El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En mujeres embarazadas durante el primer trimestre ¿Se debe “realizar tamizaje con TSH” en comparación a “no realizar”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar tamizaje con TSH» en comparación a «no realizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la disminución del riesgo de aborto y preclampsia son relevantes para la toma de decisiones.

Evidencia de investigación

TAMIZAJE CON TSH PARA MUJERES EMBARAZADAS DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
Pacientes Mujeres embarazadas durante el primer trimestre.
Intervención Realizar tamizaje universal con TSH.
Comparación Realizar tamizaje selectivo con TSH.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. || RR: Riesgo relativo. || DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON TSH selectivo está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON TSH universal (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Seguimiento no fue reportado, pero se intuye que fue hasta el momento del parto. El ensayo explicita que la evaluación de las muestras de bajo riesgo (recolectadas igualmente para el grupo de tamizaje selectivo) fueron analizadas postparto.
*** Si bien el panel priorizó el desenlace mortalidad neonatal, el ensayo reportó mortalidad fetal o neonatal juntas (mortalidad perinatal).
**** Se consideró parto prematuro a aquellos ocurridos hasta las 37 semanas de gestación.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, debido a que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían distintas decisiones.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar tamizaje con TSH» en comparación a «no realizar» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

TAMIZAJE CON TSH PARA MUJERES EMBARAZADAS DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
Pacientes Mujeres embarazadas durante el primer trimestre.
Intervención Realizar tamizaje universal con TSH.
Comparación Realizar tamizaje selectivo con TSH.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. || RR: Riesgo relativo. || DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON TSH selectivo está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON TSH universal (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Seguimiento no fue reportado, pero se intuye que fue hasta el momento del parto. El ensayo explicita que la evaluación de las muestras de bajo riesgo (recolectadas igualmente para el grupo de tamizaje selectivo) fueron analizadas postparto.
*** Si bien el panel priorizó el desenlace mortalidad neonatal, el ensayo reportó mortalidad fetal o neonatal juntas (mortalidad perinatal).
**** Se consideró parto prematuro a aquellos ocurridos hasta las 37 semanas de gestación.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, debido a que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían distintas decisiones.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

a. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, debido a que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían distintas decisiones.

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar tamizaje con TSH».

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar tamizaje con TSH» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar».

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar tamizaje con TSH» y » no realizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar tamizaje con TSH» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales de la prestación sanitaria “realizar tamizaje universal con TSH”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

Fuente:
(1) Precio total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
(2) Precio total para prestador público obtenido de Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI) 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »realizar tamizaje con TSH» es probablemente la opción más costo-efectiva.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los resultados del estudio de Dosiou, 2008 podrían no corresponder al escenario clínico actual, por lo tanto deben ser interpretados con precaución.

1- Los valores de los montos han sido actualizados por inflación en su moneda local a precios 2018 (la tasa de inflación más actualizada en bases de datos del BM/FMI) y luego a pesos chilenos usando tipo de cambio promedio del día 1 de julio 2018. El valor en pesos chilenos aparece entre paréntesis.
2- Edad promedio 31,46 años (edad promedio de mujeres embarazadas en España). Se asume que no tienen diagnóstico conocido de enfermedad tiroidea; y que el 20% pertenece al grupo de alto riesgo.
3- Solo si TSH>5mlU/L se miden los niveles de T4 para diferenciar Hipotiroidismo Clínico (HC) vs Hipot. Subclínico (HS) antes de derivar a endocrinólogo. Se administra levotiroxina si la embarazada tiene niveles TSH > 5mlU/L o niveles entre 2,5 a 5 mlU/L y anticuerpos anti TPO positivos. Todos los tamizajes se aplican a las embarazadas durante el primer trimestre (T4 si se requiere dependiendo de los niveles de TSH), y solamente TSH y T4 (si se requiere) en el 2º y 3er trimestre.
4- Mujeres con historial familiar de: enfermedades o desórdenes de la tiroide, Diabetes Mellitus tipo 1, partos prematuros, terapias de radiación a la cabeza o cuello, entre otras.
5- Se incluyen los costos de visitas al ginecólogo, al endocrinólogo, a la atención primaria y de aplicar los test diagnóstico Anti TPO y TSH durante el embarazo; se incluyen costos del test de T4 dependiendo de los niveles de TSH, ultrasonido, conteo de sangre, y posteriores visitas a endocrinólogo y tratamiento con levotiroxina a pacientes con HC o HS durante el embarazo; también se incluyen costos asociados a partos prematuros (uso de incubadora, cirugías, cuidados intensivos); en el periodo postparto se consideran los costos de desarrollar tiroiditis postparto (TPP) (visitas a endocrinólogo, test diagnósticos y tratamiento con levotiroxina); se incluyen además los costos asociados a pérdidas durante el embarazo y complicaciones cardiovasculares.
6- Los resultados del caso base del modelo se simulan en una cohorte hipotética para ver la probabilidad de que los resultados permanezcan estables en el caso de un cambio multivariado y simultáneo de los parámetros incluidos.
7- Los valores de los montos han sido actualizados por inflación en su moneda local a precios 2018 (la tasa de inflación más actualizada en bases de datos del BM/FMI) y luego a pesos chilenos usando tipo de cambio promedio del día 1 de julio 2018. El valor en pesos chilenos aparece entre paréntesis.
8- Edad promedio de 25 años (edad promedio del primer embarazo de mujeres en EEUU). Se asume que la cohorte de mujeres no tiene diagnóstico conocido de enfermedad a la tiroides.
9- El tamizaje consistió en medir los niveles de TSH y anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (TPO) en el primer trimestre de embarazo. Las mujeres con resultados anormales, se les hicieron más test diagnósticos y cuando fuera indicado, se les administró tratamiento con levotiroxina (si TSH>5mlU/L se miden los niveles de T4 (independiente de los niveles de anti-TPO) para diferenciar Hipotiroidismo Clínico (HC) vs Hipot. Subclínico (HS) antes de derivar a endocrinólogo).
10- Obtienen las utilidades del HC, TPP sintomático, aborto espontáneo y parto prematuro de la literartura (estudios en EEUU). Estiman usando juicio de experto las utilidades de HS asintomático, HS sintomático tratado y no tratado, y TPP asintomático (pero hacen análisis de sensibilidad). La mayoría de las probabilidades las obtienen de estudios de prevalencia y ECAs, tras una extensa búsqueda de literatura (estudios de EEUU en su mayoría). Si las probabilidades no estaban disponibles en la literatura, las estimaron basado en juicio de expertos clínicos (la prob. de diagnóstico de HC, de HS sintomático a los 12 meses del post-parto y luego las prob. anuales de diagnosticar HC en mujeres sin tamizaje. También algunas prob. relacionadas con pérdidas o parto prematuro (en casos de anticuerpos anti-TPO negativos y TSH>5 tratadas y no tratadas).
11- Consideran costos directos del tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. de la enfermedad tiroidea, así como costos directos del tratamiento de sus secuelas, por toda la vida (parto prematuro, pérdidas, TPP, bajo CI en niños (solamente en AS)), (usan costos de Medicare, además de otros costos nacionales)
12- De acuerdo a recomendaciones del Panel de costo-efectividad en salud y medicina (Weinstein et al. 1996)
13- Edad promedio de 25 años. Se asume que la cohorte de mujeres no tiene diagnóstico conocido de enfermedad a la tiroides.
14- Si anti-TPO resulta positivo, se usa TSH. Si TSH resulta alto (> 5mlU/L), se analiza T4 libre. Si el nivel de T4 libre es normal se establece HS y si T4 libre es bajo se establece HC. En ambos casos se deriva al endocrinólogo para iniciar tratamiento con levotiroxina. Si TSH no es alto, se hace seguimiento y se aplican TSH y T4 libre al 6º mes postparto y luego 1 vez al año.
15- Si TSH resulta alto, se analiza T4 libre. Se establece diagnóstico de HS o HC, y se deriva al endocrinólogo para iniciar tratamiento con levotiroxina. Si TSH está entre 3 y 5 mlU/L se realiza anti-TPO. Las mujeres con con anti-TPO positivo se les hace seguimiento y se aplican TSH y T4 libre al 6º mes postparto y luego 1 vez al año. Si TSH es <3mlU/L, no se siguen haciendo test diagnósticos. 16- En ambas intervenciones, cuando se detecta HS, se asume que el tratamiento es igual al de las mujeres que se les detecta HC, pero el tratamiento de levotiroxina se administra solamente por el primer año de postparto. Luego, se descontinúa y ese grupo entra al modelo Markov como pacientes sin la enfermedad declarada y se les hace seguimiento y tamizaje anual. 17- Consideran costos directos del tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad tiroidea, así como costos directos del tratamiento de algunas secuelas por toda la vida (hipertensión gestacional, TPP, bajo CI en niños solo para AS), (usan costos de Medicare, además de otros costos nacionales).

COMENTARIOS
Se debe considerar que la estructura de costos, los precios, la organización del sistema de salud y la práctica clínica, entre otros aspectos, pueden variar entre distintos países, por lo que la aplicación de los resultados de costo-efectividad al contexto chileno se debe realizar con precaución.
De todas formas, cabe señalar que en todos los estudios de costo-efectividad encontrados en esta revisión, la perspectiva del estudio, la tasa de descuento para costos y efectos, el abordaje de costos médicos, las fuentes de información de los precios de los diagnósticos, atención y tratamiento, la expectativa de vida, y los métodos para obtener la preferencia de los estados de salud, coincide con los lineamientos nacionales para realizar evaluaciones económicas en Chile.
Además, todos los estudios convergen en sus resultados, en que la estrategia de realizar tamizaje universal en mujeres embarazadas durante el primer trimestre, es costo-efectivo respecto de no realizar.

Referencia
1. Donnay Candil S, Balsa Barro JA, Álvarez Hernández J, Crespo Palomo C, Pérez-Alcántara F, Polanco Sánchez C. Cost-effectiveness analysis of universal screening for thyroid disease in pregnant women in Spain. Endocrinol y Nutr (English Ed [Internet]. 2015;62(7):322–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.endoen.2015.08.002
2. Dosiou C, Barnes J, Schwartz A, Negro R, Crapo L, Stagnaro-Green A. Cost-effectiveness of universal and risk-based screening for autoimmune thyroid disease in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(5):1536–46.
3. Dosiou C, Sanders GD, Araki SS, Crapo LM. Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: A cost-effectiveness analysis. Eur J Endocrinol. 2008;158(6):841–51.
4. Stagnaro-Green A, Schwartz A. Is universal screening for thyroid disease in pregnancy a cost-effective strategy? Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4(11):598–9.
5. Congre P. Book of Abstracts: 10th World Congress on Inflammation. Vol. 60, Inflammation Research. 2011. 1–321 p.
6. 81st Annual Meeting of the American Thyroid Association MEETING ABSTRACTS & AGENDA. Thyroid. 2011;21(S1):A-1-A-110.
7. Thung SF, Funai EF, Grobman WA. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2009;200(3):267.e1-267.e7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2008.10.035

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que el control prenatal esta completamente financiado en la atención primaria de salud.

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar tamizaje con TSH» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar tamizaje con TSH» .