Problema de salud AUGE N° 64
Prevención de la Progresión de la Enfermedad Renal Crónica
Juicio del Panel y Evidencia
Personas con enfermedad renal crónica (etapa 2-4) con acidosis metabólica o con bicarbonato menor de 22 mmol/L, el Ministerio de Salud sugiere utilizar bicarbonato por sobre no utilizarlo (recomendación condicional basada en certeza baja de los efectos).
Comentarios del Panel de Expertos:
►El panel considera que el objetivo de tratamiento es llevar el bicarbonato a niveles normales (24 mmol/L). En personas con un déficit leve a moderado de bicarbonato, podría utilizarse un esquema de inicio de 1 g cada 12 horas y luego ajustar la dosis según respuesta.
►La formulación en capsulas suele ser mejor tolerada que la presentación en polvo. Es posible solicitar capsulas de bicarbonato mediante una receta magistral.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar bicarbonato» en comparación a «no usar» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
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Bicarbonato para enfermedad renal crónica etapa 2-4 con acidosis metabólica o bicarbonato menor a 22 mmol/l |
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Pacientes |
Personas con enfermedad renal crónica (etapa 2-4) con acidosis metabólica o bicarbonato menor de 22 mmol/L. |
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Intervención |
Bicarbonato. |
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Comparación |
No usar bicarbonato. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
SIN bicarbonato |
CON bicarbonato |
Diferencia (IC 95%) |
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|
Mortalidad |
El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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Progresión a diálisis |
El desenlace progresión a diálisis no fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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|
Función renal (ml/min) |
— 5 ensayos /282 pacientes [4, 5, 6, 8, 10] |
20 ml/min |
22,5 ml/min |
DM: 2,5 ml/min más (0,95 a 4,0 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El uso de bicarbonato podría aumentar la función renal, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Fracturas |
El desenlace fracturas no fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
|||
|
Hospitalizaciones |
No hubo eventos en el grupo intervención y control. |
— |
— |
|||
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El promedio SIN bicarbonato está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El promedio CON bicarbonato (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que en algunos estudios no estaba clara la generación de la secuencia de aleatorización o el ocultamiento de ésta. Además, varios ensayos no fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que es un desenlace sustituto de progresión a diálisis.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencia
2. Susantitaphong P, Sewaralthahab K, Balk EM, Jaber BL, Madias NE. Short- and long-term effects of alkali therapy in chronic kidney disease: a systematic review. American journal of nephrology. 2012;35(6):540-7.
3. Brady JP, Hasbargen JA. Correction of metabolic acidosis and its effect on albumin in chronic hemodialysis patients. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 1998;31(1):35-40.
4. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2009;20(9):2075-84.
5. Disthabanchong S, Treeruttanawanich A. Oral sodium bicarbonate improves thyroid function in predialysis chronic kidney disease. American journal of nephrology. 2010;32(6):549-56.
6. Husted FC, Nolph KD. NaHCO3 and NaCl tolerance in chronic renal failure II. Clinical nephrology. 1977;7(1):21-5.
7. Lefebvre A, de Vernejoul MC, Gueris J, Goldfarb B, Graulet AM, Morieux C. Optimal correction of acidosis changes progression of dialysis osteodystrophy. Kidney international. 1989;36(6):1112-8.
8. Mahajan A, Simoni J, Sheather SJ, Broglio KR, Rajab MH, Wesson DE. Daily oral sodium bicarbonate preserves glomerular filtration rate by slowing its decline in early hypertensive nephropathy. Kidney international. 2010;78(3):303-9.
9. Mathur RP, Dash SC, Gupta N, Prakash S, Saxena S, Bhowmik D. Effects of correction of metabolic acidosis on blood urea and bone metabolism in patients with mild to moderate chronic kidney disease: a prospective randomized single blind controlled trial. Renal failure. 2006;28(1):1-5.
10. Passfall J, Pai J, Spies KP, Haller H, Luft FC. Effect of water and bicarbonate loading in patients with chronic renal failure. Clinical nephrology. 1997;47(2):92-8.
11. Szeto CC, Wong TY, Chow KM, Leung CB, Li PK. Oral sodium bicarbonate for the treatment of metabolic acidosis in peritoneal dialysis patients: a randomized placebo-control trial. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2003;14(8):2119-26.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar eritropoyetina» en comparación a «no usar» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
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Bicarbonato para enfermedad renal crónica etapa 2-4 con acidosis metabólica o bicarbonato menor a 22 mmol/l |
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Pacientes |
Personas con enfermedad renal crónica (etapa 2-4) con acidosis metabólica o bicarbonato menor de 22 mmol/L. |
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Intervención |
Bicarbonato. |
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Comparación |
No usar bicarbonato. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN bicarbonato |
CON bicarbonato |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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Progresión a diálisis |
El desenlace progresión a diálisis no fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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Función renal (ml/min) |
— 5 ensayos /282 pacientes [4, 5, 6, 8, 10] |
20 ml/min |
22,5 ml/min |
DM: 2,5 ml/min más (0,95 a 4,0 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El uso de bicarbonato podría aumentar la función renal, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Fracturas |
El desenlace fracturas no fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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Hospitalizaciones |
No hubo eventos en el grupo intervención y control. |
— |
— |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El promedio SIN bicarbonato está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El promedio CON bicarbonato (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que en algunos estudios no estaba clara la generación de la secuencia de aleatorización o el ocultamiento de ésta. Además, varios ensayos no fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que es un desenlace sustituto de progresión a diálisis.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencia
2. Susantitaphong P, Sewaralthahab K, Balk EM, Jaber BL, Madias NE. Short- and long-term effects of alkali therapy in chronic kidney disease: a systematic review. American journal of nephrology. 2012;35(6):540-7.
3. Brady JP, Hasbargen JA. Correction of metabolic acidosis and its effect on albumin in chronic hemodialysis patients. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 1998;31(1):35-40.
4. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2009;20(9):2075-84.
5. Disthabanchong S, Treeruttanawanich A. Oral sodium bicarbonate improves thyroid function in predialysis chronic kidney disease. American journal of nephrology. 2010;32(6):549-56.
6. Husted FC, Nolph KD. NaHCO3 and NaCl tolerance in chronic renal failure II. Clinical nephrology. 1977;7(1):21-5.
7. Lefebvre A, de Vernejoul MC, Gueris J, Goldfarb B, Graulet AM, Morieux C. Optimal correction of acidosis changes progression of dialysis osteodystrophy. Kidney international. 1989;36(6):1112-8.
8. Mahajan A, Simoni J, Sheather SJ, Broglio KR, Rajab MH, Wesson DE. Daily oral sodium bicarbonate preserves glomerular filtration rate by slowing its decline in early hypertensive nephropathy. Kidney international. 2010;78(3):303-9.
9. Mathur RP, Dash SC, Gupta N, Prakash S, Saxena S, Bhowmik D. Effects of correction of metabolic acidosis on blood urea and bone metabolism in patients with mild to moderate chronic kidney disease: a prospective randomized single blind controlled trial. Renal failure. 2006;28(1):1-5.
10. Passfall J, Pai J, Spies KP, Haller H, Luft FC. Effect of water and bicarbonate loading in patients with chronic renal failure. Clinical nephrology. 1997;47(2):92-8.
11. Szeto CC, Wong TY, Chow KM, Leung CB, Li PK. Oral sodium bicarbonate for the treatment of metabolic acidosis in peritoneal dialysis patients: a randomized placebo-control trial. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2003;14(8):2119-26.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «usar bicarbonato» en comparación a «no usar».
Evidencia de investigación
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desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
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Mortalidad – no reportado |
CRITICAL |
– |
|
Progresión a diálisis – no reportado |
CRITICAL |
– |
|
Función renal (ml/min) |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Fracturas – no reportado |
IMPORTANT |
– |
|
Hospitalizaciones – no reportado |
IMPORTANT |
– |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que en algunos estudios no estaba clara la generación de la secuencia de aleatorización o el ocultamiento de ésta. Además, varios ensayos no fueron ciegos.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que es un desenlace sustituto de progresión a diálisis.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar bicarbonato» y «no usar».
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que la adherencia es mejor en capsula.
El bicarbonato produce síntomas intestinales y existiría problema con la palatabilidad
Evidencia de investigación
No se identificó evidencia sobre valores y preferencias para responder esta pregunta.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar bicarbonato» y la comparación es «no usar», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar bicarbonato».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar bicarbonato» son despreciables si se compara con «no usar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de “usar bicarbonato y no usar bicarbonato”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
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Ítem |
Usar de bicarbonato mayor o igual a 22mmoL/L |
Usar de bicarbonato menor o igual a 22mmol/L |
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*Bicarbonato de sodio 1 gr Caja con 60 capsulas |
1$63 precio unitario por capsula 1 capsula =1g 1 caja con 60 capsulas = $3.780 |
1$63 precio unitario por capsula 1 capsula =1g 1 caja con 60 capsulas = $3.780 |
Fuente:
Recetario Magistral
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar bicarbonato» y la comparación es «no usar», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «usar bicarbonato».
Evidencia de investigación
No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad ya que usar bicarbonato no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*
Referencia
*Ministerio de Salud – Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la ley 20.850. Santiago; 2015 Nov.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «usar bicarbonato», dado que en la actualidad existe amplio acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar bicarbonato» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar bicarbonato» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.