Problema de salud AUGE N° 17
Linfoma de Hodgkin en personas de 15 años y más
Recomendación – Sg2 / Juicio del Panel y Evidencia
S.2. En personas de 15 años o más con linfoma de Hodgkin, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar tomografía por emisión de positrones/tomografía computada (PET/CT) por sobre tomografía computarizada (TAC) para evaluar la respuesta al final del tratamiento.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar PET/CT» en comparación a «realizar tomografía computarizada» son moderados, considerando que una evaluación más precisa podría mejorar la valoración de la respuesta a la terapia y pesquisa de la recaída.
Evidencia de investigación
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PET/CT comparado con TAC para linfoma de Hodgkin. |
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||||
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Pacientes |
Personas de 15 años o más con linfoma de Hodgkin. |
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|
Intervención |
PET/CT. |
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|
Comparación |
TAC. |
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Desenlaces |
— Estudios/ pacientes |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Pronóstico |
— 10 estudios / 1299 pacientes [2-11] |
En los pacientes con remisión completa en FDG-PET la tasa de recaída durante el seguimiento fluctuó entre 0 y 26,7% (weighted summary proportion = 7,5 % (IC 95% 3,9 a 13,8 %) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
— |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2% 60,3%).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018
Referencias
2. Markova J, Kahraman D, Kobe C, Skopalova M, Mocikova H, Klaskova K, Dedeckova K, Eich HT, Böll B, Dietlein M, Kozak T. Role of [18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in early and late therapy assessment of patients with advanced Hodgkin lymphoma treated with bleomycin, etoposide, adriamycin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine and prednisone. Leukemia & lymphoma. 2012;53(1):64-70.
3. Okosun J, Warbey V, Shaw K, Montoto S, Fields P, Marcus R, Virchis A, McNamara C, Bower M, Cwynarski K. Interim fluoro-2-deoxy-D-glucose-PET predicts response and progression-free survival in patients with Hodgkin lymphoma and HIV infection. AIDS (London, England). 2012;26(7):861-5.
4. Hutchings M, Kostakoglu L, Zaucha JM, Malkowski B, Biggi A, Danielewicz I, Loft A, Specht L, Lamonica D, Czuczman MS, Nanni C, Zinzani PL, Diehl L, Stern R, Coleman M. In vivo treatment sensitivity testing with positron emission tomography/computed tomography after one cycle of chemotherapy for Hodgkin lymphoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014;32(25):2705-11.
5. Filippi AR, Botticella A, Bellò M, Botto B, Castiglione A, Gavarotti P, Gottardi D, Parvis G, Bisi G, Levis A, Vitolo U, Ricardi U. Interim positron emission tomography and clinical outcome in patients with early stage Hodgkin lymphoma treated with combined modality therapy. Leukemia & lymphoma. 2013;54(6):1183-7.
6. Lopci E, Burnelli R, Guerra L, Cistaro A, Piccardo A, Zucchetta P, Derenzini E, Todesco A, Garaventa A, Schumacher F, Farruggia P, Buffardi S, Sala A, Casale F, Indolfi P, Biondi S, Pession A, Fanti S. Postchemotherapy PET evaluation correlates with patient outcome in paediatric Hodgkin’s disease. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2011;38(9):1620-7.
7. Straus DJ, Johnson JL, LaCasce AS, Bartlett NL, Kostakoglu L, Hsi ED, Schöder H, Hall NC, Jung SH, Canellos GP, Schwartz LH, Takvorian RW, Juweid ME, Cheson BD, Cancer and Leukemia Group B. Doxorubicin, vinblastine, and gemcitabine (CALGB 50203) for stage I/II nonbulky Hodgkin lymphoma: pretreatment prognostic factors and interim PET. Blood. 2011;117(20):5314-20.
8. Cerci JJ, Pracchia LF, Linardi CC, Pitella FA, Delbeke D, Izaki M, Trindade E, Soares J, Buccheri V, Meneghetti JC. 18F-FDG PET after 2 cycles of ABVD predicts event-free survival in early and advanced Hodgkin lymphoma. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 2010;51(9):1337-43.
9. Barnes JA, LaCasce AS, Zukotynski K, Israel D, Feng Y, Neuberg D, Toomey CE, Hochberg EP, Canellos GP, Abramson JS. End-of-treatment but not interim PET scan predicts outcome in nonbulky limited-stage Hodgkin’s lymphoma. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2011;22(4):910-5.
10. Zinzani PL, Rigacci L, Stefoni V, Broccoli A, Puccini B, Castagnoli A, Vaggelli L, Zanoni L, Argnani L, Baccarani M, Fanti S. Early interim 18F-FDG PET in Hodgkin’s lymphoma: evaluation on 304 patients. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2012;39(1):4-12.
11. Picardi M, Pugliese N, Cirillo M, Zeppa P, Cozzolino I, Ciancia G, Pettinato G, Salvatore C, Quintarelli C, Pane F. Advanced-stage Hodgkin lymphoma: US/chest radiography for detection of relapse in patients in first complete remission–a randomized trial of routine surveillance imaging procedures. Radiology. 2014;272(1):132154.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar PET/CT» en comparación a «realizar tomografía computarizada» son pequeños, considerando que existe la posibilidad de falsos positivos, sin embargo tras un PET/CT positivo se realiza una biopsia para verificar el resultado.
Evidencia de investigación
|
PET/CT comparado con TAC para linfoma de Hodgkin. |
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Pacientes |
Personas de 15 años o más con linfoma de Hodgkin. |
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Intervención |
PET/CT. |
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Comparación |
TAC. |
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Desenlaces |
— Estudios/ pacientes |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Pronóstico |
— 10 estudios / 1299 pacientes [2-11] |
En los pacientes con remisión completa en FDG-PET la tasa de recaída durante el seguimiento fluctuó entre 0 y 26,7% (weighted summary proportion = 7,5 % (IC 95% 3,9 a 13,8 %) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
— |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2% 60,3%).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018
Referencias
2. Markova J, Kahraman D, Kobe C, Skopalova M, Mocikova H, Klaskova K, Dedeckova K, Eich HT, Böll B, Dietlein M, Kozak T. Role of [18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in early and late therapy assessment of patients with advanced Hodgkin lymphoma treated with bleomycin, etoposide, adriamycin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine and prednisone. Leukemia & lymphoma. 2012;53(1):64-70.
3. Okosun J, Warbey V, Shaw K, Montoto S, Fields P, Marcus R, Virchis A, McNamara C, Bower M, Cwynarski K. Interim fluoro-2-deoxy-D-glucose-PET predicts response and progression-free survival in patients with Hodgkin lymphoma and HIV infection. AIDS (London, England). 2012;26(7):861-5.
4. Hutchings M, Kostakoglu L, Zaucha JM, Malkowski B, Biggi A, Danielewicz I, Loft A, Specht L, Lamonica D, Czuczman MS, Nanni C, Zinzani PL, Diehl L, Stern R, Coleman M. In vivo treatment sensitivity testing with positron emission tomography/computed tomography after one cycle of chemotherapy for Hodgkin lymphoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014;32(25):2705-11.
5. Filippi AR, Botticella A, Bellò M, Botto B, Castiglione A, Gavarotti P, Gottardi D, Parvis G, Bisi G, Levis A, Vitolo U, Ricardi U. Interim positron emission tomography and clinical outcome in patients with early stage Hodgkin lymphoma treated with combined modality therapy. Leukemia & lymphoma. 2013;54(6):1183-7.
6. Lopci E, Burnelli R, Guerra L, Cistaro A, Piccardo A, Zucchetta P, Derenzini E, Todesco A, Garaventa A, Schumacher F, Farruggia P, Buffardi S, Sala A, Casale F, Indolfi P, Biondi S, Pession A, Fanti S. Postchemotherapy PET evaluation correlates with patient outcome in paediatric Hodgkin’s disease. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2011;38(9):1620-7.
7. Straus DJ, Johnson JL, LaCasce AS, Bartlett NL, Kostakoglu L, Hsi ED, Schöder H, Hall NC, Jung SH, Canellos GP, Schwartz LH, Takvorian RW, Juweid ME, Cheson BD, Cancer and Leukemia Group B. Doxorubicin, vinblastine, and gemcitabine (CALGB 50203) for stage I/II nonbulky Hodgkin lymphoma: pretreatment prognostic factors and interim PET. Blood. 2011;117(20):5314-20.
8. Cerci JJ, Pracchia LF, Linardi CC, Pitella FA, Delbeke D, Izaki M, Trindade E, Soares J, Buccheri V, Meneghetti JC. 18F-FDG PET after 2 cycles of ABVD predicts event-free survival in early and advanced Hodgkin lymphoma. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 2010;51(9):1337-43.
9. Barnes JA, LaCasce AS, Zukotynski K, Israel D, Feng Y, Neuberg D, Toomey CE, Hochberg EP, Canellos GP, Abramson JS. End-of-treatment but not interim PET scan predicts outcome in nonbulky limited-stage Hodgkin’s lymphoma. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2011;22(4):910-5.
10. Zinzani PL, Rigacci L, Stefoni V, Broccoli A, Puccini B, Castagnoli A, Vaggelli L, Zanoni L, Argnani L, Baccarani M, Fanti S. Early interim 18F-FDG PET in Hodgkin’s lymphoma: evaluation on 304 patients. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2012;39(1):4-12.
11. Picardi M, Pugliese N, Cirillo M, Zeppa P, Cozzolino I, Ciancia G, Pettinato G, Salvatore C, Quintarelli C, Pane F. Advanced-stage Hodgkin lymphoma: US/chest radiography for detection of relapse in patients in first complete remission–a randomized trial of routine surveillance imaging procedures. Radiology. 2014;272(1):132154.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar PET/CT» en comparación a «realizar tomografía computarizada». Se disminuyó dos niveles de certeza de la evidencia respecto a la evidencia de pronóstico, dado que esto no representa directamente los desenlaces de salud de los pacientes tras realizar un PET/CT.
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
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Pronóstico |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2% 60,3%).
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
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No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar PET/CT» y «realizar tomografía computarizada». Todas o casi todas las personas escogerían realizar PET/CT.
Evidencia de investigación
No se encuentran estudios que compararán las preferencias de los pacientes respecto a realizar PET/CT o TAC, se encontró un estudio que evaluaba la ansiedad de pacientes oncológicos respecto al PET/CT:
Un estudio realizado en EEUU, aplicando encuesta del estado de ansiedad Spielberger, a 116 pacientes con diversas indicaciones oncológicas y sometidos a examen de PET/CT tuvo por objetivo evaluar su ansiedad y el uso potencial de un dispositivo de llamada para reducir su ansiedad durante el procedimiento (1).
Se concluyó que la ansiedad del paciente se puede reducir mediante el uso de un dispositivo tangible que mejore la comunicación entre el paciente y el personal de imágenes. La reducción de la ansiedad puede tener un efecto positivo en las imágenes, porque el movimiento involuntario puede reducirse y puede haber una mejora en la comodidad de los pacientes y en su experiencia general con el procedimiento de obtención de imágenes (1).
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar PET/CT» y la comparación es «realizar tomografía computarizada», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «realizar PET/CT».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «realizar PET/CT» son grandes si se compara con los costos de «realizar tomografía computarizada”.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
|
PET-CT |
TAC |
|
$507.581-$595.825 |
$58.347-$95.351 |
Referencias:
-Precio del rango superior obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
-Precio del rango inferior (de Instituto Nacional del cáncer (INC).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
Evidencia de investigación
A pesar que el equipo metodológico presentó evidencia, el panel la desestimó dado que los estudios presentados no responden exactamente la pregunta, siendo la población y la intervención comparadora diferentes a la definida en la pregunta.
|
Autor, año |
Guadagnolo, 2006 (1) |
M Garcia-Molina, 2014 (2) |
|
País, moneda, año. |
USA, Dólar, 2005 |
Colombia, Peso colombiano, 2010 |
|
Población |
Pacientes de 25 años en estadio I-II o III IV |
Pacientes menores de 18 años con Linfoma de Hodking |
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Comparación |
TAC anual por 10 años, TAC anual por 5 años o seguimiento sin TAC |
Realización de PET-CT vs TAC al final del tratamiento |
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Perspectiva |
Perspectiva social modificada |
Sistema de Salud Colombiano |
|
Horizonte temporal |
5 – 10 años |
No reportado 1 año |
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Costo del tratamiento |
Etapa I-II No-CT $14.000 CT-5 años: $19.000 CT-10 años $24.000 |
TAC seguido de CT: $2 058 356 PET CT:3 875 000 |
|
RCEI |
Etapa I-II CT-5 años: $291.500 por año de vida (dominada) CT-10 años $14.447.300 por año de vida (dominada) |
ICER desenlace verdadero positivo: $34.508.590 |
|
Análisis de sensibilidad |
Se utilizó un análisis de sensibilidad tanto con costos bajos y altos, además de diferentes |
El análisis de sensibilidad mostró que la especificidad del examen diagnóstico es el valor más importante |
|
Financiamiento |
No se muestra financiamiento externo |
No se muestra financiamiento externo |
|
Umbral de pago del país |
No mencionado |
1 USdólar =1.897,89 Pesos colombianos (al año 2010). |
|
Conclusiones del estudio |
La intervención no es costo efectiva en ningún escenario |
El diferencial de esperanza de vida entre verdaderos positivos y falsos negativos debe ser de al menos 1,03 años, el uso de 18FDG-PET/CT en la evaluación al final del tratamiento de pacientes pediátricos con LH, es una estrategia costo-efectiva para Colombia. |
Referencias
2. Garcia-Molina M, Chicaíza-Becerra L, Moreno-Calderón A, Prieto-Martínez V, Sarmiento-Urbina I, Linares-Ballesteros A. Costo-efectividad de 18FDG-PET/CT vs CT al final del tratamiento en pacientes pediátricos con Linfoma Hodgkin. Rev salud Pública. 2014;16(2):260–9.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducida | Probablemente reducida | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentada | Aumentada | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «realizar PET/CT», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar PET/CT» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar PET/CT» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.