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ETD7-2019

En personas de 65 años o más con hipotiroidismo subclínico, el Ministerio de Salud RECOMIENDA no tratar con levotiroxina

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas mayores con hipotiroidismo subclínico ¿Se debe “tratar con levotiroxina” en comparación a “no tratar”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar levotiroxina» en comparación a «no usar» son triviales o no relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

LEVOTIROXINA EN PERSONAS MAYORES CON HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Pacientes Personas mayores con hipotiroidismo subclínico
Intervención Levotiroxina
Comparación No tratar

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 levotiroxina

CON
 levotiroxina

Diferencia

(IC 95%)

Calidad de vida*** 

 

1 ensayo [7] /737 pacientes 

0,85
 puntos

0,83
 puntos

DM: 0,02 puntos menos
 (0,05 menos a 0,01 más)

image

Alta

El tratamiento con levotiroxina tiene poco impacto en la calidad de vida en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Efectos adversos severos****

RR 1,32 

(1,02 a 1,70)

1 ensayo [7] /737 pacientes 

212
 por 1000

280
 por 1000

Diferencia:
 68 más

(4 a 148 más)

image

Alta

El tratamiento con levotiroxina aumenta el riesgo de efectos adversos serios como fibrilación auricular, fractura o insuficiencia cardiaca en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Eventos cardiovasculares

***** 

RR 0,90
 (0,49 a 1,68)

1 ensayo [7] /737 pacientes 

54
 por 1000

49
 por 1000

Diferencia:
5 menos
 (28 menos a 37 más)

image1

Moderada

El tratamiento con levotiroxina probablemente disminuye los eventos cardiovasculares en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Síntomas depresivos******

1 ensayo [6] /94 pacientes

3,3
 puntos

3,6
 puntos

DM: 0,3 puntos más
 (0,79 menos a 1,39 más)

image

Alta

El tratamiento con levotiroxina tiene poco impacto en los síntomas depresivos de personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Función cognitiva******** 

1 ensayo [6] /94 pacientes

28,3
 puntos

28,3
 puntos

DM: 0 puntos
 (0,81 menos a 0,81 más)

image

Alta

El tratamiento con levotiroxina tiene poco impacto en la función cognitiva de personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Mortalidad por cualquier causa

RR 2,01
 (0,69 a 5,81)

1 ensayo [7] /737 pacientes 

14
 por 1000

27 

por 1000

Diferencia: 13 más

(4 menos a 65 más)

image1

Moderada

El tratamiento con levotiroxina probablemente aumenta la mortalidad en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Síntomas relacionados a la tiroides********* 

1 ensayo [7] /737 pacientes 

16,7
 puntos

16,6
 puntos

DM: 0,1 puntos menos

(2,58 menos a 2,38 más)

image

Alta

El tratamiento con levotiroxina tiene poco impacto sobre los síntomas relacionados a la tiroides en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.|| RR: Riesgo relativo.|| DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN levotiroxina está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON levotiroxina (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
** Seguimiento a 1 año, exceptuando efectos adversos serios, eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa dado que no fue especificado por el ensayo [7] (podría ser entre 1 a 3 años).
*** Evaluado con escala EQ-5D (EuroQoL Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire) que va desde -0,59 a 1,00, donde mayor puntaje indica mejor calidad de vida.
**** Número de pacientes con al menos un efecto adverso severo, entre los que se encuentran fibrilación auricular, fractura, insuficiencia cardiaca, nuevo diagnóstico de osteoporosis.
***** Incluye eventos cardiovasculares fatales y no fatales, tales como infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular, amputaciones, revascularización por aterosclerosis vascular, entre otros.
****** Evaluado con escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), cuyos puntajes van de 0 a 21, donde 11 puntos o más indica diagnóstico de depresión.
*******Evaluado con “fuerza muscular” a través del desenlace fuerza de agarre, medido en kg.
******** Evaluado en base a MMSE (Mini-Mental State Examination) cuyos puntajes van de 0 a 30, en donde mayor puntaje indica menor disfuncionalidad.
********* Evaluado con ThyPRO (Thyroid-Related Quality-of-Life Patient-Reported Outcome measure) con puntajes que van desde 0 a 100, donde a mayor puntaje indica mayor presencia de síntomas de hipotiroidismo (intolerancia al frío, hinchazón de manos, piel seca, picor en la piel, entre otras).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, debido a que a cada extremo del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace utilizado para su reporte es fuerza muscular.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2019.

Referencias

1. Feller M, Snel M, Moutzouri E, Bauer DC, de Montmollin M, Aujesky D, Ford I, Gussekloo J, Kearney PM, Mooijaart S, Quinn T, Stott D, Westendorp R, Rodondi N, Dekkers OM. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018;320(13):1349-1359.
2. He W, Li S, Zhang JA, Zhang J, Mu K, Li XM. Effect of Levothyroxine on Blood Pressure in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in endocrinology. 2018;9(AUG):454.
3. Rugge JB, Bougatsos C, Chou R. Screening and treatment of thyroid dysfunction: an evidence review for the u.s. Preventive services task force. Annals of internal medicine. 2015;162(1):35-45.
4. Rugge JB, Bougatsos C, Chou R. Screening for and Treatment of Thyroid Dysfunction: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2014.
5. Nagasaki T, Inaba M, Yamada S, Shirakawa K, Nagata Y, Kumeda Y, Hiura Y, Tahara H, Ishimura E, Nishizawa Y. Decrease of brachial-ankle pulse wave velocity in female subclinical hypothyroid patients during normalization of thyroid function: a double-blind, placebo-controlled study. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2009;160(3):409-15.
6. Parle J, Roberts L, Wilson S, Pattison H, Roalfe A, Haque MS, Heath C, Sheppard M, Franklyn J, Hobbs FD. A randomized controlled trial of the effect of thyroxine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Birmingham Elderly Thyroid study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010;95(8):3623-32.
7. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RGJ, Mooijaart SP, Sattar N, Aubert CE, Aujesky D, Bauer DC, Baumgartner C, Blum MR, Browne JP, Byrne S, Collet TH, Dekkers OM, den Elzen WPJ, Du Puy RS, Ellis G, Feller M, Floriani C, Hendry K, Hurley C, Jukema JW, Kean S, Kelly M, Krebs D, Langhorne P, McCarthy G, McCarthy V, McConnachie A, McDade M, Messow M, O’Flynn A, O’Riordan D, Poortvliet RKE, Quinn TJ, Russell A, Sinnott C, Smit JWA, Van Dorland HA, Walsh KA, Walsh EK, Watt T, Wilson R, Gussekloo J, TRUST Study Group. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. The New England journal of medicine. 2017;376(26):2534-2544.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar levotiroxina» en comparación a «no usar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los efectos adversos son osteoporosis, fibrilación auricular y aumento de la mortalidad general

Evidencia de investigación

LEVOTIROXINA EN PERSONAS MAYORES CON HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Pacientes Personas mayores con hipotiroidismo subclínico
Intervención Levotiroxina
Comparación No tratar

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 levotiroxina

CON
 levotiroxina

Diferencia

(IC 95%)

Calidad de vida*** 

 

1 ensayo [7] /737 pacientes 

0,85
 puntos

0,83
 puntos

DM: 0,02 puntos menos
 (0,05 menos a 0,01 más)

image

Alta

El tratamiento con levotiroxina tiene poco impacto en la calidad de vida en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Efectos adversos severos****

RR 1,32 

(1,02 a 1,70)

1 ensayo [7] /737 pacientes 

212
 por 1000

280
 por 1000

Diferencia:
 68 más

(4 a 148 más)

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Alta

El tratamiento con levotiroxina aumenta el riesgo de efectos adversos serios como fibrilación auricular, fractura o insuficiencia cardiaca en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Eventos cardiovasculares

***** 

RR 0,90
 (0,49 a 1,68)

1 ensayo [7] /737 pacientes 

54
 por 1000

49
 por 1000

Diferencia:
5 menos
 (28 menos a 37 más)

image1

Moderada

El tratamiento con levotiroxina probablemente disminuye los eventos cardiovasculares en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Síntomas depresivos******

1 ensayo [6] /94 pacientes

3,3
 puntos

3,6
 puntos

DM: 0,3 puntos más
 (0,79 menos a 1,39 más)

image

Alta

El tratamiento con levotiroxina tiene poco impacto en los síntomas depresivos de personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Función cognitiva******** 

1 ensayo [6] /94 pacientes

28,3
 puntos

28,3
 puntos

DM: 0 puntos
 (0,81 menos a 0,81 más)

image

Alta

El tratamiento con levotiroxina tiene poco impacto en la función cognitiva de personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Mortalidad por cualquier causa

RR 2,01
 (0,69 a 5,81)

1 ensayo [7] /737 pacientes 

14
 por 1000

27 

por 1000

Diferencia: 13 más

(4 menos a 65 más)

image1

Moderada

El tratamiento con levotiroxina probablemente aumenta la mortalidad en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

Síntomas relacionados a la tiroides********* 

1 ensayo [7] /737 pacientes 

16,7
 puntos

16,6
 puntos

DM: 0,1 puntos menos

(2,58 menos a 2,38 más)

image

Alta

El tratamiento con levotiroxina tiene poco impacto sobre los síntomas relacionados a la tiroides en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.|| RR: Riesgo relativo.|| DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN levotiroxina está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON levotiroxina (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
** Seguimiento a 1 año, exceptuando efectos adversos serios, eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa dado que no fue especificado por el ensayo [7] (podría ser entre 1 a 3 años).
*** Evaluado con escala EQ-5D (EuroQoL Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire) que va desde -0,59 a 1,00, donde mayor puntaje indica mejor calidad de vida.
**** Número de pacientes con al menos un efecto adverso severo, entre los que se encuentran fibrilación auricular, fractura, insuficiencia cardiaca, nuevo diagnóstico de osteoporosis.
***** Incluye eventos cardiovasculares fatales y no fatales, tales como infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular, amputaciones, revascularización por aterosclerosis vascular, entre otros.
****** Evaluado con escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), cuyos puntajes van de 0 a 21, donde 11 puntos o más indica diagnóstico de depresión.
*******Evaluado con “fuerza muscular” a través del desenlace fuerza de agarre, medido en kg.
******** Evaluado en base a MMSE (Mini-Mental State Examination) cuyos puntajes van de 0 a 30, en donde mayor puntaje indica menor disfuncionalidad.
********* Evaluado con ThyPRO (Thyroid-Related Quality-of-Life Patient-Reported Outcome measure) con puntajes que van desde 0 a 100, donde a mayor puntaje indica mayor presencia de síntomas de hipotiroidismo (intolerancia al frío, hinchazón de manos, piel seca, picor en la piel, entre otras).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, debido a que a cada extremo del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace utilizado para su reporte es fuerza muscular.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2019.

Referencias

1. Feller M, Snel M, Moutzouri E, Bauer DC, de Montmollin M, Aujesky D, Ford I, Gussekloo J, Kearney PM, Mooijaart S, Quinn T, Stott D, Westendorp R, Rodondi N, Dekkers OM. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018;320(13):1349-1359.
2. He W, Li S, Zhang JA, Zhang J, Mu K, Li XM. Effect of Levothyroxine on Blood Pressure in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in endocrinology. 2018;9(AUG):454.
3. Rugge JB, Bougatsos C, Chou R. Screening and treatment of thyroid dysfunction: an evidence review for the u.s. Preventive services task force. Annals of internal medicine. 2015;162(1):35-45.
4. Rugge JB, Bougatsos C, Chou R. Screening for and Treatment of Thyroid Dysfunction: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2014.
5. Nagasaki T, Inaba M, Yamada S, Shirakawa K, Nagata Y, Kumeda Y, Hiura Y, Tahara H, Ishimura E, Nishizawa Y. Decrease of brachial-ankle pulse wave velocity in female subclinical hypothyroid patients during normalization of thyroid function: a double-blind, placebo-controlled study. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2009;160(3):409-15.
6. Parle J, Roberts L, Wilson S, Pattison H, Roalfe A, Haque MS, Heath C, Sheppard M, Franklyn J, Hobbs FD. A randomized controlled trial of the effect of thyroxine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Birmingham Elderly Thyroid study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010;95(8):3623-32.
7. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RGJ, Mooijaart SP, Sattar N, Aubert CE, Aujesky D, Bauer DC, Baumgartner C, Blum MR, Browne JP, Byrne S, Collet TH, Dekkers OM, den Elzen WPJ, Du Puy RS, Ellis G, Feller M, Floriani C, Hendry K, Hurley C, Jukema JW, Kean S, Kelly M, Krebs D, Langhorne P, McCarthy G, McCarthy V, McConnachie A, McDade M, Messow M, O’Flynn A, O’Riordan D, Poortvliet RKE, Quinn TJ, Russell A, Sinnott C, Smit JWA, Van Dorland HA, Walsh KA, Walsh EK, Watt T, Wilson R, Gussekloo J, TRUST Study Group. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. The New England journal of medicine. 2017;376(26):2534-2544.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Calidad de vida

CRITICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

Efectos adversos severos

CRITICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

Eventos cardiovasculares

CRITICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Función cognitiva

IMPORTANTE

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

Mortalidad por cualquier causa

CRITICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Sintomas relacionados a la tiroides

CRITICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

a. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, debido a que a cada extremo del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «usar levotiroxina».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que una persona bien informada respecto a los beneficios y los efectos no deseados elegiría no usar levotiroxina.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables , así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «no usar» es la major alternativa.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar levotiroxina» y » no usar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar levotiroxina» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales de la prestación sanitaria “tratar con levotiroxina y de no tratar”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Posología

Precio unitario

Cantidad

Precio de tratar con levotiroxina

Precio de no tratar con levotiroxina

Consulta Médica de Especialidad en Medicina Familiar1

$14.770

1

$14.770

$14.770

Consulta Médica de Especialidad en Endocrinología Adulto1 ($21.170)

$21.170

1

$21.170

$21.170

Consulta Médica de Especialidad en Medicina Interna1 (14.770)

Consulta Médica de Especialidad en Geriatría1 ($21.170)

Levotiroxina2

1 comp de 25ug al día, permanente

$84

365

$31.025*

Levotiroxina2 

1 comp de 50ug al día, permanente

$86

365

TOTAL 

$ 66.965

$ 35.940

*Precio calculado con valor promedio de ambas presentaciones de levotiroxina, es decir $85.
Fuente:
(1) Precio Total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
(2) Precio de compra por Establecimiento de Salud Público a través de plataforma Mercado Público 2019 (Incluye IVA)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

No: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar levotiroxina» NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar levotiroxina» .