene poco impacto en la hipertensión del embarazo.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. || RR: Riesgo relativo. || DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON TSH selectivo está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON TSH universal (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Seguimiento no fue reportado, pero se intuye que fue hasta el momento del parto. El ensayo explicita que la evaluación de las muestras de bajo riesgo (recolectadas igualmente para el grupo de tamizaje selectivo) fueron analizadas postparto.
*** Si bien el panel priorizó el desenlace mortalidad neonatal, el ensayo reportó mortalidad fetal o neonatal juntas (mortalidad perinatal).
**** Se consideró parto prematuro a aquellos ocurridos hasta las 37 semanas de gestación.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, debido a que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían distintas decisiones.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2019.

Referencias

1. Jouyandeh Z, Hasani-Ranjbar S, Qorbani M, Larijani B. Universal screening versus selective case-based screening for thyroid disorders in pregnancy. Endocrine. 2015;48:116-23.
2. Spencer L, Bubner T, Bain E, Middleton P. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;9(9):CD011263.
3. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina A, Rees R, Chiusano E, John R, Guaraldo V, George LM, Perona M, Dall’Amico D, Parkes AB, Joomun M, Wald NJ. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. The New England journal of medicine. 2012;366(6):493-501.
4. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010;95(4):1699-707.
5. Dosiou C, Barnes J, Schwartz A, Negro R, Crapo L, Stagnaro-Green A. Cost-effectiveness of universal and risk-based screening for autoimmune thyroid disease in pregnant women. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2012;97(5):1536-46.
6. Goel P, Kaur J, Saha PK, Tandon R, Devi L. Prevalence, associated risk factors and effects of hypothyroidism in pregnancy: a study from north India. Gynecologic and obstetric investigation. 2012;74(2):89-94.
7. Horacek J, Spitalnikova S, Dlabalova B, Malirova E, Vizda J, Svilias I, Cepkova J, Mc Grath C, Maly J. Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2010;163(4):645-50.
8. Jiskra J, Bartáková J, Holinka Š, Límanová Z, Springer D, Antošová M, Telička Z, Potluková E. Low prevalence of clinically high-risk women and pathological thyroid ultrasound among pregnant women positive in universal screening for thyroid disorders. Experimental and clinical endocrinology & diabetes: official journal, German Society of Endocrinology [and] German Diabetes Association. 2011;119(9):530-5.
9. Lepoutre T, Debiève F, Gruson D, Daumerie C. Reduction of miscarriages through universal screening and treatment of thyroid autoimmune diseases. Gynecologic and obstetric investigation. 2012;74(4):265-73.
10. Matuszek B, Zakościelna K, Baszak-Radomańska E, Pyzik A, Nowakowski A. Universal screening as a recommendation for thyroid tests in pregnant women. Annals of agricultural and environmental medicine: AAEM. 2011;18(2):375-9.
11. Thung SF, Funai EF, Grobman WA. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. American journal of obstetrics and gynecology. 2009;200(3):267.e1-7.
12. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, Bilous R. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding?. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2007;92(1):203-7.
13. Wang W, Teng W, Shan Z, Wang S, Li J, Zhu L, Zhou J, Mao J, Yu X, Li J, Chen Y, Xue H, Fan C, Wang H, Zhang H, Li C, Zhou W, Gao B, Shang T, Zhou J, Ding B, Ma Y, Wu Y, Xu H, Liu W. The prevalence of thyroid disorders during early pregnancy in China: the benefits of universal screening in the first trimester of pregnancy. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2011;164(2):263-8.
14. Nazarpour S, Tehrani FR, Simbar M, Tohidi M, AlaviMajd H, Azizi F. Comparison of universal screening with targeted high-risk case finding for diagnosis of thyroid disorders. Eur J Endocrinol. 2016 Jan;174(1):77-83. doi: 10.1530/EJE-15-0750. Epub 2015 Oct 28. PubMed PMID: 26510839.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar tamizaje con TSH» en comparación a «no realizar» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

TAMIZAJE CON TSH PARA MUJERES EMBARAZADAS DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
Pacientes Mujeres embarazadas durante el primer trimestre.
Intervención Realizar tamizaje universal con TSH.
Comparación Realizar tamizaje selectivo con TSH.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON 

TSH selectivo

CON
 TSH universal

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad perinatal***

RR 0,92

(0,42 a 2,02)

1 ensayo [4] /4516 infantes

6
 por 1000

5
 por 1000

Diferencia: 1 menos
 (3 menos a 6 más)

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente tiene poco impacto en la mortalidad fetal o neonatal.

Aborto

RR 0,90

(0,68 a 1,19)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas 

45
 por 1000

41

por 1000

Diferencia: 4 menos
 (14 menos a 9 más)

image1

Moderada

Realizar  tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente disminuye el riesgo de aborto.

Desprendimiento prematuro de placenta

RR 0,78

(0,29 a 2,08)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas 

4
 por 1000

3
 por 1000

Diferencia: 1 menos

(3 menos a 4 más)

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente tiene poco impacto en el desprendimiento prematuro de placenta.

Parto prematuro****

RR 0,99

(0,80 a 1,24)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas

66
 por 1000

65
 por 1000

Diferencia: 1 menos
 (13 menos a 16 más)

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente tiene poco impacto en la ocurrencia de parto prematuro.

Preeclampsia

RR 0,87

(0,64 a 1,18)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas

37
 por 1000

32
 por 1000

Diferencia: 5 menos
 (13 menos a 7 más)

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente disminuye     el riesgo de preeclampsia.

Deterioro intelectual

No fue medido o reportado.

Hipertensión del embarazo

RR 1,02

(0,80 a 1,29)

1 ensayo [4] /4516 embarazadas

54
 por 1000

55
 por 1000

Diferencia: 1 más
 (11 menos a 16 más) 

image1

Moderada

Realizar tamizaje universal con TSH durante el primer trimestre de embarazo probablemente tiene poco impacto en la hipertensión del embarazo.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. || RR: Riesgo relativo. || DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON TSH selectivo está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON TSH universal (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Seguimiento no fue reportado, pero se intuye que fue hasta el momento del parto. El ensayo explicita que la evaluación de las muestras de bajo riesgo (recolectadas igualmente para el grupo de tamizaje selectivo) fueron analizadas postparto.
*** Si bien el panel priorizó el desenlace mortalidad neonatal, el ensayo reportó mortalidad fetal o neonatal juntas (mortalidad perinatal).
**** Se consideró parto prematuro a aquellos ocurridos hasta las 37 semanas de gestación.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, debido a que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían distintas decisiones.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2019.

Referencias

1. Jouyandeh Z, Hasani-Ranjbar S, Qorbani M, Larijani B. Universal screening versus selective case-based screening for thyroid disorders in pregnancy. Endocrine. 2015;48:116-23.
2. Spencer L, Bubner T, Bain E, Middleton P. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;9(9):CD011263.
3. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina A, Rees R, Chiusano E, John R, Guaraldo V, George LM, Perona M, Dall’Amico D, Parkes AB, Joomun M, Wald NJ. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. The New England journal of medicine. 2012;366(6):493-501.
4. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010;95(4):1699-707.
5. Dosiou C, Barnes J, Schwartz A, Negro R, Crapo L, Stagnaro-Green A. Cost-effectiveness of universal and risk-based screening for autoimmune thyroid disease in pregnant women. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2012;97(5):1536-46.
6. Goel P, Kaur J, Saha PK, Tandon R, Devi L. Prevalence, associated risk factors and effects of hypothyroidism in pregnancy: a study from north India. Gynecologic and obstetric investigation. 2012;74(2):89-94.
7. Horacek J, Spitalnikova S, Dlabalova B, Malirova E, Vizda J, Svilias I, Cepkova J, Mc Grath C, Maly J. Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2010;163(4):645-50.
8. Jiskra J, Bartáková J, Holinka Š, Límanová Z, Springer D, Antošová M, Telička Z, Potluková E. Low prevalence of clinically high-risk women and pathological thyroid ultrasound among pregnant women positive in universal screening for thyroid disorders. Experimental and clinical endocrinology & diabetes: official journal, German Society of Endocrinology [and] German Diabetes Association. 2011;119(9):530-5.
9. Lepoutre T, Debiève F, Gruson D, Daumerie C. Reduction of miscarriages through universal screening and treatment of thyroid autoimmune diseases. Gynecologic and obstetric investigation. 2012;74(4):265-73.
10. Matuszek B, Zakościelna K, Baszak-Radomańska E, Pyzik A, Nowakowski A. Universal screening as a recommendation for thyroid tests in pregnant women. Annals of agricultural and environmental medicine: AAEM. 2011;18(2):375-9.
11. Thung SF, Funai EF, Grobman WA. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. American journal of obstetrics and gynecology. 2009;200(3):267.e1-7.
12. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, Bilous R. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding?. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2007;92(1):203-7.
13. Wang W, Teng W, Shan Z, Wang S, Li J, Zhu L, Zhou J, Mao J, Yu X, Li J, Chen Y, Xue H, Fan C, Wang H, Zhang H, Li C, Zhou W, Gao B, Shang T, Zhou J, Ding B, Ma Y, Wu Y, Xu H, Liu W. The prevalence of thyroid disorders during early pregnancy in China: the benefits of universal screening in the first trimester of pregnancy. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2011;164(2):263-8.
14. Nazarpour S, Tehrani FR, Simbar M, Tohidi M, AlaviMajd H, Azizi F. Comparison of universal screening with targeted high-risk case finding for diagnosis of thyroid disorders. Eur J Endocrinol. 2016 Jan;174(1):77-83. doi: 10.1530/EJE-15-0750. Epub 2015 Oct 28. PubMed PMID: 26510839.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Mortalidad perinatal

CRÍTICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Aborto

CRÍTICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Desprendimiento prematuro de placenta

CRÍTICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Parto prematuro

CRÍTICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Preeclampsia

CRÍTICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Deterioro intelectual

CRÍTICO

Hipertensión del embarazo

CRÍTICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

a. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, debido a que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían distintas decisiones.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar tamizaje con TSH».

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar tamizaje con TSH» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar tamizaje con TSH» y » no realizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar tamizaje con TSH» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales de la prestación sanitaria “realizar tamizaje universal con TSH”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Realizar tamizaje con TSH

No realizar

Consulta Médica de Especialidad en Obstetricia y Ginecología1

$14.770

Consulta médica electiva1

$9.610

Tiroestimulante (TSH), hormona2 (adulto, niño o R.N.)*

$3.940

Consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista2

$1.290

TOTAL 

$20.000

$9.610

Fuente:
(1) Precio total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
(2) Precio total para prestador público obtenido de Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI) 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »realizar tamizaje con TSH» es probablemente la opción más costo-efectiva.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los resultados del estudio de Dosiou, 2008 podrían no corresponder al escenario clínico actual, por lo tanto deben ser interpretados con precaución.

Autor, país

Intervenciones

Limitaciones

 

Incremental[1]

Incertidumbre

 

Valoración del estudio

 

Dosiou, 2012

Estados Unidos

(USD, 2009)

 

1. Tamizaje universal en mujeres embarazadas en 1er trimestre[2] [3]

 

2. Tamizaje selectivo en mujeres embarazadas en primer trimestre, con alto riesgo de tener disfunción a la tiroides 

 

3. No tamizar

No se realiza análisis de sensibilidad probabilístico 

 

Los valores de algunas utilidades y probabilidades tuvieron que ser estimadas en base a juicio de expertos[4]

 

Los ECAs usados sobre el efecto del tratamiento de levotiroxina, provienen del sur de Italia.

 

No se menciona específicamente los años utilizados para el horizonte temporal, pero se indica que se modela hasta el término de la vida. 

 

No se menciona claramente el financiamiento y no se declaran conflictos de interés.

 

 

Costo incremental:

Universal vs. No tamizar: 

USD 266 

(CLP 198.032)

 

Universal vs. Selectivo: 

USD 198

(CLP 147.407)

 

Costos del tratamiento:[5]

Tamizaje Universal:

USD 11.416

(CLP 8.498.994)

 

Tamizaje selectivo: 

USD 11.218

(CLP 8.351.587)

 

No tamizar: USD 11.150

(8.300.962)

 

Efectos incrementales: 

Tamizaje universal vs. No tamizar: 0,037 QALY adicionales (13,5 días adicionales)

 

Tamizaje universal vs. Selectivo: 0,027 QALY adicionales (10 días adicionales)

 

Costos y efectos se descuentan al 3%[6]

ICER:

Tamizaje universal comparado con no tamizar:  $USD 7.138 por QALY ganado

(CLP 5.314.105)

 

Tamizaje universal vs selectivo: $7.258 por QALY ganado

(CLP 5.411.705)

Umbral de costo-efectividad

USD 50.000 por QALY ganado

(CLP 32.700.000)

Realizan análisis de sensibilidad de una vía, modificando todos los parámetros. 

Los parámetros más sensibles fueron el costo de los diagnósticos (TSH, anti-TPO, T4, se analizan duplicando su costo); aumento del seguimiento de las embarazadas bajo tratamiento; y el aumento en la probabilidad de diagnosticar HC en embarazadas no tamizadas o con resultados negativos en los diagnósticos (aumento hasta 80%). 

Los resultados se mantuvieron robustos en todos los casos: el ICER no superó los USD 23.000 por QALY ganado

Tamizaje universal fue costo-efectivo en varios escenarios clínicos, incluyendo cuando se asume que solamente el hipotiroidismo clínico genera efectos o resultados obstétricos adversos. 

 

El tamizaje universal fue costo-ahorrativo (menores costos, mayores beneficios que no tamizar) en el escenario en que el hipotiroidismo materno no tratado resulta en reducir el coeficiente intelectual del niño, siendo el tratamiento con levotiroxina una terapia preventiva.

Conclusiones: el tamizaje universal en mujeres embarazadas en el primer trimestre es costo efectivo para la enfermedad autoinmune a la tiroides, esto tanto si se compara con no tamizar, como con el tamizaje selectivo, en el contexto de Estados Unidos.

 

Aplicando la herramienta CHEERS, se observa que el estudio cumple con la mayoría de los criterios, lo que supone que estos resultados son válidos para el contexto de Estados Unidos. Sin embargo, presenta algunas limitaciones que cabe notar [ver limitaciones]

 

Dosiou, 2008

Estados Unidos

(USD, 2004)

 

1. Tamizaje universal en mujeres 

embarazadas en 1er trimestre usando anticuerpos anti-TPO     [7] [8]

 

2. Tamizaje universal en mujeres embarazadas en 1er trimestre, usando TSH[9] [10]

 

3. No tamizar

Los parámetros de utilidad y probabilidad se basan en estudios observacionales.

 

Cuando no se encuentra literatura, se basan en juicio de expertos clínicos.

No se realiza análisis de sensibilidad probabilístico. 

No se indica el financiamiento y no se declaran conflictos de interés.

Costo incremental:

Tamizaje TSH vs. No tamizar: USD -102

(CLP -88.876)

 

Tamizaje con anti-TPO vs. TSH: USD 212

(CLP 184.722)

 

Costos del tratamiento[11]:

Tamizaje TSH:

USD 868

(CLP 756.315)

 

Tamizaje anti-TPO: USD 1.080

(CLP 941.037)

 

No tamizar: USD 970

(CLP 845.191)

 

Efectos incrementales: 

Tamizaje TSH vs. No tamizar: 0,016 QALY adicionales (5,8 días adicionales)

 

Tamizaje anti-TPO vs. TSH: 0,014 QALY adicionales (5,1 días adicionales)

ICER:

Tamizaje TSH comparado con no tamizar:     Dominancia (menores costos, mayor efectividad)

 

Tamizaje anti-TPO vs TSH: USD 15.182 por QALY ganado

(CLP 13.228.547)

 

Umbral de costo-efectividad

USD 50.000 por QALY ganado

(CLP 32.700.000)

Tamizar con TSH y con anti-TPO, se mantiene costo-efectivo, en comparación a no tamizar, en el AS modificando varios parámetros.

 

AS univariado: TSH continúa dominando a no tamizar a través de la mayoría de los parámetros. Por ejemplo, duplicar el precio de los test diagnósticos, aumentar la edad, o aumentar la probabilidad de diagnosticar HC en mujeres sin tamizaje o con resultados negativos (caso base: 85%). TSH incluso domina la estrategia de anti-TPO cuando se asume que esta probabilidad es del 80%.

 

Sin ser dominante, TSH sigue siendo muy costo-efectivo en comparación a no tamizar, cuando se asume que no hay efectos adversos de HC o HS sin tratamiento, sobre el CI de los niños (ICER: $4.956/Q); o que no hay mejora en CI de los niños cuando se trata con levotiroxina en el embarazo (ICER: $5.029/Q) 

Conclusiones: el tamizaje universal realizado con TSH en mujeres embarazadas en el primer trimestre es una estrategia dominante con respecto a no realizar tamizaje, para la enfermedad autoinmune a la tiroides, en el contexto de Estados Unidos.

 

Aplicando la herramienta CHEERS, se observa que el estudio cumple con la mayoría de los criterios, lo que supone que estos resultados son válidos para el contexto de Estados Unidos. Sin embargo, presenta algunas limitaciones que cabe notar [ver limitaciones]

 

 

1- Los valores de los montos han sido actualizados por inflación en su moneda local a precios 2018 (la tasa de inflación más actualizada en bases de datos del BM/FMI) y luego a pesos chilenos usando tipo de cambio promedio del día 1 de julio 2018. El valor en pesos chilenos aparece entre paréntesis.
2- Edad promedio 31,46 años (edad promedio de mujeres embarazadas en España). Se asume que no tienen diagnóstico conocido de enfermedad tiroidea; y que el 20% pertenece al grupo de alto riesgo.
3- Solo si TSH>5mlU/L se miden los niveles de T4 para diferenciar Hipotiroidismo Clínico (HC) vs Hipot. Subclínico (HS) antes de derivar a endocrinólogo. Se administra levotiroxina si la embarazada tiene niveles TSH > 5mlU/L o niveles entre 2,5 a 5 mlU/L y anticuerpos anti TPO positivos. Todos los tamizajes se aplican a las embarazadas durante el primer trimestre (T4 si se requiere dependiendo de los niveles de TSH), y solamente TSH y T4 (si se requiere) en el 2º y 3er trimestre.
4- Mujeres con historial familiar de: enfermedades o desórdenes de la tiroide, Diabetes Mellitus tipo 1, partos prematuros, terapias de radiación a la cabeza o cuello, entre otras.
5- Se incluyen los costos de visitas al ginecólogo, al endocrinólogo, a la atención primaria y de aplicar los test diagnóstico Anti TPO y TSH durante el embarazo; se incluyen costos del test de T4 dependiendo de los niveles de TSH, ultrasonido, conteo de sangre, y posteriores visitas a endocrinólogo y tratamiento con levotiroxina a pacientes con HC o HS durante el embarazo; también se incluyen costos asociados a partos prematuros (uso de incubadora, cirugías, cuidados intensivos); en el periodo postparto se consideran los costos de desarrollar tiroiditis postparto (TPP) (visitas a endocrinólogo, test diagnósticos y tratamiento con levotiroxina); se incluyen además los costos asociados a pérdidas durante el embarazo y complicaciones cardiovasculares.
6- Los resultados del caso base del modelo se simulan en una cohorte hipotética para ver la probabilidad de que los resultados permanezcan estables en el caso de un cambio multivariado y simultáneo de los parámetros incluidos.
7- Los valores de los montos han sido actualizados por inflación en su moneda local a precios 2018 (la tasa de inflación más actualizada en bases de datos del BM/FMI) y luego a pesos chilenos usando tipo de cambio promedio del día 1 de julio 2018. El valor en pesos chilenos aparece entre paréntesis.
8- Edad promedio de 25 años (edad promedio del primer embarazo de mujeres en EEUU). Se asume que la cohorte de mujeres no tiene diagnóstico conocido de enfermedad a la tiroides.
9- El tamizaje consistió en medir los niveles de TSH y anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (TPO) en el primer trimestre de embarazo. Las mujeres con resultados anormales, se les hicieron más test diagnósticos y cuando fuera indicado, se les administró tratamiento con levotiroxina (si TSH>5mlU/L se miden los niveles de T4 (independiente de los niveles de anti-TPO) para diferenciar Hipotiroidismo Clínico (HC) vs Hipot. Subclínico (HS) antes de derivar a endocrinólogo).
10- Obtienen las utilidades del HC, TPP sintomático, aborto espontáneo y parto prematuro de la literartura (estudios en EEUU). Estiman usando juicio de experto las utilidades de HS asintomático, HS sintomático tratado y no tratado, y TPP asintomático (pero hacen análisis de sensibilidad). La mayoría de las probabilidades las obtienen de estudios de prevalencia y ECAs, tras una extensa búsqueda de literatura (estudios de EEUU en su mayoría). Si las probabilidades no estaban disponibles en la literatura, las estimaron basado en juicio de expertos clínicos (la prob. de diagnóstico de HC, de HS sintomático a los 12 meses del post-parto y luego las prob. anuales de diagnosticar HC en mujeres sin tamizaje. También algunas prob. relacionadas con pérdidas o parto prematuro (en casos de anticuerpos anti-TPO negativos y TSH>5 tratadas y no tratadas).
11- Consideran costos directos del tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. de la enfermedad tiroidea, así como costos directos del tratamiento de sus secuelas, por toda la vida (parto prematuro, pérdidas, TPP, bajo CI en niños (solamente en AS)), (usan costos de Medicare, además de otros costos nacionales)
12- De acuerdo a recomendaciones del Panel de costo-efectividad en salud y medicina (Weinstein et al. 1996)
13- Edad promedio de 25 años. Se asume que la cohorte de mujeres no tiene diagnóstico conocido de enfermedad a la tiroides.
14- Si anti-TPO resulta positivo, se usa TSH. Si TSH resulta alto (> 5mlU/L), se analiza T4 libre. Si el nivel de T4 libre es normal se establece HS y si T4 libre es bajo se establece HC. En ambos casos se deriva al endocrinólogo para iniciar tratamiento con levotiroxina. Si TSH no es alto, se hace seguimiento y se aplican TSH y T4 libre al 6º mes postparto y luego 1 vez al año.
15- Si TSH resulta alto, se analiza T4 libre. Se establece diagnóstico de HS o HC, y se deriva al endocrinólogo para iniciar tratamiento con levotiroxina. Si TSH está entre 3 y 5 mlU/L se realiza anti-TPO. Las mujeres con con anti-TPO positivo se les hace seguimiento y se aplican TSH y T4 libre al 6º mes postparto y luego 1 vez al año. Si TSH es <3mlU/L, no se siguen haciendo test diagnósticos. 16- En ambas intervenciones, cuando se detecta HS, se asume que el tratamiento es igual al de las mujeres que se les detecta HC, pero el tratamiento de levotiroxina se administra solamente por el primer año de postparto. Luego, se descontinúa y ese grupo entra al modelo Markov como pacientes sin la enfermedad declarada y se les hace seguimiento y tamizaje anual. 17- Consideran costos directos del tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad tiroidea, así como costos directos del tratamiento de algunas secuelas por toda la vida (hipertensión gestacional, TPP, bajo CI en niños solo para AS), (usan costos de Medicare, además de otros costos nacionales).

COMENTARIOS
Se debe considerar que la estructura de costos, los precios, la organización del sistema de salud y la práctica clínica, entre otros aspectos, pueden variar entre distintos países, por lo que la aplicación de los resultados de costo-efectividad al contexto chileno se debe realizar con precaución.
De todas formas, cabe señalar que en todos los estudios de costo-efectividad encontrados en esta revisión, la perspectiva del estudio, la tasa de descuento para costos y efectos, el abordaje de costos médicos, las fuentes de información de los precios de los diagnósticos, atención y tratamiento, la expectativa de vida, y los métodos para obtener la preferencia de los estados de salud, coincide con los lineamientos nacionales para realizar evaluaciones económicas en Chile.
Además, todos los estudios convergen en sus resultados, en que la estrategia de realizar tamizaje universal en mujeres embarazadas durante el primer trimestre, es costo-efectivo respecto de no realizar.

Referencia
1. Donnay Candil S, Balsa Barro JA, Álvarez Hernández J, Crespo Palomo C, Pérez-Alcántara F, Polanco Sánchez C. Cost-effectiveness analysis of universal screening for thyroid disease in pregnant women in Spain. Endocrinol y Nutr (English Ed [Internet]. 2015;62(7):322–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.endoen.2015.08.002
2. Dosiou C, Barnes J, Schwartz A, Negro R, Crapo L, Stagnaro-Green A. Cost-effectiveness of universal and risk-based screening for autoimmune thyroid disease in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(5):1536–46.
3. Dosiou C, Sanders GD, Araki SS, Crapo LM. Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: A cost-effectiveness analysis. Eur J Endocrinol. 2008;158(6):841–51.
4. Stagnaro-Green A, Schwartz A. Is universal screening for thyroid disease in pregnancy a cost-effective strategy? Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4(11):598–9.
5. Congre P. Book of Abstracts: 10th World Congress on Inflammation. Vol. 60, Inflammation Research. 2011. 1–321 p.
6. 81st Annual Meeting of the American Thyroid Association MEETING ABSTRACTS & AGENDA. Thyroid. 2011;21(S1):A-1-A-110.
7. Thung SF, Funai EF, Grobman WA. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2009;200(3):267.e1-267.e7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2008.10.035

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que el control prenatal esta completamente financiado en la atención primaria de salud.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar tamizaje con TSH» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar tamizaje con TSH» .