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ETD6-2019

En personas con hipotiroidismo subclínico persistente, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar un examen de precencia de anticuerpo anti -TPO por sobre no realizarlo

Comentarios del panel:
El panel de expertos refiere que los pacientes con hipotiroidismo subclínico persistente que se beneficiarían de realizar examen anti-TPO son mujeres con antecedentes de infertilidad o con abortos recurrentes.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con hipotiroidismo subclínico ¿Se debe “realizar anticuerpo anti TPO” en comparación a “no realizar”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «realizar anticuerpo anti TPO» en comparación a «no realizar » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los beneficios de la prueba anti-TPO es la identificación del riesgo de desarrollar una falla tiroidea clínica facilitando el seguimiento de los pacientes.Sin embargo el realizar este examen podría no generar diferencias en la conducta terpéutica.

Evidencia de investigación

ANTICUERPO ANTI TPO EN PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO PERSISTENTE
Pacientes Personas con hipotiroidismo subclínico persistente.
Intervención Realizar anticuerpo anti TPO.
Comparación No realizar.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como progresión de hipotiroidismo o calidad de vida).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● Según un estudio [15], un 13% (±0,4) de la población total presenta anticuerpos anti-TPO positivo.
● Un estudio [16] encontró que independiente del estado tiroideo, los niveles de TSH son mayores en mujeres que tienen anticuerpo anti-TPO positivo comparado con los que no lo tienen (2,4 mU/L promedio; IC 95% 2,2 a 2,6 versus 1,6 mU/L promedio; IC 95% 1,5 a 1,5). Esta relación se mantiene al analizar a mujeres con hipotiroidismo subclínico (6,6 mU/L promedio; IC 95% 6,1 a 7,1 versus 5,4 mU/L promedio; IC 95% 5,0 a 5,8) [16].
● Un estudio con seguimiento a 20 años [14], encontró que la probabilidad de desarrollar hipotiroidismo cuando se tienen valores alterados de TSH y anticuerpo anti-TPO positivo era mayor (OR 38; IC 95% 22 a 65 en mujeres y OR 173; IC 95% 81 a 370 en hombres) que cuando se comparaba con cada uno de estos factores por sí sólos (sólo con niveles alterados de TSH: OR 8 (IC 95% 3 a 20) en mujeres y OR 44 (IC 95% 19 a 104) en hombres; sólo con anticuerpo anti-TPO positivo: OR 8 (IC 95% 5 a 15) en mujeres y OR 25 (IC 95% 10 a 63) en hombres).
● De manera similar, un estudio con seguimiento a 6 años [15] encontró que la prevalencia de hipotiroidismo clínico estaba fuertemente asociada con la presencia de anticuerpo anti-TPO positivo (OR 39,7; IC 95% 11,6 a 136,1).Un estudio encontró en una cohorte de mujeres con seguimiento de 9,2 años [10] que existían 3 factores de riesgo que podían predecir una falla tiroidea clínica: niveles de TSH, disminución de la reserva tiroidea y la presencia de anticuerpos anti-TPO (p< 0,05).

Referencias

1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Thyroid Dysfunction: Screening [internet] 2015 [citado julio 07 de 2019] Disponible desde: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/thyroid-dysfunction-screening
2. European Thyroid Association. ETA. Guideline: Management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J [internet]. 2013 [citado julio 01 de 2019] Disponible desde: https://www.eurothyroid.com/files/download/ETA-Guideline-Management-of-Subclinical-Hypothyroidism.pdf
3. American Thyroid Association ATA. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on thyroid hormone replacement. Thyroid [citado 01 julio 2019]; 24 (12). Disponible desde: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028
4. Brenta G, Vaisman M, Sgarbi JA, Bergoglio LM, Andrada NC, Bravo PP, Orlandi AM, Graf H; Task Force on Hypothyroidism of the Latin American Thyroid Society (LATS). Clinical practice guidelines for the management of hypothyroidism. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013 Jun;57(4):265-91.
5. British Thyroid Association, Association for Clinical Biochemistry. 2006 UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. Association of Clinical Biochemistry, British Thyroid Association and British Thyroid Foundation. Available at: http://www.britishthyroid-association.org/info-forpatients/Docs/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf. Accessed: Oct 8, 2011.
6. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al: Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012;22:1200–1235.
7. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Rasmussen U, Henry JF, et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid. 2003;13:3-126.
8. Beever K, Bradbury J, Phillips D, et al: Highly sensitive assays of autoantibodies to thyroglobulin and to thyroid peroxidase. Clin Chem 1989;35:1949–1954.
9. Biondi B, Cooper DS: The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008;29:76–131.
10. Huber G, Staub JJ, Meier C, et al: Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221–3226.
11. Hutfless S, Matos P, Talor MV, Caturegli P, Rose NR. Significance of prediagnostic thyroid antibodies in women with autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:E1466-71.
12. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P: Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy. Eur J Endocrinol 2011;164:317–323.
13. Radetti G, Maselli M, Buzi F, Corrias A, Mussa A, Cambiaso P, Salerno M, Cappa M, Baiocchi M, Gastaldi R, Minerba L, Loche S 2012 The natural history of the normal/mild elevated TSH serum levels in children and adolescents with Hashimoto’s thyroiditis and isolated hyperthyrotropinaemia: a 3-year follow-up. Clin Endocrinol 76:394–398.
14. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995 Jul;43(1):55-68.
15. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99.
16. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JC. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Intern Med. 2000 Feb 15;132(4):270-8.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «realizar anticuerpo anti TPO» en comparación a «no realizar» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

el panel de expertos refiere que la interpretación del examen debe realizarla un especialista para evitar posibles efectos adversos sicológicos en los pacientes.
Los efectos indeseables de este examen podrían ser el sobrediagnóstico y sobretratamiento de las personas.

Evidencia de investigación

ANTICUERPO ANTI TPO EN PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO PERSISTENTE
Pacientes Personas con hipotiroidismo subclínico persistente.
Intervención Realizar anticuerpo anti TPO.
Comparación No realizar.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como progresión de hipotiroidismo o calidad de vida).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● Según un estudio [15], un 13% (±0,4) de la población total presenta anticuerpos anti-TPO positivo.
● Un estudio [16] encontró que independiente del estado tiroideo, los niveles de TSH son mayores en mujeres que tienen anticuerpo anti-TPO positivo comparado con los que no lo tienen (2,4 mU/L promedio; IC 95% 2,2 a 2,6 versus 1,6 mU/L promedio; IC 95% 1,5 a 1,5). Esta relación se mantiene al analizar a mujeres con hipotiroidismo subclínico (6,6 mU/L promedio; IC 95% 6,1 a 7,1 versus 5,4 mU/L promedio; IC 95% 5,0 a 5,8) [16].
● Un estudio con seguimiento a 20 años [14], encontró que la probabilidad de desarrollar hipotiroidismo cuando se tienen valores alterados de TSH y anticuerpo anti-TPO positivo era mayor (OR 38; IC 95% 22 a 65 en mujeres y OR 173; IC 95% 81 a 370 en hombres) que cuando se comparaba con cada uno de estos factores por sí sólos (sólo con niveles alterados de TSH: OR 8 (IC 95% 3 a 20) en mujeres y OR 44 (IC 95% 19 a 104) en hombres; sólo con anticuerpo anti-TPO positivo: OR 8 (IC 95% 5 a 15) en mujeres y OR 25 (IC 95% 10 a 63) en hombres).
● De manera similar, un estudio con seguimiento a 6 años [15] encontró que la prevalencia de hipotiroidismo clínico estaba fuertemente asociada con la presencia de anticuerpo anti-TPO positivo (OR 39,7; IC 95% 11,6 a 136,1).Un estudio encontró en una cohorte de mujeres con seguimiento de 9,2 años [10] que existían 3 factores de riesgo que podían predecir una falla tiroidea clínica: niveles de TSH, disminución de la reserva tiroidea y la presencia de anticuerpos anti-TPO (p< 0,05).

Referencias

1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Thyroid Dysfunction: Screening [internet] 2015 [citado julio 07 de 2019] Disponible desde: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/thyroid-dysfunction-screening
2. European Thyroid Association. ETA. Guideline: Management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J [internet]. 2013 [citado julio 01 de 2019] Disponible desde: https://www.eurothyroid.com/files/download/ETA-Guideline-Management-of-Subclinical-Hypothyroidism.pdf
3. American Thyroid Association ATA. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on thyroid hormone replacement. Thyroid [citado 01 julio 2019]; 24 (12). Disponible desde: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028
4. Brenta G, Vaisman M, Sgarbi JA, Bergoglio LM, Andrada NC, Bravo PP, Orlandi AM, Graf H; Task Force on Hypothyroidism of the Latin American Thyroid Society (LATS). Clinical practice guidelines for the management of hypothyroidism. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013 Jun;57(4):265-91.
5. British Thyroid Association, Association for Clinical Biochemistry. 2006 UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. Association of Clinical Biochemistry, British Thyroid Association and British Thyroid Foundation. Available at: http://www.britishthyroid-association.org/info-forpatients/Docs/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf. Accessed: Oct 8, 2011.
6. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al: Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012;22:1200–1235.
7. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Rasmussen U, Henry JF, et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid. 2003;13:3-126.
8. Beever K, Bradbury J, Phillips D, et al: Highly sensitive assays of autoantibodies to thyroglobulin and to thyroid peroxidase. Clin Chem 1989;35:1949–1954.
9. Biondi B, Cooper DS: The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008;29:76–131.
10. Huber G, Staub JJ, Meier C, et al: Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221–3226.
11. Hutfless S, Matos P, Talor MV, Caturegli P, Rose NR. Significance of prediagnostic thyroid antibodies in women with autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:E1466-71.
12. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P: Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy. Eur J Endocrinol 2011;164:317–323.
13. Radetti G, Maselli M, Buzi F, Corrias A, Mussa A, Cambiaso P, Salerno M, Cappa M, Baiocchi M, Gastaldi R, Minerba L, Loche S 2012 The natural history of the normal/mild elevated TSH serum levels in children and adolescents with Hashimoto’s thyroiditis and isolated hyperthyrotropinaemia: a 3-year follow-up. Clin Endocrinol 76:394–398.
14. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995 Jul;43(1):55-68.
15. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99.
16. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JC. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Intern Med. 2000 Feb 15;132(4):270-8.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar anticuerpo anti TPO».

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar anticuerpo anti TPO» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar anticuerpo anti TPO» y » no realizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar anticuerpo anti TPO» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales de la prestación sanitaria “realizar anticuerpo anti TPO y de no realizar anticuerpo anti TPO”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Precio de realizar anticuerpo anti TPO

Precio de no realizar anticuerpo anti TPO

Consulta médica de especialidad en Endocrinología adulto1

$21.170

$21.170

Anticuerpos específicos y otros autoanticuerpos1 (anticuerpos antitiroídeos: anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulinas y otros anticuerpos: prostático, espermios, etc.) c/u

$7.840

TOTAL 

$ 29.010

$ 21.170

Fuente:
(1) Precio Total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »realizar anticuerpo anti TPO» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar anticuerpo anti TPO» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar anticuerpo anti TPO» .

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que médicos internistas capacitados también podrían interpretar este examen ya que la disponibilidad de RRHH de especialista endocrinólogo es limitada.