Problema de salud AUGE N° 17
Linfoma de Hodgkin en personas de 15 años y más
Recomendación – Dg1 / Juicio del Panel y Evidencia
Dg.1.En personas de 15 años o más con linfoma de Hodgkin, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar etapificación con tomografía por emisión de positrones – tomografía computada (PET/CT) por sobre tomografía axial computarizada (TAC).
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Muy imprecisa | Imprecisa | Precisa | Muy precisa | Varía | No lo sé |
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Precisa: En la mayoría de los casos, la prueba es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición. Además el panel de expertos destaca que el PET/CT permite ver compromiso medular y es comparable con el PET/CT interino.
Evidencia de investigación
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Etapificación con PET-CT comparado con tomografía computarizada para linfoma de Hodgkin. |
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Pacientes |
Personas de 15 años y más con linfoma de Hodgkin. |
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Intervención |
Etapificación con PET-CT. |
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Comparación |
Etapificación con tomografía computarizada. |
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Desenlaces |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Sensibilidad y especificidad |
PET/CT presenta una sensibilidad de 97% (IC 95% 94,1 a 99,9%) comparado con 89,6% (IC 95% 84,4 a 94,8%) de tomografía computarizada y una especificidad de 20% (IC 95% 0 a 44%) comparado con 60% (IC 95% 29,6 a 90,4%) de tomografía computarizada. Sin embargo, esta estimación proviene de una población más amplia ya que el estudio no entrega la información de la población específica. — 1 estudio / 288 pacientes [15]. |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
PET/CT comparado con tomografía computarizada podría tener mejor sensibilidad y peor especificidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* Certeza de evidencia en exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que presenta la evidencia proviene de diversos cáncer hematológicos y no solo de linfoma. Sin embargo, el ensayo no presenta los resultados por separado a la población de interés.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Diciembre, 2018.
Referencias
2. Cheng G, Alavi A. Value of 18F-FDG PET versus iliac biopsy in the initial evaluation of bone marrow infiltration in the case of Hodgkin’s disease: a meta-analysis. Nuclear medicine communications. 2013;34(1):25-31.
3. Agrawal K, Mittal BR, Bansal D, Varma N, Srinivasan R, Trehan A, Manohar K, Kashyap R, Bhattacharya A, Marwaha RK. Role of F-18 FDG PET/CT in assessing bone marrow involvement in pediatric Hodgkin’s lymphoma. Annals of nuclear medicine. 2013;27(2):146-51.
4. Cerci JJ, Pracchia LF, Soares Junior J, Linardi Cda C, Meneghetti JC, Buccheri V. Positron emission tomography with 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose for initial staging of hodgkin lymphoma: a single center experience in Brazil. Clinics (Sao Paulo, Brazil). 2009;64(6):491-8.
5. Cheng, Gang, Chen, Wengen, Chamroonrat, Wichana, Torigian, Drew A., Zhuang, Hongming, Alavi, Abass. Biopsy versus FDG PET/CT in the initial evaluation of bone marrow involvement in pediatric lymphoma patients. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2011;38(8):1469-1476.
6. Cortés-Romera M, Sabaté-Llobera A, Mercadal-Vilchez S, Climent-Esteller F, Serrano-Maestro A, Gámez-Cenzano C, González-Barca E. Bone marrow evaluation in initial staging of lymphoma: 18F-FDG PET/CT versus bone marrow biopsy. Clinical nuclear medicine. 2014;39(1):e46-52.
7. El-Galaly TC, d’Amore F, Mylam KJ, de Nully Brown P, Bøgsted M, Bukh A, Specht L, Loft A, Iyer V, Hjorthaug K, Nielsen AL, Christiansen I, Madsen C, Johnsen HE, Hutchings M. Routine bone marrow biopsy has little or no therapeutic consequence for positron emission tomography/computed tomography-staged treatment-naive patients with Hodgkin lymphoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2012;30(36):4508-14.
8. Mittal BR, Manohar K, Malhotra P, Das R, Kashyap R, Bhattacharya A, Varma N, Varma S. Can fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography avoid negative iliac crest biopsies in evaluation of marrow involvement by lymphoma at time of initial staging?. Leukemia & lymphoma. 2011;52(11):2111-6.
9. Moulin-Romsee G, Hindié E, Cuenca X, Brice P, Decaudin D, Bénamor M, Brière J, Anitei M, Filmont JE, Sibon D, Kerviler E, Moretti JL. 18F-FDG PET/CT bone/bone marrow findings in Hodgkin’s lymphoma may circumvent the use of bone marrow trephine biopsy at diagnosis staging. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2010;37(6):1095-1105.
10. Muzahir S, Mian M, Munir I, Nawaz MK, Faruqui ZS, Mufti KA, Bashir H, Uddin N, Siddiqui N, Maaz AU, Mahmood MT. Clinical utility of ¹⁸F FDG-PET/CT in the detection of bone marrow disease in Hodgkin’s lymphoma. The British journal of radiology. 2012;85(1016):e490-6.
11. Ngeow JY, Quek RH, Ng DC, Hee SW, Tao M, Lim LC, Tan YH, Lim ST. High SUV uptake on FDG-PET/CT predicts for an aggressive B-cell lymphoma in a prospective study of primary FDG-PET/CT staging in lymphoma. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2009;20(9):1543-7.
12. Pelosi E, Penna D, Douroukas A, Bellò M, Amati A, Arena V, Passera R, Bisi G. Bone marrow disease detection with FDG-PET/CT and bone marrow biopsy during the staging of malignant lymphoma: results from a large multicentre study. The quarterly journal of nuclear medicine and molecular imaging : official publication of the Italian Association of Nuclear Medicine (AIMN) [and] the International Association of Radiopharmacology (IAR), [and] Section of the Society of Radiopharmaceutical Chemistry and Biology. 2011;55(4):469-75.
13. Purz S, Mauz-Körholz C, Körholz D, Hasenclever D, Krausse A, Sorge I, Ruschke K, Stiefel M, Amthauer H, Schober O, Kranert WT, Weber WA, Haberkorn U, Hundsdörfer P, Ehlert K, Becker M, Rössler J, Kulozik AE, Sabri O, Kluge R. [18F]Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography for Detection of Bone Marrow Involvement in Children and Adolescents With Hodgkin’s Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(26):3523-3528.
14. Rigacci, Luigi, Vitolo, Umberto, Nassi, Luca, Merli, Francesco, Gallamini, Andrea, Pregno, Patrizia, Alvarez, Isabel, Salvi, Flavia, Sancetta, Rosaria, Castagnoli, Antonio, Versari, Annibale, Biggi, Alberto, Gregianin, Michele, Pelosi, Ettore, Chisesi, Teodoro, Bosi, Alberto, Levis, Alessandro. Positron emission tomography in the staging of patients with Hodgkin’s lymphoma. A prospective multicentric study by the Intergruppo Italiano Linfomi. Annals of Hematology. 2007;86(12):897-903.
15. Alnouby A, Ibraheem Nasr IM, Ali I, Rezk M. F-18 FDG PET-CT Versus Contrast Enhanced CT in Detection of Extra Nodal Involvement in Patients with Lymphoma. Indian J Nucl Med. 2018 Jul-Sep;33(3):183-189
16. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, Cavalli F, Schwartz LH, Zucca E, Lister TA; Alliance, Australasian Leukaemia and Lymphoma Group; Eastern Cooperative Oncology Group; European Mantle Cell Lymphoma Consortium; Italian Lymphoma Foundation; European Organisation for Research; Treatment of Cancer/Dutch Hemato-Oncology Group; Grupo Español de Médula Ósea; German High-Grade Lymphoma Study Group; German Hodgkin’s Study Group; Japanese Lymphorra Study Group; Lymphoma Study Association; NCIC Clinical Trials Group; Nordic Lymphoma Study Group; Southwest Oncology Group; United Kingdom National Cancer Research Institute. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3059-68.
17. Evens AM, Kostakoglu L. The role of FDG-PET in defining prognosis of Hodgkin lymphoma for early-stage disease. Blood. 2014 Nov 27;124(23):3356-64.
18. Johnson PW. Response-adapted frontline therapy for Hodgkin lymphoma: are we there yet? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):316-322
19. Barrington SF, Kirkwood AA, Franceschetto A, Fulham MJ, Roberts TH, Almquist H, Brun E, Hjorthaug K, Viney ZN, Pike LC, Federico M, Luminari S, Radford J, Trotman J, Fosså A, Berkahn L, Molin D, D’Amore F, Sinclair DA, Smith P, O’Doherty MJ, Stevens L, Johnson PW. PET-CT for staging and early response: results from the Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma study. Blood. 2016 Mar 24;127(12):1531-8.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
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Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar etapificación con PET/CT» en comparación a «realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC)» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar etapificación con PET/CT» en comparación a «realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC)» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «realizar etapificación con PET/CT» en comparación a «realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC)».
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
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Sensibilidad y especificidad |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que presenta la evidencia proviene de diversos cáncer hematológicos y no solo de linfoma. Sin embargo, el ensayo no presenta los resultados por separado a la población de interés.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar etapificación con PET/CT» en comparación a «realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC)».
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
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Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar etapificación con PET/CT» y «realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC)». La mayoría de las personas escogerían realizar etapificación con PET/CT.
Evidencia de investigación
No se encontró evidencia respecto a las preferencias de los pacientes en cuanto a realizar etapificación con PET/CT o realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar etapificación con PET/CT» y la comparación es «realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC)», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «realizar etapificación con PET/CT».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «realizar etapificación con PET/CT» son grandes si se compara con los costos de «realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC)», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. A parte de los costos presentados, el panel indica que hay que considerar los costos para acceder al PET/CT, por ejemplo los costos asociado al traslado de pacientes, ya que no el exámen no se encuentra disponible en todas las regiones.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
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PET-CT |
TAC |
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507.581-595.825 |
58.347-95.351 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
-Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
-Precio del rango inferior (de Instituto Nacional del cáncer (INC).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar etapificación con PET/CT» y la comparación es «realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC)», el panel de expertos de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «realizar etapificación con PET/CT».
Evidencia de investigación
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Autor, año |
Cerci Juliano (2011) |
Cerci Juliano (2010) |
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País, moneda, año. |
Brasil, dólares 2009 |
Brasil, Dólar 2008 |
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Población |
Pacientes con linfoma de Hodgkin recientemente diagnosticados |
Pacientes con linfoma de Hodgkin. |
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Comparación |
CT y biopsia vs CT, PET y biopsia vs Biopsia y PET-CT |
PET-CT, biopsia vs CT y biopsia |
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Perspectiva |
Sistema de Salud Brasileño |
Sistema de Salud Brasileño |
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Horizonte temporal |
No reportado 1 año |
No reportado 1 año |
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Costo del tratamiento |
CT y biopsia total $3.751 por paciente. |
Evaluación con PET: $ 283,262 sin PET $350,300 |
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RCEI |
CT-PET y biopsia ICER: $35,490 QALY-CT/PET y biopsia: ICER $16,215 |
ICER: -$3,268 por un QALY |
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Análisis de sensibilidad |
No se reportan análisis de sensibilidad |
El análisis de sensibilidad mostró que los valores predictivos de los test diagnósticos, eran los que más afectaban el resultado, sin embargo, a pesar de las modificaciones, el modelo seguía siendo robusto |
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Financiamiento |
No se muestra financiamiento externo. Este estudio fue financiado por el Ministerio de Salud Brasileño |
No se muestra financiamiento externo |
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Umbral de pago del país |
Para el ICER, se adopta la definición de la Organización Mundial de la Salud (a)-Entre 1 a 3 GDP-De acuerdo a esto, se menciona un umbral de $19,016 (GDP per cápita) y $57,048 dólares (3 veces el GDP per cápita). |
No se menciona un umbral. Pero considera aceptable un icer si el costo es menor entre 50 mil y 100 mil per QALY or life-year gained(5) según estudio de Terride 2009 (cita del paper) |
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Conclusiones del estudio |
Las intervenciones con respecto a los umbrales establecidos serían costo efectivas, para el PET-CT y para PET/CT, pero especialmente para la última mencionada, que sería muy costo efectivo. |
La intervención mostró ser muy costo efectiva, considerando las probabilidades mostradas en el estudio |
Referencias
2. Cerci JJ, Trindade E, et al. Cost-effectiveness of positron emission tomography in patients with hodgkin’s lymphoma in unconfirmed complete remission on partial remission after first-line therapy. Clin Oncol. 2010,28(8):1415-21.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducida | Probablemente reducida | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentada | Aumentada | Varía | No lo sé |
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Reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «realizar etapificación con PET/CT», dado que actualmente no cuenta con fuente de financiamiento, lo que reduce la equidad.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar etapificación con PET/CT» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar etapificación con PET/CT» probablemente SÍ es factible implementar. La principal restricción actualmente es la disponibilidad del PET/CT en todas las regiones.